核心條款的檢查贛州市人民醫(yī)院脊柱外科

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀——三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查達(dá)標(biāo)要求三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查核心條款的分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性4款將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作（★）開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（★）編制各類應(yīng)急預(yù)案（★）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查第二章醫(yī)院服務(wù)5款2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范（★）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）妥善處理醫(yī)療糾紛（★）三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查第三章患者安全4款

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、性別兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。(★)

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度與工作流程。(★)

三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查第四章質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)27款4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度（★）4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理（★）4.5.7.4評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求(★）4.5.7.5評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）4.6.8.2評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄(★）三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診（★）

重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施（★）根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★)

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（★）有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行（★）三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度（★）有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施（★）三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（★）

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2款

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)（★）三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查第六章醫(yī)院管理6款在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督（★）三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備消防安全管理。（★）

評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。資料查閱：1.根據(jù)脆弱性分析結(jié)果制定的各種專項(xiàng)預(yù)案（包括總體預(yù)案和部門預(yù)案）。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等【B】編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè),方便員工隨時(shí)查閱,各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。資料查閱：1.醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)。實(shí)地訪視：1.職能部門、門急診與住院科室各5個(gè)。【A】定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案,持續(xù)完善。資料查閱：1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)加注修改標(biāo)注與原因的不同版本應(yīng)急總體預(yù)案、專項(xiàng)預(yù)案及手冊(cè)。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。資料查閱：1.急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，以及緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的規(guī)定。2.有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。資料查閱：2．3．2．2C13.重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。調(diào)查訪談：各科室，1名醫(yī)務(wù)人員，熟悉重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程、相關(guān)規(guī)定?！綛】符合'C',并

有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。資料查閱:職能部門對(duì)重點(diǎn)病種急診服務(wù)的督導(dǎo)記錄?！続】符合'B',并

持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。調(diào)查訪談：用收住時(shí)間與死亡率等指標(biāo)說明，改進(jìn)措施落實(shí)，效果分析有效。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方式【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。資料查閱：1.醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度，包括知情同意與選擇權(quán)、隱私權(quán)、身體健康權(quán)、申訴權(quán)等，有授權(quán)委托的規(guī)定。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利,對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí),能提供不同的診療方案。實(shí)地訪視：實(shí)地查看門診放射科、診室、自助服務(wù)設(shè)備等，對(duì)患者權(quán)益保護(hù)的情況。個(gè)案追蹤：查閱病歷10份，醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委托規(guī)定的落實(shí)情況。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。調(diào)查訪談：各科室，5名醫(yī)師，熟悉醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委托規(guī)定。【B】1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。調(diào)查訪談：各科室，10份運(yùn)行病例，查閱授權(quán)委托與知情同意書，調(diào)查患者及家屬知情、理解的情況。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。資料查閱：1.職能部門對(duì)患者權(quán)益保障的督導(dǎo)記錄。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效。資料查閱：用實(shí)例或數(shù)據(jù)說明，患者權(quán)益保障的改進(jìn)措施落實(shí)，效果分析有效。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。資料查閱：1.診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對(duì)制度、方法和核對(duì)程度方面的規(guī)定，重點(diǎn)查閱標(biāo)本采集、給藥、輸血輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)等環(huán)節(jié)的規(guī)定調(diào)查訪談：1.門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實(shí)施操作時(shí)是否讓你陳述患者的名字】。2.醫(yī)護(hù)人員及配餐【詢問相關(guān)操作，如訂、送餐過程】；實(shí)地訪視：1.隨機(jī)訪視至少5個(gè)相關(guān)部門和住院?jiǎn)卧?。個(gè)案追蹤：1.3例標(biāo)本采集核對(duì)過程。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。資料查閱：1.識(shí)別患者身份制度規(guī)定。實(shí)地訪視：1.隨機(jī)訪視至少5個(gè)住院?jiǎn)卧?。個(gè)案追蹤：1.相關(guān)人員識(shí)別患者身份操作。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。調(diào)查訪談：1.預(yù)設(shè)問題調(diào)查訪談相關(guān)人員。實(shí)地訪視：1.隨機(jī)訪視至少5個(gè)相關(guān)部門和住院?jiǎn)卧?。【B】1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。實(shí)地訪視：1.隨機(jī)訪視至少5個(gè)相關(guān)部門和住院?jiǎn)卧?。個(gè)案追蹤：1.追蹤至少5個(gè)病例在治療、檢查等過程中的查對(duì)制度執(zhí)行。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。資料查閱：1.各有關(guān)職能部門職責(zé)分工、工作方案及履行職責(zé)實(shí)施督導(dǎo)檢查紀(jì)錄（包括會(huì)議紀(jì)要、分析報(bào)告等）、總結(jié)、反饋和整改意見?！続】查對(duì)方法正確,診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效。資料查閱：1.規(guī)定期限內(nèi)質(zhì)控資料與持續(xù)改進(jìn)工作證明。

