腹腔鏡外科手術(shù)

——蓬勃發(fā)展的外科技術(shù)

國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)

二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大主流方向：1、微創(chuàng)外科：

----以腔鏡外科技術(shù)為代表腔鏡外科：二十一世紀(jì)最耀眼的外科進(jìn)展之一2、器官移植3、基因與生物醫(yī)學(xué)工程微創(chuàng)傷外科概念的起源1983年----英國(guó)泌尿外科醫(yī)師Wickham

首次提出：

minimallyinvasivesurgery，（MIS）1987年----逐漸被重視和接受：

laparoscopiccholecystectomy,（LC）

微創(chuàng)外科概念？

minimallyinvasivesurgery

微小創(chuàng)傷外科

----外科技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)~~“整體治療概念”外科醫(yī)師追求的更高“境界”！

微創(chuàng)外科：在保證治療效果的前提下，盡量減少手術(shù)對(duì)機(jī)體局部解剖和整體內(nèi)環(huán)境造成的近期和遠(yuǎn)期的干擾、創(chuàng)傷及痛苦；達(dá)到在生理和心理上（生活質(zhì)量、美觀等）盡快康復(fù)的目標(biāo)。

~~fasttracksurgery“快速康復(fù)外科”微創(chuàng)外科范疇（相對(duì)論）腔鏡外科技術(shù)：以

laparoscopicsurgery

為代表的硬鏡

“腹腔鏡”、胸腔鏡、腦室鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡等。內(nèi)鏡外科技術(shù):endoscopicsurgery（內(nèi)窺鏡）

纖維胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、膽道鏡、小腸鏡、支氣管鏡、輸尿管鏡、血管鏡等軟性內(nèi)窺鏡。介入治療技術(shù):interventionaltherapy

經(jīng)血管介入技術(shù)：顱內(nèi)、心臟、腹腔、四肢等。其他介入技術(shù)：經(jīng)皮穿刺、微波、冷凍、射頻消融、放射粒子植入等。

腹腔鏡外科發(fā)展概況

早于1910年，瑞典斯德哥爾摩的Jacobaeus醫(yī)師就首次將其作為診斷方法在人體應(yīng)用。

1987年由法國(guó)里昂Mouret醫(yī)師施行了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這一技術(shù)才取得重大突破，在全球掀起了腹腔鏡外科手術(shù)熱潮。外科手術(shù)發(fā)展史的里程碑（劃時(shí)代意義的革命）！

腔鏡手術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域

除普通外科之外；在心臟外科，如內(nèi)乳動(dòng)脈／冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；在胸外科、泌尿外科、婦科、小兒外科、急診和創(chuàng)傷外科方面的應(yīng)用。在耳鼻喉科、骨科、矯形外科、血管外科和神經(jīng)外科等領(lǐng)域的應(yīng)用也正積極展開(kāi)。

國(guó)際外科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用

腹腔鏡膽囊切除術(shù)～～金標(biāo)準(zhǔn)！

肝切除術(shù)、膽總管結(jié)石、膽總管囊腫手術(shù)、胰腺腫瘤切除術(shù)、脾切除術(shù)、小腸切除、結(jié)直腸切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃切除術(shù)、胃減容術(shù)、抗反流手術(shù)、各種腹壁疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺手術(shù)、急腹癥手術(shù)等均已廣泛開(kāi)展。

我國(guó)腹腔鏡外科的發(fā)展現(xiàn)狀

1991年我國(guó)完成第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。至今我國(guó)的大、中型醫(yī)院已普遍開(kāi)展了這種新技術(shù)，一些縣和地方小型醫(yī)院也開(kāi)展了腹腔鏡外科手術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)于1995年成立了腹腔鏡外科學(xué)組，于1998年調(diào)查了國(guó)內(nèi)20個(gè)省、市、自治區(qū)222家醫(yī)院的腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展情況:

1、普通外科手術(shù)：

腹腔鏡手術(shù)154599例:膽囊切除術(shù)142946例，肝臟（囊腫）手術(shù)942例，胰腺和脾臟手術(shù)136例，小腸（闌尾）手術(shù)8519例，胃（穿孔）手術(shù)427例，結(jié)腸手術(shù)82例，疝修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、診斷檢查等共1294例。

