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人為因素培訓(xùn)人為因素培訓(xùn)人為因素培訓(xùn)人為因素培訓(xùn)1988年,F(xiàn)AA成立維修人為因素研究會(huì),發(fā)行維修人為因素指南。歐洲JAA也于1998年成立了維修人為因素工作組,并在條例JAR66中規(guī)定“人為因素”為執(zhí)照必考項(xiàng)目。我國(guó)民航于1995年就開(kāi)始了對(duì)各國(guó)維修人為因素指南的研究,2000年3月首次發(fā)行《維修差錯(cuò)管理體系》的適航信息。并在規(guī)章CCAR66部的咨詢(xún)通告中明確規(guī)定了“人為因素”是各類(lèi)執(zhí)照的必考項(xiàng)目。由此可見(jiàn),民航總局對(duì)維修人為因素的重視。2021/6/162通過(guò)閱讀報(bào)刊,我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí),擴(kuò)大自己的知識(shí)面。人為因素培訓(xùn)1988年,F(xiàn)AA成立維修人為因素研究會(huì),發(fā)行維修人為因素指南。歐洲JAA也于1998年成立了維修人為因素工作組,并在條例JAR66中規(guī)定“人為因素”為執(zhí)照必考項(xiàng)目。我國(guó)民航于1995年就開(kāi)始了對(duì)各國(guó)維修人為因素指南的研究,2000年3月首次發(fā)行《維修差錯(cuò)管理體系》的適航信息。并在規(guī)章CCAR66部的咨詢(xún)通告中明確規(guī)定了“人為因素”是各類(lèi)執(zhí)照的必考項(xiàng)目。由此可見(jiàn),民航總局對(duì)維修人為因素的重視。2024/3/32人為因素培訓(xùn)二、飛行事故與事故征候?yàn)樵u(píng)定航空安全水平和處理相關(guān)事宜,各國(guó)按照民用航空器在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生人員傷亡的數(shù)量和航空器損壞的程度及其造成的影響,分別規(guī)定了飛行事故的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的民用航空器飛行事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(GB14648-93)規(guī)定事故分三等:特別重大飛行事故、重大飛行事故、一般飛行事故。2024/3/33事故征候航空器運(yùn)行的飛行實(shí)施過(guò)程中,發(fā)生嚴(yán)重的不安全情況或發(fā)生航空器損壞、人員受傷,但其程度未構(gòu)成飛行事故的,為飛行事故征候。事故征候主要包括以下幾類(lèi):(1)偏出、沖出跑道,跑道外接地;(2)迷航、偏航,飛錯(cuò)航線(xiàn);(3)發(fā)動(dòng)機(jī)停車(chē);(4)危險(xiǎn)接近;人為因素培訓(xùn)2024/3/34(5)空中或地面撞擊上障礙物;(6)雷擊;
(7)鳥(niǎo)擊;(8)起落架輪子之外的部位接地;(9)襟翼失效;(10)重著陸;(11)系統(tǒng)失效(12)外來(lái)物擊傷飛機(jī)或發(fā)動(dòng)機(jī);(13)其它人為因素培訓(xùn)2024/3/35人為因素培訓(xùn)三、人為因素概述人為因素是以人的因素為基本點(diǎn),通過(guò)對(duì)事故、設(shè)備和環(huán)境進(jìn)行分析,深入研究其與人的生理、心理及行為之間的相互關(guān)系,從而找出預(yù)防事故、避免人為差錯(cuò)的辦法。人為因素研究?jī)?nèi)容包括:生活和工作環(huán)境中的人與機(jī)器的關(guān)系、人與程序的關(guān)系、人與環(huán)境的關(guān)系及人與人之間的關(guān)系。人為因素研究的目標(biāo)可以確定為系統(tǒng)的有效性(包括安全和效率)以及人員的良好表現(xiàn)。2024/3/36人為因素培訓(xùn)航空器維修與檢查中的人為差錯(cuò)己成為航空營(yíng)運(yùn)人事故的重要原因之一。任何活動(dòng)只要有人參與,就不可避免地存在出現(xiàn)人為差錯(cuò)的可能性。