2020年3月12日14時(shí)許，位于濱湖區(qū)胡埭鎮(zhèn)石榴路15號(hào)的無(wú)錫市華立石化工程有限公司B3車間發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急管理局立即向區(qū)政府和市應(yīng)急管理局報(bào)告事故。區(qū)政府分管負(fù)責(zé)人率區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局濱湖分局、區(qū)總工會(huì)等部門等單位有關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，勘察現(xiàn)場(chǎng)、了解情況、指導(dǎo)善后。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（無(wú)錫市人民政府令第122號(hào)）的規(guī)定,以及《無(wú)錫市安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于對(duì)無(wú)錫市華立石化工程有限公司“3·12”起重傷害事故掛牌督辦的通知》（錫安〔2020〕5號(hào)）要求，受無(wú)錫市濱湖區(qū)人民政府委托，成立了由區(qū)應(yīng)急局局長(zhǎng)諸育新為組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局濱湖分局、區(qū)總工會(huì)為成員單位，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，迅速開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)事故原因和暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：事故單位概況及相關(guān)情況（一）事故單位基本情況無(wú)錫市華立石化工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“華立石化公司”），法定代表人：薛仲華；注冊(cè)地址：無(wú)錫市濱湖區(qū)雪浪街道葛埭社區(qū)，生產(chǎn)地址：無(wú)錫市濱湖區(qū)胡埭鎮(zhèn)石榴路15號(hào)；類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：化工設(shè)備、單層高壓容器、第三類低、中壓力容器、金屬結(jié)構(gòu)、電站專用設(shè)備的制造、加工、研發(fā)、設(shè)計(jì)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓；五金加工；鋼結(jié)構(gòu)、管道和設(shè)備的安裝；自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外）。該公司成立日期：2003年04月28日，在無(wú)錫市濱湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局注冊(cè)，注冊(cè)資本：10000萬(wàn)元整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913202111748189579J。公司總經(jīng)理為周斌賢，安全員為朱旭明，現(xiàn)有員工300人。（二）起重機(jī)械情況華立石化公司現(xiàn)有42臺(tái)起重機(jī)，其中額定起重量3噸的起重機(jī)10臺(tái)，5噸的起重機(jī)6臺(tái)，10噸的起重機(jī)9臺(tái)，20噸/5噸的起重機(jī)10臺(tái)，32噸/5噸的起重機(jī)6臺(tái)，10噸的門式起重機(jī)1臺(tái)，都為無(wú)線遙控或地面操作方式。涉事故起重機(jī)設(shè)備代碼為41703221320140084，設(shè)備品種為電動(dòng)單梁起重機(jī)，制造單位為江蘇奕成重工機(jī)械有限公司，設(shè)備檔案號(hào)為215287,設(shè)備類別為橋式起重機(jī)，型號(hào)規(guī)格LD10-26.1A3D，額定起重重量10噸，起升速度7m/min，投入使用日期為2014年09月25日，2018年09月18日檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)論為合格,下次定期檢驗(yàn)日期為2020年09月，為地面無(wú)線遙控操作方式操作。（三）起重機(jī)械安全管理和操作人員教育培訓(xùn)情況事發(fā)時(shí)起重機(jī)操作人員為黃赤波。事發(fā)后，華立石化公司提供了2份由黃赤波簽名的《操作規(guī)程安全教育培訓(xùn)記錄表》復(fù)印件，一份培訓(xùn)日期為2017年4月22日，培訓(xùn)時(shí)間為2小時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容為操作規(guī)程安全培訓(xùn)；一份培訓(xùn)日期為2019年12月7日，培訓(xùn)時(shí)間13:00-14:55，主講內(nèi)容：冷作焊接操作規(guī)范、吊裝操作規(guī)范。事故單位未能提供出相應(yīng)的培訓(xùn)考核資料。華立石化公司特種設(shè)備安全管理員為鮑婷婷，項(xiàng)目代號(hào)A（特種設(shè)備安全管理）。有效期自2019年12月至2023年11月，發(fā)證機(jī)關(guān)為無(wú)錫市梁溪區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，批準(zhǔn)日期為2019年12月31日。