PICC置管術(shù)的操作

流程及維護(hù)PICC置管技術(shù)1PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年一、概論P(yáng)ICC置管技術(shù)1PICC置管技術(shù)1

PICC導(dǎo)管特點(diǎn)是一條放射顯影的導(dǎo)管使用時(shí)可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。PICC置管技術(shù)1PICC置管目的

可以長時(shí)間放置在體內(nèi)，提供長時(shí)間靜脈給藥的管道

避免反復(fù)穿刺靜脈

減少藥物對(duì)外周靜脈的刺激PICC置管技術(shù)1PICC適應(yīng)癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)需進(jìn)行家庭靜脈治療者PICC置管技術(shù)1PICC的優(yōu)點(diǎn)避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護(hù)外周靜脈相對(duì)傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性非手術(shù)置管，可由護(hù)士操作長時(shí)間留置安全方便，維護(hù)簡便利于提高患者生活質(zhì)量PICC置管技術(shù)1PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時(shí)間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置PICC置管技術(shù)1PICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差2、穿刺部位有感染或損傷3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂4、無法配合的病人5、凝血障礙、免疫抑制者慎用PICC置管技術(shù)1PICC的應(yīng)用要求肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側(cè)手臂配合的病人嚴(yán)格無菌操作規(guī)程專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員PICC置管技術(shù)1PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準(zhǔn)備PICC置管技術(shù)11、醫(yī)囑2、病人教育：病人準(zhǔn)備解釋操作過程及合作期望優(yōu)點(diǎn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項(xiàng)3、病人簽署知情同意書4、確定治療方案PICC置管技術(shù)1PICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC置管技術(shù)1PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC置管技術(shù)1PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC置管技術(shù)1PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。PICC置管技術(shù)1導(dǎo)管尖端位置確定導(dǎo)管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間。PICC置管技術(shù)1穿刺點(diǎn)的位置選擇

在肘下兩橫指處進(jìn)針如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。PICC置管技術(shù)1導(dǎo)管的選擇在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號(hào)最少管腔的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。；PICC置管技術(shù)1物品準(zhǔn)備PICC穿刺包2副手套置管鞘管鹽水通路隔離衣PICC置管技術(shù)1物品準(zhǔn)備PICC穿刺包內(nèi)物品：1、可撕裂的導(dǎo)入鞘2、PICC硅膠導(dǎo)管.3、空巾及手術(shù)方巾4、皮膚消毒劑（碘酒、酒精棉棒）5、皮膚保護(hù)劑6、無菌透明貼膜7、無菌膠帶8、止血帶9、10ML注射器（2支）10、2×2紗布4塊11、4×4紗布六塊12、鑷子、剪刀各1把13、操作手冊(cè)14、病人教育手冊(cè)PICC置管技術(shù)1PICCPICC置管技術(shù)1工作人員及環(huán)境準(zhǔn)備1、洗手，戴口罩，隔離衣，嚴(yán)格無菌操作。2、良好的服務(wù)態(tài)度，良好的技術(shù)，良好的精神狀態(tài)。3、環(huán)境：溫度22—24℃，濕度：50—70％，室內(nèi)光線充足。PICC置管技術(shù)1

穿刺術(shù)的操作流程及步驟（二）病人平臥，手臂外展與軀干成90°評(píng)估病人的血管狀況測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置測(cè)量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。PICC置管技術(shù)1注意：外部的測(cè)量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能 引起心律失常、心肌損傷,心包填塞。PICC置管技術(shù)1PICC操作技術(shù)--消毒打開PICC無菌包，帶手套應(yīng)用無菌技術(shù)，抽吸生理鹽水。鋪無菌巾將第一塊治療巾墊在病人手臂下按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10cm×10cm。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然干燥。再鋪第二塊治療巾，擴(kuò)大無菌區(qū)。PICC置管技術(shù)1PICC操作技術(shù)讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。將保護(hù)套從穿刺針上去掉，活動(dòng)套管。PICC置管技術(shù)1實(shí)施靜脈穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約0.5-1cm，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管PICC操作技術(shù)PICC置管技術(shù)1警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導(dǎo)引套管，否則將導(dǎo)致套管斷裂或裂成兩半。PICC置管技術(shù)1左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中指壓在套管尖端前端的血管上， 減少血液流出。讓助手松開止血帶。從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針。PICC操作技術(shù)PICC置管技術(shù)1PICC操作技術(shù)置入PICC用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。PICC置管技術(shù)1警告：

禁止用暴力置入導(dǎo)管，如遇困難，表明靜脈有阻塞或?qū)Ч芪恢糜姓`。PICC置管技術(shù)1退出導(dǎo)引套管-置入導(dǎo)管余10-15CM之后退出套管-指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管-從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位劈開并移去導(dǎo)引套管-劈開套管并從置入的導(dǎo)管上剝下-在移去導(dǎo)引套管時(shí)要注意保持導(dǎo)管的位置-完全將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)深度，并達(dá)到皮膚參考線。移去導(dǎo)引鋼絲一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，要輕柔，緩慢。若導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。PICC操作技術(shù)PICC置管技術(shù)1警告：禁止暴力抽去導(dǎo)絲，阻力能損壞導(dǎo)管及導(dǎo)絲的完整，如遇阻力或?qū)Ч艹蚀闃影櫿?，?yīng)立即停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管、導(dǎo)絲一起退出約1英寸，再試著抽出導(dǎo)絲。重復(fù)這樣的過程直到導(dǎo)絲較容易地移去，一旦導(dǎo)絲撤離，再將導(dǎo)管 推進(jìn)到預(yù)計(jì)的位置。PICC置管技術(shù)1抽吸與封管用生理鹽水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽或正壓接頭。如立即輸液可直接輸液。PICC操作技術(shù)PICC置管技術(shù)1警告：小直徑（<5ml）注射器可能造成高壓，使導(dǎo)管破裂。PICC置管技術(shù)1PICC操作技術(shù)清理穿刺點(diǎn)撕開孔巾上方充分暴露肘部。用酒精棉棒清理穿刺點(diǎn)周圍皮膚必要時(shí)涂以皮膚保護(hù)劑（注意不能觸及穿刺點(diǎn)）PICC置管技術(shù)1PICC置管技術(shù)1PICC的操作步驟通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置PICC置管技術(shù)1PICC穿刺時(shí)注意事項(xiàng)穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。做好解釋工作,幫助患者放松,緊張和激動(dòng)會(huì)使血管收縮。穿刺時(shí)應(yīng)避免損傷血管內(nèi)膜/外膜。以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏。穿刺時(shí)應(yīng)避免損傷動(dòng)脈和神經(jīng)。退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯。穿刺部位會(huì)有少許滲血,需用紗布加壓止血,有出血傾的患者,加壓止血時(shí)間要延長。免疫低下的患者易感染,應(yīng)加強(qiáng)觀察。嚴(yán)格無菌操作。PICC置管技術(shù)1置管過程中的常見問題導(dǎo)管異位送管困難心律失常穿刺失敗導(dǎo)管過長或過短導(dǎo)管污染PICC置管技術(shù)1穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱及批號(hào)導(dǎo)管型號(hào)及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴PICC置管技術(shù)1置管過程回顧

病人體位準(zhǔn)備止血帶確定血管開包戴手套鋪墊巾消毒換手套鋪洞巾及治療巾導(dǎo)管準(zhǔn)備：抽生理鹽水預(yù)沖剝外套置管：助手

扎及松止血帶、協(xié)助體位

術(shù)者穿刺送鞘退針?biāo)凸芡饲仕呵仕凸艹閷?dǎo)絲上接頭