這些差錯(cuò)中一些是由于設(shè)備程序設(shè)計(jì)不良引起的,而另一些則是人員技術(shù)訓(xùn)練或?qū)嶋H操作訓(xùn)練不夠引起的。但不管人為差錯(cuò)源自何處,人為表現(xiàn)能力和局限以及人的行為問(wèn)題都是人為因素技術(shù)的核心。由于非優(yōu)化的人為表現(xiàn)使航空界在人員與經(jīng)濟(jì)方面付出了重大代價(jià),因此航空界更需要研究人為因素。2024/3/37人為因素培訓(xùn)在飛機(jī)維修、檢驗(yàn)任務(wù)非常復(fù)雜和變化大的環(huán)境中,人為差錯(cuò)出現(xiàn)的概率很高。它直接影響著維修質(zhì)量和航空器的飛行與地面安全,影響維修工作效率和經(jīng)濟(jì)性。波音公司提供的資料表明,在1982-1991的十年間,維修與質(zhì)量控制中的問(wèn)題列重大飛行事故的第二位主要原因。美國(guó)GE公司收集數(shù)據(jù)表明,在與發(fā)動(dòng)機(jī)有關(guān)的航班延誤和取消事件中,50%是由于不正確維修引起的。許多跡象和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)都表明維修差錯(cuò)嚴(yán)重影響維修工作的效能。目前,人們己經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到飛機(jī)維修與檢驗(yàn)中人為因素問(wèn)題的重要性。2024/3/38小結(jié)1、適航管理的宗旨就是:保障民用航空安全,維護(hù)公眾利益,促進(jìn)民用航空事業(yè)的發(fā)展。2、我國(guó)民航首次發(fā)行《維修差錯(cuò)管理體系》的適航信息的時(shí)間是:2000年3月3、我國(guó)的民用航空器飛行事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(GB14648-93)規(guī)定事故分哪三等:特別重大飛行事故、重大飛行事故、一般飛行事故。4、事故征候的定義及分類(lèi)。5、人為因素研究?jī)?nèi)容包括:人與機(jī)器的關(guān)系、人與程序的關(guān)系、人與環(huán)境的關(guān)系及人與人之間的關(guān)系。2024/3/39人為因素培訓(xùn)第2節(jié)人為差錯(cuò)一、人為差錯(cuò)的定義在現(xiàn)代的系統(tǒng)安全中采用術(shù)語(yǔ)“人為差錯(cuò)”表述人的不安全行為。人為差錯(cuò)這一名詞的含義比較含蓄而模糊。人們對(duì)它做了種種定義。對(duì)它的含義加以解釋。其中比較著名的論述有下面兩種。2024/3/310人為因素培訓(xùn)1.皮特(Peter)的論述皮特定義人為差錯(cuò)為:“人的行為明顯偏離了預(yù)定的、要求的,或希望的標(biāo)準(zhǔn),它導(dǎo)致不希望的時(shí)間拖延、困難、問(wèn)題、麻煩、誤動(dòng)作、意外事件或事故。”2024/3/311人為因素培訓(xùn)2.里格比(Rigby)的論述里格比認(rèn)為,所謂人為差錯(cuò)是指人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。換言之,人為差錯(cuò)是指在生產(chǎn)操作過(guò)程中,實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差,其結(jié)果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來(lái)不良影響。2024/3/312里格比(Rigby)的論述包含五種情況:(1)未執(zhí)行分配給他的職能;(2)錯(cuò)誤地執(zhí)行了分配給他的職能;(3)執(zhí)行了未賦予的份外職能;(4)按錯(cuò)誤的程序或錯(cuò)誤的時(shí)間執(zhí)行了職能;(5)執(zhí)行職能不全面。人為因素培訓(xùn)2024/3/313人為因素培訓(xùn)二、人為差錯(cuò)致因分析非雷爾(RussellFerell)認(rèn)為,作為事故原因的人為差錯(cuò),它的發(fā)生是由于下述三個(gè)原因:(1)超過(guò)人的承受能力的過(guò)負(fù)荷;(2)與外界刺激要求不一致的反應(yīng);(3)由于不知道正確的方法或故意采取了不恰當(dāng)?shù)男袆?dòng).2024/3/314過(guò)負(fù)荷:是指某種心理狀態(tài)下的感受能力與負(fù)荷不適應(yīng)。