亞健康狀態(tài)調(diào)查問卷“亞健康狀態(tài)調(diào)查問卷”是中國中醫(yī)科學(xué)院在2001年到2005年間所承擔(dān)的北京市科委立項(xiàng)的“亞健康人群中醫(yī)基本證候流行病學(xué)調(diào)查研究”課題組所研制并應(yīng)用的一個(gè)亞健康狀態(tài)的測(cè)量問卷。對(duì)亞健康的定義是“持續(xù)三個(gè)月以上反復(fù)出現(xiàn)的不適狀態(tài)或適應(yīng)能力顯著減退,但無明確疾病診斷,或有明確診斷但所患疾病與目前狀態(tài)沒有因果關(guān)系”。所以亞健康的測(cè)量是在排除疾病診斷后,主要測(cè)量“不適狀態(tài)和能力減退”的情況問卷中的訪談部分以及與健康情況判斷有關(guān)的內(nèi)容,需由具備一定資質(zhì)的中醫(yī)師來配合完成。如果在應(yīng)用時(shí)不需要中醫(yī)證候研究,則可以去掉此部分內(nèi)容,不會(huì)影響對(duì)亞健康狀態(tài)的測(cè)量。問卷采用5點(diǎn)評(píng)分問卷中帶兩個(gè)題號(hào)的題項(xiàng)引至于WHO生存質(zhì)量簡表?xiàng)l目，共29項(xiàng)問卷結(jié)構(gòu)分為6個(gè)部分:①軀體狀況(體現(xiàn)亞健康狀態(tài)常出現(xiàn)的主要癥狀、女性情況、中醫(yī)四診信息);②生活狀況(體現(xiàn)睡眠、飲食、二便等日常生活中的基本情況);③情志狀況(體現(xiàn)情緒異常的各個(gè)不同側(cè)面,基本屬于七情范疇);④精力狀況(體現(xiàn)亞健康狀態(tài)精力、社會(huì)活力下降的情況);⑤稟賦狀況與生活嗜好(體現(xiàn)與人的體質(zhì)和嗜好有關(guān)的情況);⑥社會(huì)環(huán)境狀況(體現(xiàn)人的生活環(huán)境包括居住、經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生保健、交通等各方面情況)。指導(dǎo)語：你好！這是一個(gè)關(guān)于亞健康狀態(tài)的調(diào)查問卷，問卷第一部分將由你自己填寫。請(qǐng)你在選擇答案前的“□”內(nèi)打“√”或填寫具體內(nèi)容,注意不要遺漏。如果某個(gè)問題您不能肯定回答就請(qǐng)選擇最接近您真實(shí)感覺的那個(gè)答案。如有不理解或有疑問的地方請(qǐng)毫不猶豫地向調(diào)查員咨詢。填寫第二部分時(shí)，請(qǐng)根據(jù)每部分具體要求作答，并通過中醫(yī)四診（專業(yè)醫(yī)生）與您共同完成。估計(jì)調(diào)查需占用您大約30min的時(shí)間。我們將對(duì)您的個(gè)人資料嚴(yán)格保密,采用編碼形式錄入數(shù)據(jù)庫,不會(huì)暴露你的姓名,更不會(huì)對(duì)你的個(gè)人情況進(jìn)行擴(kuò)散。一般信息（略）。問卷部分題號(hào)題目選項(xiàng)軀體狀況在過去的三個(gè)月中，你的下列情況如何：B01您感覺到疲乏嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B02您的疲乏在休息后能緩解嗎?□完全緩解□明顯緩解□中等緩解□有所緩解□完全不能緩解B03,F9.1您行動(dòng)的能力如何?□很好□好□不好也不差□差□很差B04您感到頭腦昏沉嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B05您感到頭部沉重像用毛巾裹著一樣嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B06您走路時(shí)感到雙腿沉重嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B07您感到眼睛干澀嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B08您感到眼睛酸脹嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B09您因?yàn)檠劬Φ牟贿m妨礙您的工作嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B10您感到口苦嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B11您感到咽干嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B12您咽喉有異物感嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B13您有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B14您感到想記住事情很困難嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B20您是否容易出汗?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B21您有睡著了出汗的現(xiàn)象嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B22您感到手腳心發(fā)熱嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B23您感到心慌嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B24您感到氣短嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B25您感到胸悶嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B26您感到腹脹嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B27您身體有疼痛嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是B28您是什么部位疼痛?(可多選)□前額□頭頂□頭兩側(cè)□頸肩部□脅肋□胃脘部□腹部□腰部□關(guān)節(jié)□周身□四肢□胸部□其他部位B29您的疼痛屬于哪種情形?