2、腹腔鏡婦科手術(shù)：

卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)、宮外孕和子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療、畸胎瘤切除術(shù)等共1309例。

3、泌尿科腹腔鏡手術(shù)：精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)、腹腔隱睪切除術(shù)、腎囊腫開(kāi)窗術(shù)、腎上腺切除術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、腎切除術(shù)等共607例。

4、胸腔鏡手術(shù)：

肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)、胸腺腫瘤切除術(shù)、食道癌切除術(shù)、賁門(mén)失弛緩成形術(shù)、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、胸交感神經(jīng)切斷術(shù)、心包膜開(kāi)窗術(shù)等17種。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)

(laparoscopiccholecystectomy,LC)

LC占此次調(diào)查全部腹腔鏡手術(shù)的90%，國(guó)內(nèi)腹腔鏡膽囊切除的死亡率從（1992）0.1%降至(1998)0.019%,膽管損傷率從0.31%降至0.19%，膽漏發(fā)生率從0.72%降至0.14%。與國(guó)際LC水平相比

1993年美國(guó)1117家醫(yī)院77604例腹腔鏡膽囊切除術(shù)死亡率為0.04%，膽管損傷率0.59%，膽漏發(fā)生率0.3%，血管損傷率0.25%，腸管損傷率0.14%。

1998年中國(guó)

LC手術(shù)死亡率0.019%,

膽管損傷率0.19%,膽漏率0.14%,出血率0.11%,胃腸損傷率0.04%。

國(guó)際上腹腔鏡膽囊切除術(shù)的死亡率為0.019%～0.023%，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)死亡率為0.17%～0.18%。國(guó)際腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率低于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)：①腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕；②腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)病人有選擇性。

與國(guó)際腹腔鏡外科相比

復(fù)雜手術(shù)的普及、多中心研究和基礎(chǔ)理論研究等仍有一定差距。原因是多方面的：手術(shù)技術(shù)要求及費(fèi)用較高、一些術(shù)式還有爭(zhēng)議、尚未被廣大外科醫(yī)師認(rèn)同和掌握，需要加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)和多中心研究。

腹腔鏡胃切除術(shù)的現(xiàn)狀

自1991年開(kāi)展以來(lái)，在腹腔鏡胃切除術(shù)方面有如下特點(diǎn)：

1、腹腔鏡胃手術(shù)地域差異：

歐美國(guó)家的腹腔鏡胃手術(shù)多是病態(tài)肥胖癥病人的胃減容積手術(shù)。

亞洲地區(qū)在國(guó)際上率先開(kāi)展了全腹腔鏡胃次全切除、畢Ⅰ式吻合術(shù)。

2、腹腔鏡胃手術(shù)適用范圍廣：

手術(shù)涉及胃壁良性腫瘤摘除或胃楔形切除術(shù)、胃點(diǎn)狀癌胃粘膜切除、近端或遠(yuǎn)端胃大部切除及全胃切除術(shù)等，更有在腹腔鏡下的標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)。對(duì)于胃部惡性腫瘤手術(shù)目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道很多，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。各種胃減容手術(shù)治療肥胖癥的并發(fā)癥（II型糖尿病等）也在逐步開(kāi)展。

3、手術(shù)器械發(fā)展迅速：

腹腔鏡吻合器、自動(dòng)縫合器、拉鉤、胃腸抓持鉗和超聲手術(shù)刀等電外科設(shè)備。

4、手術(shù)技巧更趨成熟：

腹腔鏡胃切除手術(shù)消化道重建，其操作步驟繁雜，要求良好的配合，熟悉專用器械的性能和正確操作方法。胃腫瘤摘除或局部楔形切除，多以纖維胃鏡定位。胃大部切除或全胃切除的消化道重建方法分：完全縫合、完全吻合器吻合、吻合器加部分縫合。胃鏡輔助胃解剖暴露技術(shù)