負(fù)荷包括操作任務(wù)方面的負(fù)荷、環(huán)境負(fù)荷、心理負(fù)荷(擔(dān)心、憂(yōu)慮等)及立場(chǎng)方面的負(fù)荷(態(tài)度是否暖昧、人際關(guān)系如何等)。人的承受能力取決于身體狀況、精神狀態(tài)、熟練程度、疲勞及服藥等。人為因素培訓(xùn)2024/3/315不一致反應(yīng):對(duì)外界刺激的反映與自己要求的反映不一致,或操作與要求不一致(尺寸或力等)。采取不恰當(dāng)?shù)男袨榭赡苁怯捎诓恢朗裁词钦_的行為(教育訓(xùn)練上的問(wèn)題),或由于決策差錯(cuò)造成的。決策差錯(cuò)是由于低估了事故發(fā)生的可能性,或低估了事故可能帶來(lái)的后果,它取決于個(gè)人的性格和態(tài)度。人為因素培訓(xùn)2024/3/316人為因素培訓(xùn)2.2.航空維修人為差錯(cuò)模式多年來(lái),航空界從不同角度加以探討,下面簡(jiǎn)單介紹幾種在航空界廣為使用的模式:一,霍金斯SHEL模式人與硬件的界面(L-H界面)人與軟件的界面(L-S界面)人與環(huán)境的界面(L-E界面)人與人的界面(L-L界面)2024/3/317人為因素培訓(xùn)SHEL模式是用一個(gè)修改的圖形來(lái)表達(dá)這個(gè)模式,這一圖形并未包括人的因素以外的界面,它僅用來(lái)作為理解人為因素的一個(gè)輔助手段。差錯(cuò)容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其人之間的接點(diǎn)上。在此模式中,方塊界面的匹配與不匹配,如同方塊圖形本身的特征一樣重要。有一處不匹配就意味著一個(gè)人為差錯(cuò)源。人是這個(gè)模式的中心,一被認(rèn)為是系統(tǒng)中最重要的,同時(shí)其適應(yīng)能力也是最重要的組成部分。人的表現(xiàn)有很大差異,且承受著許多限制。2024/3/318人為因素培訓(xùn)(1)人與硬件的界面(L-H界面):它是系統(tǒng)中人與結(jié)構(gòu)體之間的界面.這個(gè)界面考慮得最多。例如:座位設(shè)計(jì)要符合人體特點(diǎn),顯示器要符合使用者的視覺(jué)和信息處理習(xí)慣等。(2)人與軟件的界面(L-S界面):它是航空系統(tǒng)中人與非結(jié)構(gòu)體(如程序,手冊(cè),檢查單.象征符號(hào)和計(jì)算機(jī)程序等)之間的界面。(3)人與環(huán)境的界面(L-E界面):航空系統(tǒng)在廣泛的管理,政治和經(jīng)濟(jì)制約下運(yùn)行。各種自然的、非自然的環(huán)境因素將通過(guò)人與環(huán)境界面與人相互作用。2024/3/319人為因素培訓(xùn)(4)人與人的界面(L-L界面):在這個(gè)界面中,應(yīng)予以重視的是領(lǐng)導(dǎo)、班組合作、集體工作和個(gè)人之間的相互作用。職員和管理層的關(guān)系也在此界面范圍內(nèi),因?yàn)楹献黠L(fēng)氣和公司的工作壓力可對(duì)人為表現(xiàn)產(chǎn)生很大影響.二、事故鏈模型大事故極少是由一個(gè)原因引起的,而是由許多因素像鏈環(huán)一樣,把各個(gè)環(huán)節(jié)連接在一起時(shí)發(fā)生的。要防止事故的發(fā)生,只要將鏈條上的某一環(huán)節(jié)截?cái)嗑涂梢浴?024/3/320人為因素培訓(xùn)2024/3/321人為因素培訓(xùn)三、海恩法則(圖1-6)事故一事故征候一事故苗頭呈寶塔形,事故是塔尖。因此,海恩法則又稱(chēng)為《事故冰山理論》,事故就好比冰山的山頂?!霸谝黄鹬卮笫鹿氏掠?9起事故征候,且在其下還有300起事故苗頭”。抓好事故苗頭的資源共享,吸取各方面教訓(xùn),是預(yù)防事故的有效手段。2024/3/322人為因素培訓(xùn)2024/3/323人為因素培訓(xùn)四、圓盤(pán)漏洞理論(圖1-7)人、機(jī)、料、法、環(huán)像五個(gè)穿在一根軸上又按各自的規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)的圓盤(pán),其上存在著不同的漏洞,不安全因素就像一個(gè)不間斷光源,透過(guò)這些圓洞的組合時(shí),事故就會(huì)發(fā)生。