河南清水源科技股份有限公司“9·13”硫化氫中毒事故一、事故經(jīng)過2008年9月13日8時(shí)左右，河南清水源科技股份有限公司水處理劑車間二工段7號(hào)反應(yīng)釜在檢修過程中由于1人中毒，3人盲目施救，造成3人死亡，1人受傷。經(jīng)初步調(diào)查了解，在檢修前張某、王某用水對(duì)7號(hào)反應(yīng)釜進(jìn)行幾次沖洗置換后，張某在未對(duì)釜中置換情況進(jìn)行檢測(cè)，且未佩戴防護(hù)用品的情況下擅自進(jìn)入作業(yè),中毒暈倒。帶班班長李某和王某發(fā)現(xiàn)后，在仍未采取任何防護(hù)條件的情況下，先后進(jìn)釜施救，生產(chǎn)科長魏某聞?dòng)嵹s來，僅佩戴過濾式防毒口罩（非隔離式防護(hù)用品）進(jìn)釜救人，相繼中毒。隨后施救人員正確佩戴隔離式防護(hù)用品迅速將4人從釜中就出并緊急送往醫(yī)院搶救，因傷勢(shì)過重，張某、李某、王某3人搶救無效死亡，生產(chǎn)科長魏某受傷。二、事故發(fā)生的原因1.張某違反操作規(guī)程，在未對(duì)釜中置換情況進(jìn)行檢測(cè)的情況下進(jìn)入釜中檢修，是造成事故發(fā)生的直接原因；2.張某安全意識(shí)淡薄，自我防范意識(shí)差，自認(rèn)為7#釜經(jīng)過幾次沖洗置換不應(yīng)該有什么問題，于是在未采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入釜中檢修，是事故發(fā)生的間接原因；3.公司安全檢修制度、規(guī)程不能很好去執(zhí)行，尤其是身為檢修班長的李某忽視檢修制度、規(guī)程，且監(jiān)護(hù)不力也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。三、造成事故擴(kuò)大的原因1.發(fā)生事故后現(xiàn)場(chǎng)人員沒有按規(guī)定及時(shí)報(bào)告，在未弄清情況又未采取任何防護(hù)措施下，組織不力，盲目施救。2.企業(yè)雖制定了應(yīng)急預(yù)案，但針對(duì)性不強(qiáng)，不能指導(dǎo)救援工作，又未組織演練，安全教育培訓(xùn)不力，職工缺乏安全意識(shí)和基本的應(yīng)急常識(shí)及自救互救能力。3.對(duì)長期封閉空間可能造成的缺氧、有毒氣體認(rèn)識(shí)不足，作業(yè)人員缺乏基本常識(shí)，作業(yè)不規(guī)范，作業(yè)前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)有毒有害性氣體進(jìn)行檢測(cè)。4.企業(yè)未為作業(yè)人員配備自救、防毒裝備和氣體檢測(cè)儀。5.企業(yè)通風(fēng)管理混亂。6.專業(yè)救援力量不足，缺少必要的應(yīng)急救援裝備，不能滿足救援需要。三、事故教訓(xùn)和防范措施事故的發(fā)生，暴露出該企業(yè)存在安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，安全管理制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重存在，操作人員缺乏專業(yè)知識(shí)和安全操作技能等問題。為深刻吸取教訓(xùn)，有效遏制同類事故再次發(fā)生，筆者以為必須從以下幾個(gè)方面做好防范工作：1.深刻汲取事故教訓(xùn)，積極開展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，消除安全隱患要充分認(rèn)識(shí)有毒有害氣體的基本特性，如一氧化碳、氮?dú)狻⒘蚧瘹涞?，就硫化氫氣體而言，是無色氣體，有特殊的臭蛋味，易溶于水，比重比空氣大，易積聚在通風(fēng)不良的城市污水管道、窨井、化糞池、污水池、紙漿池以及其他各類發(fā)酵池和蔬菜腌制池等低洼處，達(dá)到一定濃度可致人發(fā)生電擊樣死亡。企業(yè)單位應(yīng)深刻吸取事故的沉痛教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合當(dāng)前開展的“百日安全”督查專項(xiàng)行動(dòng)回頭看活動(dòng)，對(duì)易產(chǎn)生有毒有害氣體的場(chǎng)所，如坑、池、罐、釜、溝、井下、管道等進(jìn)行全面排查。并對(duì)易產(chǎn)生有毒有害氣體的場(chǎng)所要掛設(shè)警示牌、設(shè)置報(bào)警裝置等切實(shí)有效的措施，預(yù)防類似事故的發(fā)生。2.進(jìn)一步加強(qiáng)進(jìn)入有限空間或密閉空間作業(yè)的安全管理要建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配備相應(yīng)的安全防護(hù)器材。