(可多選)□脹痛□針刺樣痛□隱隱作痛□火燙樣痛□酸痛□牽拉樣疼痛□麻木疼痛□疼痛部位不變□疼痛部位不固定□疼痛部位發(fā)涼□按壓后減輕□按壓后加重□遇冷加重□遇冷減輕B30,F1.4您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎?□根本不妨礙□很少妨礙□有妨礙□比較妨礙□極妨礙情志狀況在過去三個(gè)月中，你的下列情況如何：D52您感覺心情平靜嗎？□完全不平靜□很少平靜□平靜□多數(shù)平靜□幾乎總是平靜D53,F4.1您覺得生活有樂趣嗎?□根本沒有□很少有□有□多數(shù)有□總是有D54,F24.2您覺得自己的生活有意義嗎?□完全沒有意義□很少有意義□有意義□比較有意義□極有意義D55您是否感覺心中空蕩蕩的?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是D56您是否對(duì)家人、親友和周圍事物感興趣?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是D57,F8.1您有消極感受嗎?□沒有消極感□偶爾有消極感□時(shí)有時(shí)無□經(jīng)常有消極感受□總是有消極感受D58您是否有心情注意個(gè)人的日常生活?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是D59您情緒非常不好,什么事都不能使您高興嗎？□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是D60您是否對(duì)同事或家人發(fā)脾氣?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是D61您是否總覺得似乎有不幸事情降臨？□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是D62您是否經(jīng)常感到手腳打顫或一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是D63，F(xiàn)5.3您能集中注意力嗎?□根本不能□很少能□能(一般)□比較能□極能D64您有因關(guān)注某件事而不思茶飯或夜不能眠的現(xiàn)象嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是D65生活中遇到各種各樣的事件或問題,這些事件和問題對(duì)健康可能有影響,您在過去的一年中,是否遇到過下列問題?(可多選)□無□晉升不順利□失業(yè)□嚴(yán)重差錯(cuò)事故□嚴(yán)重疾病/外傷□家人重病□家人刑事或行政紀(jì)律處分□失戀□婚姻障礙□子女問題□大額借貸□家人亡故□其他：生活狀況在過去的四周中,您的下列情況如何:B15，102您的食欲怎么樣?□很好□好□不好也不差□差□很差B16您飯量與以前相比有變化嗎?□明顯增加□有所增加□沒有變化□有所減少□明顯減少B17您的飲水量有變化嗎?□明顯增加□有所增加□沒有變化□有所減少□明顯減少B18您吃飯有規(guī)律嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是有B19，F(xiàn)15.3您對(duì)自己的性生活滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意C31，F(xiàn)3.3您對(duì)自己的睡眠情況滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意C32您有躺在床上很想睡覺,但半個(gè)小時(shí)以上還不能入睡的經(jīng)歷嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C33您有在晚上經(jīng)常醒來好幾次的情況嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C34您有早上醒得很早的情形嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C35您有因?yàn)樗X質(zhì)量不好而感覺疲勞、注意力不集中、記憶力欠佳的情形嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C36您有白天打盹或在不恰當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)或時(shí)間睡著了的情形嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C37您有睡覺夢(mèng)很多或經(jīng)常從惡夢(mèng)中驚醒的情形嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C42您有吃飯以后很容易瞌睡,總要睡一覺的情況嗎□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是在過去三個(gè)月中，你的下列情況如何：C43您大便干燥嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C44您大便不干但排便困難嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C45您大便中有不消化的食物嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C46您大便稀溏嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C47您大便先干后稀嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C48您大便酸腐味是否較重?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C49您夜尿約多少次?_______________次C50您小便時(shí)有尿不盡的感覺嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C51您小便急迫嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是精力狀況在過去三個(gè)月中，你的下列情況如何：C38您平時(shí)進(jìn)行體育鍛煉嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是C39,F21.1您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎?□根本沒機(jī)會(huì)□很少有機(jī)會(huì)□有機(jī)會(huì)□多數(shù)有機(jī)會(huì)□完全有機(jī)會(huì)C40，F(xiàn)12.4您對(duì)自己的工作能力滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意C41您總是加班嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是E66，F(xiàn)2.1您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎？□完全有精力□多數(shù)有精力□有精力□很少有精力□根本沒精力E67最近您的工作效率是否有所下降?□根本沒下降□輕度下降□有下降□顯著下降□下降為零E68，F(xiàn)11.3您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎？□根本不需要□很少需要□需要□比較需要□極需要E69您工作之外還有精力干點(diǎn)其他的事情嗎?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是E70，F(xiàn)10.3您對(duì)自己做日常生活事情的能力滿意嗎？□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意稟賦狀況F71當(dāng)您周圍的同事、家人感冒時(shí)您是否也感冒?□完全沒有□很少有□有□多數(shù)有□幾乎總是F72您一向怕冷嗎?□很怕冷□比較怕冷□一般□不怕冷□根本不怕冷F73您一向怕熱嗎?□很怕熱□比較怕熱□一般□不怕熱□根本不怕熱F74您平素喝水是喜歡涼的還是熱的?□很喜歡涼的□較喜歡涼的□喜歡不涼不熱□較喜歡熱的□很喜歡熱的F75您在飲食上有哪些特別的偏好?(可多選)□沒有□喜食甜食□喜食酸味□喜食咸味□喜食肥膩□喜食辛辣F76您喝酒嗎?□不喝□偶爾喝□一半的日子喝（有時(shí)喝有時(shí)不喝）□大半的日子喝（比較常喝）□每天都喝F77您常喝的是哪種酒?□啤酒□果酒□低度白酒□高度白酒F78您每次喝酒的量大約多少?白酒___兩果酒___兩啤酒___瓶F79您吸煙嗎?□不吸□5支以內(nèi)/天□6~10支/天□11~20支/天□1包以上/天F80您有多少年的吸煙史?_______年F81你的體重是________公斤F82你的身高是________cmF83您的體型是□很胖□偏胖□一般□偏瘦□很瘦F84，F(xiàn)7.1認(rèn)為自己的外形過得去嗎?□根本過不去□很少過得去□過得去□多數(shù)過得去□完全過得去F85大多數(shù)親屬的體型是□很胖□偏胖□一般□偏瘦□很瘦F86選擇符合你的性格特征（可多選）□傲慢□自信□沖動(dòng)□有魄力□勇敢□開朗□敏捷□樂觀□隨和□喜活動(dòng)□謙虛□自卑□自制□優(yōu)柔寡斷□膽小□內(nèi)向□穩(wěn)健□悲觀□做事有計(jì)劃□喜安靜社會(huì)環(huán)境狀況G87家住房的使用面積有多少平方米?_________平方米G88，F(xiàn)17.3對(duì)自己居住地的條件滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意G89全家1個(gè)月的總收入大約屬于下列那一種?□2000元以下□2000~4000元□4000~6000元□6000~8000元□8000元以上G90,F18.1您的錢夠用嗎?□根本不夠用□很少夠用□夠用□多數(shù)夠用□完全夠用G91您家每月用于吃伙食的費(fèi)用大約占收入的比例是?□低于1/3□1/3□一半□3/4□幾乎全部G92，F(xiàn)20.1在日常生活中您需要的信息都齊備嗎?□根本不齊備□很少齊備□齊備□多數(shù)齊備□完全齊備G93，F(xiàn)13.3您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意G94，F(xiàn)14.4.您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意G95，F(xiàn)19.3您對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意G96，F(xiàn)23.3您對(duì)自己的交通情況滿意嗎？□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意G97，101家庭摩擦影響您的生活嗎?□根本不影響□很少影響□影響□有較大影響□有極大影響G98您對(duì)自己日常生活各個(gè)方面滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意G99，F(xiàn)16.1日常生活中您感覺安全嗎?□根本不安全□很少安全□安全□比較安全□極安全G100F22.1您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎?□根本不好□很少好□好(一般□比較好□極好G101您單位或居住周圍的噪音嚴(yán)重嗎?□非常嚴(yán)重□很嚴(yán)重□中度□輕度□無G102您單位或居住周圍的空氣污染程度如何?□非常嚴(yán)重□很嚴(yán)重□中度□輕度□無G103，G4您對(duì)自己的健康狀況滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意□滿意□很滿意G104，F(xiàn)6.3您對(duì)自己滿意嗎?□很不滿意□不滿意□既非滿意也非不滿意(一般)□滿意□很滿意G105，G1您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量?□很差□差□不好也不差□好□很好G106，103如果讓您綜合生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境等各方面給自己的生活質(zhì)量打一個(gè)總分(滿分為100分),您打多少分?___________分女生狀況(下列5個(gè)問題僅限于訪問女性被調(diào)查者)H107您是否已絕經(jīng)?(若答是,請(qǐng)?zhí)?11題)□否□是H108您來月經(jīng)前乳房脹痛嗎?