2024/3/324人為因素培訓(xùn)五、Reason模式Reason教授將航空工業(yè)看作是一個(gè)綜合的生產(chǎn)系統(tǒng),這個(gè)系統(tǒng)的基本組成部分是決策者,他負(fù)責(zé)確定目標(biāo)并管理可用資源,以達(dá)到和平衡安全與有效的運(yùn)營(yíng)兩個(gè)不同目標(biāo)。第二個(gè)重要部分是生產(chǎn)管理,它執(zhí)行上級(jí)管理層的決策。為了使上級(jí)管理層的決策和作業(yè)線(xiàn)管理的措施行之有效,并變成工作者的生產(chǎn)活動(dòng),必須有一個(gè)前提,如:設(shè)備可用并可靠、工作者技術(shù)熟練、有知識(shí)和積極性。2024/3/325人為因素培訓(xùn)最后一個(gè)組成部分是防護(hù)和安全措施。通常是為了預(yù)防可預(yù)測(cè)的傷害,損壞或運(yùn)營(yíng)中斷。失效的形式有兩種:現(xiàn)時(shí)的和潛在的。現(xiàn)時(shí)失效是指具有直接負(fù)面影響的差錯(cuò)和違章行為,通常由生產(chǎn)線(xiàn)工作者所為。潛在失效是指因遠(yuǎn)在事故之前所采取的措施或所做的決定而導(dǎo)致的結(jié)果,通常產(chǎn)生于決策者、管理當(dāng)局或生產(chǎn)線(xiàn)管理層。事故是這兩類(lèi)失效的結(jié)合,最后,因局部事件在預(yù)防體系上打開(kāi)缺口時(shí)發(fā)生的。2024/3/326人為因素培訓(xùn)2024/3/327人為因素培訓(xùn)2.3航空維修人為差錯(cuò)的基本特征航空維修差錯(cuò)有四個(gè)基本特征:必然性、可積性、突變性和可逆性。一、必然性根據(jù)墨菲定律:做某件事情,如果存在著差錯(cuò)的可能性,則差錯(cuò)遲早總要發(fā)生。完成某一項(xiàng)維修工作,不管發(fā)生差錯(cuò)的可能性多么小,當(dāng)操作次數(shù)增多時(shí),遲早總會(huì)發(fā)生一次差錯(cuò)。二、可積性維修人員在操作過(guò)程中,前一個(gè)錯(cuò)誤可以誘導(dǎo)后一個(gè)錯(cuò)誤;后一個(gè)錯(cuò)誤可以發(fā)展前一個(gè)錯(cuò)誤,即差錯(cuò)可以在程序上積累,并且這種積累是階躍的,非線(xiàn)性的。2024/3/328人為因素培訓(xùn)三、突變性一般地說(shuō)事物的發(fā)展,例如故障,總有一個(gè)從量變到質(zhì)變的過(guò)程。但是維修差錯(cuò)則與人的一次或幾次操作錯(cuò)誤關(guān)聯(lián),量變過(guò)程極短,即維修差錯(cuò)的產(chǎn)生過(guò)程具有突變性;四、可逆性前一個(gè)錯(cuò)誤可以被后人自覺(jué)或不自覺(jué)地糾正,二者可以相互抵消。例如,開(kāi)關(guān)裝反,則只有正確和錯(cuò)誤兩種可能,與人的一次或幾次操作錯(cuò)誤關(guān)聯(lián),具有突變性,另一方面,開(kāi)關(guān)裝反后,由于2024/3/329人為因素培訓(xùn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)或無(wú)意地再次出錯(cuò),則又可裝正,這是可逆的。一般地講,維修差錯(cuò)發(fā)生并危機(jī)飛行安全,必須具備三個(gè)條件:飛機(jī)結(jié)構(gòu)上存在出現(xiàn)差錯(cuò)的可能,人出了差錯(cuò)管理上出現(xiàn)漏洞。2024/3/330小結(jié)1、皮特定義人為差錯(cuò)為:“人的行為明顯偏離了預(yù)定的、要求的,或希望的標(biāo)準(zhǔn),它導(dǎo)致不希望的時(shí)間拖延、困難、問(wèn)題、麻煩、誤動(dòng)作、意外事件或事故。2、里格比認(rèn)為:所謂人為差錯(cuò)是指人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。換言之,人為差錯(cuò)是指在生產(chǎn)操作過(guò)程中,實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差,其結(jié)果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來(lái)不良影響。