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)無(wú)錫市華立石化工程有限公司2020年“3?12”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告2020年3月12日，位于濱湖區(qū)胡埭鎮(zhèn)石榴路15號(hào)的無(wú)錫市華立石化工程有限公司B3車間，車間主任杜建軍安排從業(yè)人員黃赤波與牟漢旺兩人為一組打磨圓形不銹鋼塔板，陳磊和袁海濤為一組使用彎圓機(jī)對(duì)工件（支撐圈）進(jìn)行彎圓整形。13時(shí)50分許，黃赤波與牟漢旺正在打磨第4張圓形不銹鋼塔板，陳磊和袁海濤使用彎圓機(jī)對(duì)工件（支撐圈）進(jìn)行彎圓整形。黃赤波與牟漢旺打磨完塔板的一面后，需要將其翻身打磨另一面。黃赤波走到彎圓機(jī)處將停在此處的起重機(jī)（起重機(jī)設(shè)備代碼為41703221320140084）移位至打磨處，通過(guò)塔板220毫米的開孔將塔板掛在一對(duì)水平吊具（掛鉤）上（無(wú)防脫鉤裝置），然后操作起重機(jī)吊鉤上升，將塔板豎立（圓缺的部分向上），再吊運(yùn)至靠近彎圓機(jī)北約3米處，停下準(zhǔn)備翻身。此時(shí)，彎圓組的陳磊站在黃赤波身邊，袁海濤下蹲著扶持支撐圈彎圓整形，黃赤波喊袁海濤離遠(yuǎn)點(diǎn)，但袁海濤未離開。在袁海濤未離開起重作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域的情況下，黃赤波操作起重機(jī)吊鉤下降進(jìn)行塔板翻身操作。13時(shí)58分，塔板底部著地，起重機(jī)鋼絲繩松弛，因水平吊夾具無(wú)防脫鉤措施，水平吊具（掛鉤）從孔中滑落，塔板隨即倒向袁海濤作業(yè)處，砸中袁海濤頭部，倒地被壓。（二）應(yīng)急救援處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即施救，吊離塔板，將袁海濤抬出，并撥打120急救電話。120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后將傷者袁海濤送往無(wú)錫市第九人民院進(jìn)行救治。經(jīng)搶救無(wú)效，袁海濤于當(dāng)日16時(shí)許死亡。（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況1．事故現(xiàn)場(chǎng)位于華立石化公司B3車間中部（西至東第10跨，每跨6米）彎圓機(jī)操作處，彎圓機(jī)至北墻約4米。彎圓機(jī)東側(cè)3米外平放著4塊塔板，尺寸類似。最上面的一塊塔板是事發(fā)時(shí)掉下來(lái)的塔板，304不銹鋼材質(zhì)，約重700公斤，直徑3597毫米，板厚12毫米，開有2孔，一個(gè)在塔板中心，孔徑326毫米，一個(gè)在塔板圓缺附近，其圓中心距離塔板中心為1100毫米,孔徑220毫米，塔板邊緣的圓缺直徑為5770毫米，弦長(zhǎng)為2390毫米。事發(fā)時(shí)吊具所鉤住的孔洞是圓缺旁的孔洞。2．彎圓機(jī)上有一個(gè)正在加工的支撐圈，彎圓機(jī)旁有一個(gè)已變形的控制箱；彎圓機(jī)前有大灘血跡，設(shè)備上和設(shè)備前各有一個(gè)橙色安全帽，地面上有兩副手套，支撐圈上有一個(gè)白色帶血的口罩。3．事發(fā)時(shí)使用的吊索具為兩根鋼絲繩水平吊夾具（ZY2，額定載荷2t），板扣開口尺寸50毫米，開口深90毫米。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）人員傷亡事故造成1人死亡。死者袁海濤，男，河北邯鄲人，32歲，生前系華立石化公司B3車間工人。（二）事故損失本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約157萬(wàn)元人民幣。四、事故的原因分析和事故性質(zhì)（一）直接原因起重機(jī)械操作人員辨識(shí)危險(xiǎn)的能力不足，使用水平吊夾具垂直吊運(yùn)塔板；安全意識(shí)淡薄，在吊物影響范圍內(nèi)有人作業(yè)時(shí)，仍冒險(xiǎn)操作起重機(jī)吊鉤下降；塔板在著地過(guò)程中脫鉤倒下，使袁海濤被壓受傷致死。這是本起事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1．企業(yè)層面的管理原因（1）起重機(jī)械安全管理嚴(yán)重缺失。華立石化公司在生產(chǎn)過(guò)程中需使用數(shù)量眾多的起重機(jī)械，但對(duì)特種設(shè)備使用管理嚴(yán)重缺失，對(duì)起重機(jī)遙控器管理失控，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員可以隨意操作起重機(jī)械；對(duì)起重機(jī)械作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)流于形式，且未組織考核，致使操作特種設(shè)備的作業(yè)人員辨識(shí)危險(xiǎn)的能力不足，不具備相應(yīng)的安全作業(yè)知識(shí)、作業(yè)技能。（2）未根據(jù)企業(yè)實(shí)際制定安全操作規(guī)程。華立石化公司雖然制定了行車安全操作規(guī)程，但缺少吊索具使用管理和對(duì)起重作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)禁止作業(yè)的相關(guān)規(guī)定。（3）事故隱患排查治理流于形式。華立石化公司未能認(rèn)真執(zhí)行公司制定的《隱患排查與治理管理制度》，安全檢查不到位，制止和糾正違反安全操作規(guī)程的行為不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除起重機(jī)械使用、管理中存在的事故隱患。（4）主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。未根據(jù)企業(yè)實(shí)際組織制定本單位的安全操作規(guī)程，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)起重機(jī)械使用、管理中存在的事故隱患長(zhǎng)期失察失管。