5、普及推廣尚有難度：

基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)胃部小腫瘤病例較少；良性胃潰瘍以藥物治療為主；胃癌手術(shù)學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)議，解剖范圍廣泛、技術(shù)操作難度大，雙鏡聯(lián)合、超聲內(nèi)鏡等設(shè)備、吻合器等專用手術(shù)器械價(jià)格昂貴，遠(yuǎn)期效果尚有待多中心隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果證實(shí)。雙鏡聯(lián)合、超聲內(nèi)鏡等設(shè)備

對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的評(píng)估

1991年Jacobs首次腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，遠(yuǎn)不如腹腔鏡膽囊切除術(shù)那樣受到普遍贊揚(yáng)。

1、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)適應(yīng)證

①結(jié)直腸良性病變；②早期局限于腸壁內(nèi)的結(jié)直腸癌；③對(duì)結(jié)直腸癌已無(wú)法行根治性手術(shù)，可選作腹腔鏡姑息手術(shù)；④用作診斷與分期。2、腹腔鏡腸道手術(shù)的特殊性

①腸道手術(shù)解剖范圍較廣；②不論小腸或結(jié)直腸均有復(fù)雜的血供；③腸道手術(shù)不僅是切除病灶，還必須重建腸道；④需手術(shù)治療的腸道疾病以炎癥和癌腫兩類為最常見(jiàn)，技術(shù)難度大，根治和術(shù)后復(fù)發(fā)的顧慮；⑤缺乏手觸摸探查的幫助，定位困難，常需術(shù)中纖維結(jié)腸鏡協(xié)助（雙鏡聯(lián)合技術(shù)、設(shè)備）。

3、癌腫根治與切口轉(zhuǎn)移問(wèn)題

根治性切除要有寬闊的切緣和淋巴引流區(qū)域的完整切除。腹腔鏡技術(shù)能否達(dá)到癌腫根治性切除的要求？是否符合腫瘤外科的原則？---多中心隨機(jī)對(duì)照研究！防止切口種植的技術(shù)：①嚴(yán)格選擇病例；②防止器械接觸腫瘤；③腫瘤從切口中取出前，用塑料圈保護(hù)切口。4、外科手術(shù)技術(shù)、原則與療效

手術(shù)技術(shù)影響手術(shù)效果的例子不勝枚舉。特別在治療癌腫時(shí)，手術(shù)的技巧顯得尤為重要。腫瘤外科治療原則常包括：施行腫瘤一整塊切除，盡量減少對(duì)腫瘤的操作，重視手術(shù)區(qū)周圍的結(jié)構(gòu)，癌腫切緣有足夠的正常組織，徹底進(jìn)行淋巴清掃等。

5、近代結(jié)直腸腫瘤外科技術(shù)

如不接觸腫瘤技術(shù)、腸系膜下血管高位結(jié)扎、直腸細(xì)胞沖洗、應(yīng)用吻合器進(jìn)行吻合、雙吻合器吻合技術(shù)、及全直腸系膜切除等。腹腔鏡癌腫手術(shù)作為一門(mén)新技術(shù)，應(yīng)遵循腫瘤外科的手術(shù)原則，不能為減少創(chuàng)傷而影響病人的療效。6、多中心隨機(jī)對(duì)照研究(結(jié)直腸癌)①北美外科研究組：1994~2001年，48個(gè)研究中心，863例入組。NEnglJMed,2004，結(jié)果文章。②歐洲結(jié)腸癌研究組：1997~2003年，29個(gè)醫(yī)院，共1082例入組。LancetOncol,2005，結(jié)果文章。③英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)：1996~2002年，27個(gè)醫(yī)院，794例入組。Lancet,2005，結(jié)果文章。④日本臨床腫瘤研究組：2004年~?24個(gè)醫(yī)院，計(jì)劃818例入組。JpnJClinOncol,2005,結(jié)果文章？⑤北京外科專業(yè)委員會(huì)：2008年~兩、三年，15個(gè)醫(yī)院，計(jì)劃800例入組。結(jié)果文章？7、多中心RCT研究結(jié)果