3、里格比(Rigby)的論述包含五種情況4、非雷爾認(rèn)為,作為事故原因的人為差錯(cuò),它的發(fā)生是由于下述三個(gè)原因:(1)超過(guò)人的承受能力的過(guò)負(fù)荷;(2)與外界刺激要求不一致的反應(yīng);(3)由于不知道正確的方法或故意采取了不恰當(dāng)?shù)男袆?dòng).2024/3/331小結(jié)5、一,霍金斯SHEL模型人與硬件的界面(L-H界面)人與軟件的界面(L-S界面)人與環(huán)境的界面(L-E界面)人與人的界面(L-L界面)6、事故鏈模型大事故極少是由一個(gè)原因引起的,而是由許多因素像鏈環(huán)一樣,把各個(gè)環(huán)節(jié)連接在一起時(shí)發(fā)生的。7、海恩法則又稱(chēng)為《事故冰山理論》“在一起重大事故下有29起事故征候,且在其下還有300起事故苗頭”2024/3/332小結(jié)8、圓盤(pán)漏洞理論人、機(jī)、料、法、環(huán)9、航空維修差錯(cuò)有四個(gè)基本特征:必然性、可積性、突變性和可逆性。10、一般地講,維修差錯(cuò)發(fā)生并危機(jī)飛行安全,必須具備三個(gè)條件:飛機(jī)結(jié)構(gòu)上存在出現(xiàn)差錯(cuò)的可能,人出了差錯(cuò)管理上出現(xiàn)漏洞。2024/3/333人為因素培訓(xùn)3.1影響個(gè)人工作表現(xiàn)的因素一、健康狀況二、個(gè)人心理壓力三、職業(yè)壓力四、睡眠、疲勞和倒班五、酗酒、濫用藥物和毒品2024/3/334人為因素培訓(xùn)第4節(jié)自然及工作環(huán)境的影響1微氣候和溫度2噪聲3照明4移動(dòng)和振動(dòng)5工作環(huán)境的影響2024/3/335
又稱(chēng)生產(chǎn)環(huán)境的氣象條件,是指生產(chǎn)環(huán)境局部的氣溫、濕度、氣流速度以及工作現(xiàn)場(chǎng)中的設(shè)備、產(chǎn)品、零件和原料的熱輻射條件、微氣候直接影響工人的作業(yè)能力和舒適感覺(jué)。不良的微氣候條件會(huì)增加工人的勞動(dòng)強(qiáng)度和疲勞感、降低勞動(dòng)效率,影響工人的健康,而且還會(huì)造成不安全。2024/3/336對(duì)聽(tīng)力的影響表現(xiàn)為:聽(tīng)覺(jué)疲勞、噪聲性耳聾和爆發(fā)性耳聾。噪聲對(duì)聽(tīng)力的影響與噪聲的強(qiáng)度、暴露于噪聲環(huán)境中的時(shí)間和頻率特性有關(guān)。噪聲對(duì)于人生理、心理、設(shè)備、語(yǔ)言通訊都有很大的影響。2024/3/3373.照明條件的好壞直接影響視覺(jué)獲得信息的效率與質(zhì)量。照明對(duì)工作效率、工作質(zhì)量、安全及人的舒適、視力和身體健康有著重要的關(guān)系。2024/3/338對(duì)人體的影響與振動(dòng)頻率、振幅、加速度、受振動(dòng)作用的時(shí)間和人的姿勢(shì)有關(guān)。長(zhǎng)期暴露在強(qiáng)振動(dòng)環(huán)境下,人體會(huì)在神經(jīng)系統(tǒng)的前庭器、聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)等方面發(fā)生病癥。同時(shí)也必然引起人的心理反應(yīng)。主要表現(xiàn)在視覺(jué)作業(yè)效率下降和操作動(dòng)作準(zhǔn)確性變差。振動(dòng)對(duì)機(jī)械設(shè)備有害影響是使設(shè)備產(chǎn)生疲勞、機(jī)械損壞。因此,應(yīng)采取措施,消除或減少振動(dòng),阻止振動(dòng)的傳播。2024/3/3395.工作環(huán)境的影響主要有以下幾個(gè)方面:(1)工作場(chǎng)所令人分心的事及常常干擾工作正常進(jìn)行;(2)工作環(huán)境過(guò)于充滿(mǎn)生機(jī),使人的情緒不能穩(wěn)定下來(lái):(3)工作環(huán)境的不整潔,如:由于零件/表面上有污物,油脂或液體而無(wú)法站立、抓握;亂堆物品減少了可使用的工作空間、無(wú)法進(jìn)行目測(cè)檢查。2024/3/3405.1維修差錯(cuò)類(lèi)型維修差錯(cuò)類(lèi)型,從不同角度有不同分類(lèi)。