2.規(guī)定期限內(nèi)不良事件報(bào)告與投訴接待、處理記錄。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。資料查閱：1.工作制度中有關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的規(guī)定，重點(diǎn)查看“三步安全核查”規(guī)定調(diào)查訪談：1.手術(shù)科室醫(yī)生、護(hù)士各4人，麻醉醫(yī)師2人實(shí)地訪視：1.至少2例手術(shù)開臺(tái)、手術(shù)初始過程及“三步安全核查”的實(shí)施。個(gè)案追蹤：1.10份住院手術(shù)患者病歷，重點(diǎn)審核手術(shù)安全核查表單和記錄。2.實(shí)施“三步安全核查”,并正確記錄。第一步:麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步:手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步:患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.準(zhǔn)備切開皮膚前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程,實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容,并正確記錄。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！綛】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。資料查閱：1.職能部門對(duì)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程落實(shí)工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋、改進(jìn)措施及執(zhí)行記錄。【A】手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。實(shí)地訪視：1.至少2例手術(shù)開臺(tái)、手術(shù)初始過程及“三步安全核查”的實(shí)施。個(gè)案追蹤：1.10份住院手術(shù)患者病歷，重點(diǎn)審核手術(shù)安全核查表單和記錄。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容,能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。資料查閱:1.工作制度中關(guān)于臨床危急值識(shí)別與確認(rèn)、報(bào)告及處置相關(guān)規(guī)定。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后,及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告,并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！綛】信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值,相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告,并有語音或醒目的文字提示?！続】有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能,保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程。資料查閱：1.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、流程，及其教育培訓(xùn)（包括報(bào)告時(shí)間、途徑、培訓(xùn)計(jì)劃、方案、實(shí)施、考核及效果評(píng)估的記錄與證明）。2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)及原始憑證。3.實(shí)際開放床位數(shù)。調(diào)查訪談：1.、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室工作人員至少各5人，行政、工勤人員至少各3人。實(shí)地訪談：1.至少2個(gè)職能部門、3個(gè)醫(yī)技科室及5個(gè)臨床科室（以上均包括門診科室）。個(gè)案追蹤：1.10例報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。4.每百張床位年報(bào)告≥10件。5.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！綛】1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全(不良)事件。資料查閱：1.工作制度與部門分工中關(guān)于醫(yī)療安全（不良）事件收集、核查，以及向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)職能劃分、崗位職責(zé)與工作流程規(guī)定。2.醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告、采取的針對(duì)性防范/改進(jìn)措施及實(shí)施效果評(píng)價(jià)。實(shí)地訪談：1.醫(yī)院指定醫(yī)療安全不良事件報(bào)告收集、核查與上報(bào)部門。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件。3.對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件有分析,采取防范措施。4.每百張床位年報(bào)告≥15件。資料查閱：1.同本款本項(xiàng)下C之2、3。5.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。調(diào)查訪談：1.同本款本項(xiàng)下C之1?！続】1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。實(shí)地訪視：1.醫(yī)院指定醫(yī)療安全不良事件報(bào)告收集、核查與上報(bào)部門，以及門診科室、病區(qū)至少各2個(gè)。2.每百張床位年報(bào)告≥20件。資料查閱：1.同本款本項(xiàng)下C之2、3。3.持續(xù)改進(jìn)安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報(bào)率。資料查閱：1.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)防范漏報(bào)、發(fā)生漏報(bào)及時(shí)處理的相關(guān)規(guī)定及實(shí)例。2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告漏報(bào)率統(tǒng)計(jì)，以及針對(duì)性分析、改進(jìn)報(bào)三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。資料查閱：查閱醫(yī)院對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求2.有縮短平均住院日的具體措施。調(diào)查訪談：隨機(jī)訪談4-5個(gè)科室主任，縮短平均住院日具體舉措與效果，（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。(1)有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等)。(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。資料查閱：應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日的案例資料【B】相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求,并落實(shí)各項(xiàng)措施。調(diào)查訪談：訪談1名管理人員及1名醫(yī)師對(duì)縮短平均住院日要求的知曉度【A】平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。資料查閱：查閱近3年醫(yī)院平均住院日逐年縮短，在屬地名列前茅三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。資料查閱：查閱醫(yī)院有對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者的管理規(guī)定，規(guī)定要求科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作為大查房重點(diǎn)，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評(píng)價(jià)分析記錄。3.有主管部門監(jiān)管。資料查閱：主管部門對(duì)住院時(shí)間超過30天患者管理規(guī)定執(zhí)行情況，進(jìn)行檢查、分析、反饋及整改，持續(xù)改進(jìn)成效顯著【B】主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【A】根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。實(shí)地訪視：查看醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫：(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類)。(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類)。(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì),衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。調(diào)查訪談：訪談4-4個(gè)手術(shù)科室主任，是否定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì),衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并根據(jù)分析采取針對(duì)性措施【B】根據(jù)數(shù)據(jù)分析,采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。【A】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。查閱資料：查閱醫(yī)院質(zhì)控部門考核數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。資料查閱：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程，明確將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)、對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)與再授權(quán)的重要依據(jù)2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。資料查閱：對(duì)手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)簽到記錄和課件【B】主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。資料查閱：主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改記錄【A】有效控制非計(jì)劃再次手術(shù),持續(xù)改進(jìn)有成效。調(diào)查訪談：訪談4-4個(gè)手術(shù)科室主任，了解控制非計(jì)劃再次手術(shù)的成效三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。資料查閱：急診搶救和會(huì)診制度。2.有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。實(shí)地訪視：急診搶救和會(huì)診制度對(duì)于緊急會(huì)診,急會(huì)診和普通會(huì)診的時(shí)限規(guī)定落實(shí)情況。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。實(shí)地訪視：相關(guān)科室與人員知曉與遵循急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度的情況【B】主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。資料查閱：醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門關(guān)于急診搶救和會(huì)診制度的文件和監(jiān)管記錄；有定期檢查會(huì)診記錄本，對(duì)存在的問題有改進(jìn)方法的書面材料。【A】有會(huì)診實(shí)施記錄,會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì),會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定,會(huì)診記錄完整,持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。實(shí)地訪視：1.抽查5份會(huì)診記錄；2.檢查運(yùn)行病歷會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限，會(huì)診記錄；3.可能檢查每一個(gè)會(huì)診醫(yī)囑是否對(duì)應(yīng)一個(gè)會(huì)診記錄，會(huì)診登記。檢查整改方法和整改后的再評(píng)估；三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.手術(shù)室管理規(guī)范,認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》,做好感染預(yù)防控制工作。資料查閱：1.查閱相關(guān)制度，是否體現(xiàn)手術(shù)室感染預(yù)防控制的要求。2.查閱工作或監(jiān)測(cè)記錄，是否每周對(duì)抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)不合理應(yīng)用情況進(jìn)行溝通、提出整改，并有醫(yī)師/科室反饋。3.查閱院感科對(duì)手術(shù)室院感防控的監(jiān)測(cè)記錄。查閱相關(guān)制度，是否有圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的指南或規(guī)定。4.抽查一定數(shù)量的失血或手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)的病歷，查閱是否術(shù)中追加符合規(guī)定的抗菌藥物。2.有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定,對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。資料查閱：查閱相關(guān)制度，體現(xiàn)以下要求：1.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指南及規(guī)定；2.圍手術(shù)期抗菌藥物無需預(yù)防使用抗菌藥物的部分I類切口手術(shù)和介入治療名稱等；3.是否根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際要求進(jìn)行更新，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3.對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理,并有月報(bào)告制度。資料查閱：查閱相關(guān)制度：1.是否制定針對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的監(jiān)控流程和管理制度；2.是否體現(xiàn)常規(guī)監(jiān)控，對(duì)不合理用藥進(jìn)行整改，定期分析和總結(jié)。查閱制度，是否要求每月將監(jiān)測(cè)結(jié)果的總結(jié)分析上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門。3.查閱工作記錄，是否實(shí)現(xiàn)每月上報(bào)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)的總結(jié)分析?！綛】Ⅰ類切口(手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí))手術(shù),預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。