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、企業(yè)特種設(shè)備安全管理嚴(yán)重缺失而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議按照相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)責(zé)任認(rèn)定和處理建議如下：（一）建議采取司法措施的人員1．黃赤波，華立石化公司打磨工存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：辨識(shí)危險(xiǎn)的能力不足，使用水平吊夾具垂直吊運(yùn)塔板；安全意識(shí)淡薄，在吊物影響范圍內(nèi)有人作業(yè)時(shí)，仍冒險(xiǎn)操作起重機(jī)吊鉤下降；塔板在落地過(guò)程中脫鉤倒下，使袁海濤被壓受傷致死。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。處理建議：建議移交司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。（二）行政處罰建議1．華立石化公司存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：起重機(jī)械安全管理嚴(yán)重缺失，對(duì)起重機(jī)遙控器管理失控，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員可以隨意操作起重機(jī)械；對(duì)起重機(jī)械作業(yè)人員的安全培訓(xùn)流于形式，且未組織考核，致使操作特種設(shè)備的作業(yè)人員辨識(shí)危險(xiǎn)的能力不足，不具備相應(yīng)的安全作業(yè)知識(shí)、作業(yè)技能?，F(xiàn)場(chǎng)管理、安全檢查不力，未采取管理措施，及時(shí)消除起重機(jī)械使用、管理中存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。處理建議：由無(wú)錫市濱湖區(qū)應(yīng)急管理局依法給予相應(yīng)的行政處罰。2．周斌賢，華立石化公司總經(jīng)理存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：未根據(jù)企業(yè)實(shí)際組織制定本單位的安全操作規(guī)程；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)起重機(jī)械使用、管理中存在的事故隱患長(zhǎng)期失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。處理建議：由無(wú)錫市濱湖區(qū)應(yīng)急管理局依法給予相應(yīng)的行政處罰。（三）其他建議1．鮑婷婷，華立石化公司特種設(shè)備安全管理員存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：未根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)，有效組織開展起重機(jī)械作業(yè)人員安全教育和安全技術(shù)培訓(xùn)工作；未及時(shí)檢查和糾正起重機(jī)械使用中的違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。處理建議：相關(guān)部門吊銷其特種設(shè)備安全管理員資格證，由華立石化公司按照公司的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)送至濱湖區(qū)應(yīng)急管理局。2．朱旭明，華立石化公司安全員存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：未根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)，制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。處理建議：華立石化公司按照公司的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)送至濱湖區(qū)應(yīng)急管理局。六、事故預(yù)防和整改措施（一）華立石化公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，完善特種設(shè)備安全管理制度和操作規(guī)程，根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，制定吊索具管理規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。要加強(qiáng)對(duì)起重機(jī)械作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保操作人員具備相應(yīng)的安全知識(shí)和能力。要切實(shí)加強(qiáng)起重機(jī)械作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督檢查，狠反“三違”，防止類似事故發(fā)生。（二）無(wú)錫市濱湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備使用單位的事中、事后監(jiān)管，特別要加強(qiáng)“放管服”改革后，已不列入特種設(shè)備作業(yè)人員名錄，而操作特種設(shè)備人員的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)完善并執(zhí)行特種設(shè)備安全管理制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)操作特種設(shè)備人員的安全教育和培訓(xùn)，嚴(yán)