一般可按維修差錯(cuò)主導(dǎo)原因劃分;按維修差錯(cuò)性質(zhì)劃分和按差錯(cuò)發(fā)生時(shí)機(jī)劃分類(lèi)型。一、根據(jù)維修差錯(cuò)主導(dǎo)原因劃分類(lèi)型按維修差錯(cuò)主導(dǎo)原因,維修差錯(cuò)可分為:維護(hù)作風(fēng)型、技術(shù)技能型和組織管理型。第5節(jié)維修差錯(cuò)類(lèi)型及預(yù)防人為差錯(cuò)的方法2024/3/341(一)維護(hù)作風(fēng)型維護(hù)作風(fēng)型差錯(cuò)是維修人員責(zé)任心不強(qiáng)、維護(hù)作風(fēng)差、工作馬虎、盲目蠻干、違反規(guī)章制度及操作規(guī)程而發(fā)生的維修差錯(cuò)。其主要特征是:(1)發(fā)生差錯(cuò)者知道工作原理、構(gòu)造、操作方法和后果,能夠正確操作;(2)從主、客體相互關(guān)系看,操作者處于主導(dǎo)地位。即,只要操作者認(rèn)真對(duì)待工作,差錯(cuò)是可以完全避免的。2024/3/342(二)技術(shù)技能型技術(shù)技能型差錯(cuò)是維修人員因缺乏必要的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能,缺少應(yīng)有的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),違反了操作程序、技術(shù)要求和安全規(guī)定造成維修差錯(cuò)。其主要特征是:(1)差錯(cuò)發(fā)生者不懂技術(shù)要求和檢查方法,在操作中,搞不清怎樣做是對(duì)的,怎樣做是錯(cuò)的;(2)操作者不能評(píng)估自己的行為后果,即從主、客體相互關(guān)系上看,操作者處于被動(dòng)地位,只要這些人實(shí)施維修操作,隨時(shí)都有發(fā)生差錯(cuò)的可能。2024/3/343(三)組織管理型組織管理型差錯(cuò)是指組織管理不好,分工不清,工作協(xié)調(diào)不好,工作程序紊亂,不能正確、有效地協(xié)調(diào)維修過(guò)程中的人、機(jī)、環(huán)境各環(huán)節(jié)相互關(guān)系而導(dǎo)致的維修差錯(cuò)。其主要特征是:(1)差錯(cuò)涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上的環(huán)節(jié),其中至少有兩個(gè)環(huán)節(jié)違反了客觀(guān)規(guī)律;(2)從預(yù)防角度來(lái)看,管理者和執(zhí)行者往往都不能獨(dú)立控制整體行為的后果,差錯(cuò)能否避免取決于系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)形式,具有隨機(jī)性。2024/3/344二、按維修差錯(cuò)性質(zhì)分類(lèi)按維修差錯(cuò)的性質(zhì)來(lái)劃分,可分為:(1)過(guò)失性差錯(cuò);(2)違章性差錯(cuò);(3)技術(shù)性差錯(cuò):(4)精神障礙性差錯(cuò);(5)季節(jié)性差錯(cuò):(6)責(zé)任性差錯(cuò);(7)管理性差錯(cuò),等等。2024/3/345三、按維修差錯(cuò)發(fā)生的時(shí)機(jī)分類(lèi)按維修差錯(cuò)發(fā)生的時(shí)機(jī)分類(lèi),可分為:機(jī)務(wù)準(zhǔn)備時(shí),檢查和測(cè)試時(shí),拆裝機(jī)件時(shí),使用儀器設(shè)備和工具時(shí),質(zhì)量檢驗(yàn)時(shí),檢修機(jī)件時(shí)等的差錯(cuò)。2024/3/346(一)思想上改變對(duì)人為差錯(cuò)認(rèn)識(shí):犯錯(cuò)誤(差錯(cuò))是人的天性---承認(rèn)差錯(cuò)是不可避免的
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盡管每個(gè)人都不愿意出差錯(cuò),然而我們不得不接受這樣一個(gè)觀(guān)點(diǎn),即差錯(cuò)是由人的本性所決定的。這就意味著要指望一個(gè)人(不管他是誰(shuí)
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