心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專(zhuān)業(yè)知識(shí)第1頁(yè)第七單元心臟瓣膜病二尖瓣狹窄

一、病因

1.風(fēng)濕熱：是二尖瓣狹窄的最常見(jiàn)病因。

2.其他：主要為老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化以及嬰兒或兒童的先天性畸形。二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜1.5cm2）時(shí)有臨床癥狀。

1.呼吸困難：最常見(jiàn)的早期癥狀。

勞力性呼吸困難→靜息時(shí)呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難→端坐呼吸

2.咯血

①大咯血——嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。

②血性痰、帶血絲痰。

③急性肺水腫——大量粉紅色泡沫狀痰。

3.咳嗽：多在夜間或勞動(dòng)后出現(xiàn)。

4.聲嘶：較少見(jiàn)，壓迫左喉返神經(jīng)所致。

（二）體征

重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

1.二尖瓣狹窄的心臟體征

①視診心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@；

②心尖區(qū)可聞第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開(kāi)瓣音消失；

③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，不傳導(dǎo)。?？捎|及舒張期震顫。

2.肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征

右心室擴(kuò)大時(shí)可見(jiàn)心前區(qū)心尖搏動(dòng)彌散，肺動(dòng)脈高壓時(shí)P2亢進(jìn)或伴分裂。

肺動(dòng)脈擴(kuò)張→相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全→Graham-Steel雜音。三、X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查

1.X線(xiàn)檢查

◆左心房增大

◆右心室增大

◆主動(dòng)脈結(jié)縮小

◆肺動(dòng)脈擴(kuò)張

◆肺淤血

2.超聲心動(dòng)圖檢查

——可靠方法。

四、并發(fā)癥

1.心房顫動(dòng)：最常見(jiàn)的心律失常。

2.急性肺水腫

3.血栓栓塞

◆左心——腦栓塞

◆右心——肺栓塞

4.右心衰竭

5.感染性心內(nèi)膜炎

6.肺部感染五、治療

（一）一般治療

1.有風(fēng)濕活動(dòng)者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)U，每月肌注1次。

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

3.無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查。

4.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。（二）并發(fā)癥的處理

1.大量咯血

應(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。

2.急性肺水腫：處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。

①應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類(lèi)藥物；

②正性肌力藥物，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射毛花苷C。

3.心房顫動(dòng)

治療目的為控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。

（1）急性發(fā)作伴快速心室率

——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可先靜脈注射毛花苷C，聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫、維拉帕米；

——血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律。

（2）慢性心房顫動(dòng)

①如心房顫動(dòng)病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無(wú)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。

②如患者不宜復(fù)律、或復(fù)律失敗、或復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快，則可口服β受體拮抗劑。

③如無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期服用華法林，預(yù)防血栓栓塞。

4.預(yù)防栓塞

應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林抗凝，達(dá)到2.5～3.0的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以預(yù)防血栓形成及栓塞時(shí)間發(fā)生。（三）手術(shù)治療

適應(yīng)證：當(dāng)二尖瓣口有效面積＜1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí)。

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

2.二尖瓣分離術(shù)

3.人工瓣膜置換術(shù)

①?lài)?yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者；

②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

二尖瓣關(guān)閉不全

一、病因

（一）瓣葉

①風(fēng)濕性損害最為常見(jiàn)。

②二尖瓣脫垂。

③感染性心內(nèi)膜炎。

④肥厚型心肌病。

⑤先天性心臟病。

（二）瓣環(huán)擴(kuò)大

①左室增大或伴左心衰竭。

②二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化。

（三）腱索：先天性或獲得性的腱索病變。

（四）乳頭?。喝轭^肌缺血短暫、乳頭肌壞死、乳頭肌完全斷裂。二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.急性：輕度僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴(yán)重者發(fā)生急性左心衰竭，甚至發(fā)生急性肺水腫、心源性休克。

2.慢性：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀。嚴(yán)重反流有心排出量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無(wú)力，活動(dòng)耐力下降；肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。晚期則出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。

（二）體征

1.慢性二尖瓣關(guān)閉不全

（1）心尖搏動(dòng)：左心室增大時(shí)向左下移位。

（2）心音：重度關(guān)閉不全時(shí)，第一心音減弱。

（3）心臟雜音：典型雜音為心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，可伴有收縮期震顫。

◆前葉異常——雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。

◆后葉異?！s音則向心底部傳導(dǎo)。

2.急性二尖瓣關(guān)閉不全

第二心音肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)。

心尖區(qū)收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全的主要體征，可在心尖區(qū)聞及＞3/6級(jí)的收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)雙肺可聞及干、濕性啰音。三、X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查

（一）X線(xiàn)檢查

輕度可無(wú)明顯異常。重度反流常見(jiàn)左心房、左心室增大。

晚期可見(jiàn)右心室增大。

（二）超聲心動(dòng)圖

四、并發(fā)癥

◆心房顫動(dòng)