資料查閱：查閱制度，體現(xiàn)以下要求：1.是否制定了全院針對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)定、措施和實(shí)施方案；2.實(shí)施方案和措施是否和衛(wèi)生部指導(dǎo)原則相符合；3.相應(yīng)的責(zé)任書和指南是否細(xì)化到科室或?qū)I(yè)。4.責(zé)任書是否細(xì)化到科室；5.指南應(yīng)分專業(yè)細(xì)化。6.實(shí)施監(jiān)測(cè)范圍是否覆蓋大部分手術(shù)科室；7.是否每月向醫(yī)院提交報(bào)告，內(nèi)容包括圍手術(shù)期各類指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果、問題分析等。【A】“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范,符合指導(dǎo)原則等要求。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。資料查閱：查閱相關(guān)制度，應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.應(yīng)包含藥品不良反應(yīng)與藥害事件；2.應(yīng)涵蓋全院科室，對(duì)臨床、職能部門及藥劑科均有約束和要求；3.臨床科室應(yīng)設(shè)立兼職人員負(fù)責(zé)本科室不良反應(yīng)收集和上報(bào)；4.藥劑科應(yīng)有專門的部門和人員負(fù)責(zé)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作；5.定期對(duì)全院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行總結(jié)。6.應(yīng)保存《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》的原始檔案。7.有促進(jìn)和鼓勵(lì)上報(bào)不良反應(yīng)及藥害事件的措施。查閱工作流程，應(yīng)具備以下環(huán)節(jié)：1.應(yīng)對(duì)臨床上報(bào)的不良反應(yīng)進(jìn)行核實(shí)。2.對(duì)不良反應(yīng)報(bào)表的填寫應(yīng)有審查環(huán)節(jié)，以保證報(bào)表質(zhì)量。3.每月將本院發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)匯總。調(diào)查訪談：訪談1名藥學(xué)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序的知曉度2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。資料查閱：查閱相關(guān)制度，是否有針對(duì)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的相關(guān)要求，并有保留原始記錄的規(guī)定。1.是否建立針對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)的檔案材料。2.是否定期針對(duì)所收集的嚴(yán)重不良反應(yīng)情況進(jìn)行分析。3.醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)是否定期向醫(yī)院職能部門報(bào)告嚴(yán)重不良反應(yīng)信息。；3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件,積極進(jìn)行臨床救治,做好醫(yī)療記錄,保存好相關(guān)藥品、物品的留樣,并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析,按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。資料查閱：