凡有進(jìn)入坑、池、罐、釜、溝、井下、管道等存在或可能存在硫化氫等有毒有害氣體的密閉空間、通風(fēng)不暢的場(chǎng)所作業(yè)的，都要按照罐內(nèi)作業(yè)（塔、釜、槽、罐、容器以及地下管溝、窨井或其他密閉場(chǎng)所進(jìn)行的作業(yè)，統(tǒng)稱罐內(nèi)作業(yè)）有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格制定作業(yè)許可程序、作業(yè)安全規(guī)程、安全措施和應(yīng)急預(yù)案，明確作業(yè)負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員和外部監(jiān)護(hù)人員的職責(zé)，不得將進(jìn)入井下、溝池、管道、罐體等有可能產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體的場(chǎng)所的清淤作業(yè)項(xiàng)目發(fā)包給不具備有關(guān)條件的單位和個(gè)人。3.嚴(yán)格操作規(guī)程，認(rèn)真開展反“三違”活動(dòng)類似事故的發(fā)生，多是由于“三違”原因造成的，特別是這起中毒事故，更能充分說明這一點(diǎn)。因此，罐內(nèi)作業(yè)要按照國家法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加大對(duì)“三違”行為的查出力度，尤其在動(dòng)火、動(dòng)土、入罐、抽堵盲板、臨時(shí)用電等維修作業(yè)過程中，必須嚴(yán)格按照國家的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行，嚴(yán)格審批制度，切實(shí)做好安全監(jiān)護(hù)工作，嚴(yán)禁違章作業(yè)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象要及時(shí)制止、依法處理，絕不放任、姑息。4.加強(qiáng)從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)要切實(shí)加強(qiáng)職工的安全教育和培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性，堅(jiān)決防止走過場(chǎng)、搞形式，不斷加強(qiáng)對(duì)操作人員操作技能和應(yīng)急處置能力的訓(xùn)練。在進(jìn)行特殊作業(yè)前，要進(jìn)行專門的安全教育，務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)場(chǎng)所可能存在的危害因素，掌握安全防護(hù)的對(duì)策措施。認(rèn)真做好新上崗、輪崗職工的三級(jí)安全教育和特種作業(yè)人員的安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格考核，持證上崗。杜絕未經(jīng)培訓(xùn)考核、無證和有證未復(fù)審的特種作業(yè)人員上崗。同時(shí)，要充分利用報(bào)紙、電視、廣播等媒體，以通俗易懂的方式，宣傳識(shí)別硫化氫等常見有毒有害氣體的方法和防范中毒事故及緊急救援等安全知識(shí)，提高廣大員工防范硫化氫等有毒有害氣體中毒事故的意識(shí)和處置能力。5.進(jìn)一步完善生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)急預(yù)案的修訂與演練企業(yè)生產(chǎn)單位應(yīng)嚴(yán)格按照國家安全監(jiān)管總局《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》的要求，根據(jù)本單位自身作業(yè)特點(diǎn)、生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)源以及可能造成的危害，制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案。要根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的變動(dòng)情況，應(yīng)急預(yù)案演練情況，以及企業(yè)作業(yè)條件、設(shè)備狀況、人員、技術(shù)、外部環(huán)境等不斷變化的實(shí)際情況，及時(shí)制定、評(píng)估和補(bǔ)充修訂完善預(yù)案，確保應(yīng)急預(yù)案的覆蓋率和預(yù)案的科學(xué)性、有效性、針對(duì)性、可操作性。生產(chǎn)經(jīng)營單位結(jié)合自身生產(chǎn)特點(diǎn)，組織開展包括救援人員在內(nèi)的有針對(duì)性的全員安全教育和培訓(xùn)。尤其要對(duì)應(yīng)急預(yù)案、施救方法進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，使作業(yè)人員、救援人員明確介質(zhì)危害，掌握操作規(guī)程，提高自救互救技能。6.配備必要的應(yīng)急裝備，進(jìn)一步提高企業(yè)應(yīng)急保障能力生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是從事危險(xiǎn)施工作業(yè)的單位，要按照有關(guān)規(guī)定根