現(xiàn)有資料證實(shí)在結(jié)直腸癌手術(shù)方面，腹腔鏡手術(shù)近期效果肯定：并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)快；切除標(biāo)本的根治性與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但對(duì)于惡性腫瘤的遠(yuǎn)期效果方面仍有待隨機(jī)對(duì)照（RCT）研究和多中心、大樣本薈萃（Meta）分析的結(jié)果。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期效果1、Jacob

等：SurgEndosc,2005,結(jié)果文章。2、Sample

等：SurgEndosc,2006,結(jié)果文章。3、James等：AnnSurg,2007,結(jié)果文章。初步結(jié)論：長(zhǎng)期療效：5年生存率、復(fù)發(fā)率及切口種植率與開(kāi)腹手術(shù)比較：均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

“

----whenperformedbyexperiencedsurgeons”

腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)

一。關(guān)于氣腹的基礎(chǔ)研究

1、氣腹對(duì)機(jī)體心肺功能的影響：

CO2氣腹～高碳酸血癥的關(guān)系；氦氣和CO2氣腹的對(duì)比研究。

2、氣腹對(duì)腫瘤細(xì)胞播散的影響：

①CO2氣流引起腫瘤細(xì)胞漂?。虎谀[瘤細(xì)胞隨氣腹的釋放（套管周圍）而粘附至切口；③腹腔鏡器械沾染腫瘤細(xì)胞；④腫瘤標(biāo)本接觸切口。

國(guó)外對(duì)氣腹的研究報(bào)道較多，國(guó)內(nèi)的基礎(chǔ)研究已逐步開(kāi)展，如不同氣腹壓力、流速和溫度；不同腫瘤細(xì)胞；不同氣體等。二、對(duì)機(jī)體免疫及代謝影響的研究開(kāi)腹手術(shù)患者免疫功能在術(shù)后6-9天處于抑制狀態(tài)。而腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響輕微，對(duì)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、機(jī)體代謝和炎癥反應(yīng)等方面的影響均小于開(kāi)腹手術(shù)。

---保護(hù)腫瘤病人的免疫功能中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡-內(nèi)鏡外科學(xué)組

2007年腹腔鏡手術(shù)指南(guidelines)2007年版內(nèi)容（12項(xiàng)）包括：基本設(shè)備、基本技術(shù)、麻醉、診斷、膽囊、闌尾、腹股溝疝、甲狀腺、肝臟、胃、結(jié)直腸、肥胖癥等。

2007年《腹腔鏡外科雜志》刊登

2008年人民衛(wèi)生出版社計(jì)劃出版中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡-內(nèi)鏡外科學(xué)組

2007年開(kāi)始培訓(xùn)基地認(rèn)證(trainingcenter)前二批基地（27個(gè)）覆蓋：北京、上海、廣東、廣西、黑龍江、遼寧、天津、河北、河南、山東、江蘇、浙江、重慶、福建、江西、甘肅、新疆等17個(gè)地區(qū)。外科手術(shù)向微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)腹腔鏡手術(shù)是迅速發(fā)展的外科技術(shù)

目前，絕大多數(shù)國(guó)外已開(kāi)展的腹腔鏡手術(shù)國(guó)內(nèi)均已開(kāi)展，例如：肝臟、膽道、胰腺、脾臟、胃、腸、闌尾、各種腹壁疝、抗反流手術(shù)、甲狀腺、甚至利用腹腔鏡胃減容治療過(guò)度肥胖的并發(fā)癥等。

免氣腹腹腔鏡、經(jīng)自然腔道、內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)、甚至機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的探索，都是一些新的發(fā)展。這些新技術(shù)在國(guó)內(nèi)均已開(kāi)始使用，并取得了一定經(jīng)驗(yàn)。

遙控機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)

tele-operation內(nèi)鏡聯(lián)合~~單孔腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)雙鏡聯(lián)合技術(shù)的展望外科醫(yī)生如果不主動(dòng)參與腔鏡外科技術(shù)的開(kāi)展，(硬鏡及軟鏡）——NOTES！正如80至90