◆感染性心內(nèi)膜炎

◆心力衰竭

◆栓塞——較二尖瓣狹窄少見(jiàn)五、治療

（一）內(nèi)科治療

1.急性

內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。

動(dòng)脈擴(kuò)張劑可減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動(dòng)脈輸出量。如低血壓，可行主動(dòng)脈球囊反搏。

2.慢性

◆無(wú)癥狀、心功能正?！ㄆ陔S訪(fǎng)。

◆無(wú)癥狀且為竇性心律，無(wú)左心房和左心室的擴(kuò)張及肺動(dòng)脈高壓——運(yùn)動(dòng)不受限制。

◆已有癥狀——ACEI能減低左心室容積，緩解癥狀。

◆合并房顫——應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。

（二）手術(shù)治療

（1）急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)治療。

（2）慢性

①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)；

②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟增大；

③重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低。

主動(dòng)脈瓣狹窄

一、病因

（一）風(fēng)濕性心臟病

（二）先天性畸形

1.二葉瓣畸形：最常見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的病因。

2.三葉瓣畸形

（三）老年性主動(dòng)脈瓣鈣化二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.呼吸困難：晚期肺淤血引起的常見(jiàn)首發(fā)癥狀。

2.心絞痛

3.暈厥

（二）體征

1.心界輕度向左擴(kuò)大，心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)。

2.心音主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬，第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或消失。

3.心臟雜音

典型雜音：胸骨右緣1～2肋間收縮期粗糙而響亮的射流性雜音，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫。三、X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查

（一）X線(xiàn)檢查：形狀可略有變化，即左心緣下1/3處稍向外膨出；左心房可能輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。

（二）超聲心動(dòng)圖：瓣葉收縮期開(kāi)放幅度減?。ǔ＃?5mm），開(kāi)放速度減慢。

四、并發(fā)癥

（一）心律失常：10%可發(fā)生心房顫動(dòng)。主動(dòng)脈瓣鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)可致房室傳導(dǎo)阻滯。

（二）心臟性猝死。

（三）充血性心力衰竭。

（四）感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)。

（五）體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)。

（六）胃腸道出血：部分患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血。五、治療

（一）內(nèi)科治療

主要目的為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無(wú)癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次，中度和重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，每6～12個(gè)月復(fù)查1次。

出現(xiàn)房顫，應(yīng)盡早電復(fù)律，否則可能導(dǎo)致急性左心衰竭。

（二）手術(shù)治療

1.人工瓣膜置換術(shù)——成人

手術(shù)指征：重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無(wú)癥狀患者，如伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。

2.直視下行瓣膜交界處分離術(shù)：適用于兒童和青少年。

3.經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)——嚴(yán)重

①由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者；

②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療；

③嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的妊娠婦女；

④?chē)?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，拒絕手術(shù)治療的患者。

4.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

一、病因

（一）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

①感染性心內(nèi)膜炎；

②胸部創(chuàng)傷；

③主動(dòng)脈夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大；

④人工瓣膜撕裂等。

（二）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1.主動(dòng)脈瓣本身疾病

①風(fēng)濕性心臟病；②先天性畸形；③感染性心內(nèi)膜炎；④退行性主動(dòng)脈瓣病變；⑤主動(dòng)脈瓣黏液樣變性。

2.主動(dòng)脈根部擴(kuò)張

①馬方綜合征；②梅毒性主動(dòng)脈炎；③高血壓性主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張等。二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

慢性可多年無(wú)癥狀。反流量增大，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強(qiáng)烈動(dòng)脈波動(dòng)感等。心力衰竭的癥狀早期為勞力性呼吸困難。

急性輕者可無(wú)任何癥狀，重者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，全身大汗，頻繁咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，更重者出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊，神志昏迷。

（二）體征

1.急性

重者可出現(xiàn)面色灰暗，唇甲發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。二尖瓣舒張期提前部分關(guān)閉，致第一心音減低或消失。

2.慢性

（1）面色蒼白，頭隨心搏擺動(dòng)。心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左下擴(kuò)大。

（2）心音：第一心音減弱。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音成分減弱或闕如，心尖區(qū)常有第三心音。

（3）心臟雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音。

嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，反流明顯者，常在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。

（4）周?chē)苷?/p>

動(dòng)脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周?chē)苷?，如點(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。三、X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查

（一）X線(xiàn)檢查：慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全——靴形心。

（二）超聲心動(dòng)圖

四、并發(fā)癥

◆感染性心內(nèi)膜炎

◆心力衰竭

◆室性心律失常五、治療

（一）慢性

1.內(nèi)科治療：無(wú)癥狀且左心室功能正常者，隨訪(fǎng)。

2.手術(shù)治療

①有癥狀和左心室功能不全者；

②無(wú)癥狀伴左心室功能不全者，經(jīng)系列無(wú)創(chuàng)檢查示持續(xù)或進(jìn)行性左心室收縮末容量增加或靜息射血分