1.查閱相關(guān)制度，是否要求對(duì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者進(jìn)行積極救治，醫(yī)療記錄完備，留存相關(guān)藥品、物品的留樣，并及時(shí)上報(bào)。2.查閱記錄，是否定期對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況進(jìn)行分析，上報(bào)信息與實(shí)際病例相符，并符合嚴(yán)重不良反應(yīng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)案追蹤：嚴(yán)重ADR個(gè)案追蹤：ADR報(bào)表，核查紙質(zhì)版原始記錄及網(wǎng)上填報(bào)的記錄，留樣藥品的檢驗(yàn)結(jié)果等。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。查閱資料：在國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)抽取報(bào)表，追蹤該報(bào)表的記錄情況是否與臨床病歷一致。【B】1.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。訪談1名藥學(xué)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告制度的知曉度與實(shí)施情況2.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析,有整改措施。查看工作記錄，具備以下內(nèi)容：1.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤或易發(fā)生潛在嚴(yán)重危害的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行記錄；2.對(duì)用藥錯(cuò)誤進(jìn)行分析，提出整改意見和預(yù)防措施?！続】建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái),與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一管理。實(shí)地訪視：查看醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報(bào)告信息平臺(tái)三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查【C】

1.有采集血標(biāo)本的流程。資料查閱：醫(yī)院管理制度中有采集血標(biāo)本的流程，核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者相符的流程2.采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3.輸血前,按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液,做到準(zhǔn)確無誤。實(shí)地訪視：輸血科發(fā)放血液的過程

輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)

(1)血液發(fā)出前,必須核對(duì)用于輸血的血液,其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤

(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符,確認(rèn)受血者是否正確。

(3)血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。

(4)血液發(fā)出前,還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象,以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。(1)血液發(fā)出前,必須核對(duì)用于輸血的血液,其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符,確認(rèn)受血者是否正確。(3)血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。(4)血液發(fā)出前,還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象,以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。4.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5.有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育,并有記錄。資料查閱：培訓(xùn)記錄：圖片、資料、ppt、培訓(xùn)考核、人員簽到（臨床用血科室和輸血科室）；

調(diào)查訪談：訪談臨床用血科室和輸血科室培訓(xùn)的效果：知曉率，掌握情況；

【B】符合'C',并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況,對(duì)存在問題及時(shí)整改。查閱資料：輸血科與臨床科室對(duì)制度和流程的落實(shí)情況，存在問題的識(shí)別及糾正記錄【A】符合'B',并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià),有改進(jìn)成效。

查閱資料：職能部門的檢查和整改記錄三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。資料查閱：輸血全過程的血液管理制度

(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程,確?；颊咻斞^程中的安全。

(2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。

(3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

(4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。

(5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

(6)輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程,及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。

(7)輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。個(gè)案追蹤：10份病歷(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程,確?；颊咻斞^程中的安全。(2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。(3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。(4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。(5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。(6)輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程,及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。(7)輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。【B】科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況,對(duì)存在問題及時(shí)整改。資料查閱：臨床科室定期對(duì)輸血病例進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題提出整改的記錄【A】職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià),有改進(jìn)成效。資料查閱：職能部門對(duì)輸血制度與流程進(jìn)行督導(dǎo)的記錄三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的預(yù)案,記錄及時(shí)、規(guī)范。資料查閱：輸血管理制度中有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的預(yù)案。登記與記錄完整。(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn),能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥(2)有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循,并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。(4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷),立即停止輸血,并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因,確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證:1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)。調(diào)查訪談：輸血科負(fù)責(zé)人與工作人員。調(diào)查訪談臨床醫(yī)護(hù)人員。個(gè)案追蹤：10份控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)病歷。(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn),能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循,并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。(4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷),立即停止輸血,并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因,確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證:1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2)查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄,是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能,該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求,以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí),輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天,以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。(10)職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng),有記錄。資料查閱：輸血科與相關(guān)部門的輸血不良反應(yīng)調(diào)查記錄3.相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。資料查閱：相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育的記錄三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃,并落實(shí)。資料查閱：重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素的清單,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)計(jì)劃及落實(shí)記錄、控制措施。實(shí)地訪視：重癥醫(yī)學(xué)單元、新生兒、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、透析室、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門，查看監(jiān)測(cè)計(jì)劃的落實(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制措施的落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并制定針對(duì)性的控制措施。3.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,數(shù)據(jù)來源追蹤)。資料查閱：重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等的千日感染率及其資料來源（ICU日志和報(bào)告登記表）4.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施,并落實(shí)。資料查閱：醫(yī)院感染管理制度中有呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)、血管導(dǎo)管相關(guān)、皮膚軟組織等主要部位感染的相關(guān)制度與預(yù)防控制措施，落實(shí)記錄。【B】1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制,有改進(jìn)措施。資料查閱：科室根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)計(jì)劃、防控措施等進(jìn)行自查及整改記錄2.主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo),對(duì)存在的問題,及時(shí)反饋,并提出整改建議。資料查閱：主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)定期督導(dǎo)記錄【A】1.手術(shù)部位感染(%)按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類,年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。個(gè)案追蹤：手術(shù)部位感染(%)按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類,年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。資料查閱：數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)\重點(diǎn)人群\主要部位的特殊感染控制有效3.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析,滿足臨床工作需要,對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用,并取得效果。實(shí)地訪視：醫(yī)院信息系統(tǒng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析功能三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。資料查閱：醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度、計(jì)劃與記錄，包括多重耐藥菌防控措施，且針對(duì)各級(jí)各類人員【B】有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn),相關(guān)資料可查詢?！続】除達(dá)到“B”要求外,還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié),多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。資料查閱：數(shù)據(jù)與實(shí)例顯示，多重耐藥菌預(yù)防和控制有效三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。實(shí)地訪視：病案管理信息系統(tǒng)的編碼模塊2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。個(gè)案追蹤：10份手術(shù)+輸血+重癥病歷3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng),至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。個(gè)案追蹤：提供5年的病案首頁信息【B】1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。個(gè)案追蹤：追蹤病歷時(shí),進(jìn)行評(píng)價(jià)(1)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目,單一條件查詢住院患者的病案信息。(2)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目,復(fù)合查詢住院的病案信息。2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。個(gè)案追蹤：提供3年的病案首頁信息【A】能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。個(gè)案追蹤：提供5年的病案首頁信息三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。資料查閱：1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)劃、年度計(jì)劃與實(shí)施方案（以醫(yī)院文件形式下發(fā)），包括推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。個(gè)案追蹤：1.10份出院病歷。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員知曉率≥80%,護(hù)理人員知曉率100%。調(diào)查訪談：1.院長(zhǎng)/主管院長(zhǎng)；護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3名；不同層級(jí)護(hù)理人員5名。【B】1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn),有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。資料查閱：1.各護(hù)理單元《創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”實(shí)施計(jì)劃》。2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議,持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。資料查閱：1.工作制度中有關(guān)聽取患者、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)方面意見和建議的規(guī)定及執(zhí)行文件，包括聽取/征求意見形式、內(nèi)容及記錄/資料（如會(huì)議紀(jì)要、患者意見本、滿意度調(diào)查表/報(bào)告等），以及改進(jìn)意見。3.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。資料查閱：1.醫(yī)院鼓勵(lì)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的考評(píng)激勵(lì)規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)重要依據(jù)。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。資料查閱：1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房名錄、數(shù)量。實(shí)地訪視：1.至少5個(gè)護(hù)理單元?！続】1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效,效果明顯,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。資料查閱：1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)患對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的滿意度調(diào)查資料（可以是第三方）、改進(jìn)措施的落實(shí)與記錄。調(diào)查訪談：1.醫(yī)護(hù)人員與患者各10名。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。資料查閱：1.醫(yī)院工作制度中關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入規(guī)定。（規(guī)定內(nèi)容包括嚴(yán)格、規(guī)范的考核準(zhǔn)入辦法）2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格,注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定(如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?,按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。資料查閱：1主管部門的醫(yī)師檔案管理和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)管記錄；實(shí)地訪視：實(shí)地查看病歷10份，核實(shí)醫(yī)師是否在的允許范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師(含護(hù)理、醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。資料查閱：1.研究生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格相關(guān)的管理規(guī)定?！綛】1.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。資料查閱：1.職能部門對(duì)執(zhí)業(yè)檢查監(jiān)督材料，包括：頻率、范圍、整改措施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。資料查閱：1.完整的醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理檔案資料。3.實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。資料查閱：1.用實(shí)例或數(shù)據(jù)說明，人員依法執(zhí)業(yè)的改進(jìn)措施落實(shí)，效果明顯，無超范圍執(zhí)業(yè)活動(dòng)。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng),接受職工監(jiān)督。資料查閱：1.重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)的管理制度，包括且不限于院辦公會(huì)議制度、院務(wù)公開制度和職代會(huì)制度等。2.評(píng)審周期內(nèi)，重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)的院辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要、職工代表大會(huì)紀(jì)要、信息公示資料等記錄。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過,并在決議中有記載。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批,按信息公開規(guī)定予以公示。資料查閱：1.主管部門提供“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批的信息公開公示記錄?！綛】1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率≥80%抽查考核：抽查5名醫(yī)務(wù)人員、高年資醫(yī)師、院總值班各人，對(duì)近一年來“三重一大”的典型事件知曉情況。2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。資料查閱：1.“三重一大”的典型事例的事前論證報(bào)告或記錄，與員工溝通、征求意見的記錄。【A】相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見。調(diào)查訪談：訪談院長(zhǎng)，對(duì)行政查房工作的評(píng)價(jià)，查房經(jīng)常發(fā)現(xiàn)哪些問題，解決的情況如何？詢問醫(yī)院由哪些渠道收集員工提出的建議和意見，以及采取何種方式給與反饋。如何鼓勵(lì)員工提建議和意見。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。資料查閱：1.工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2.有消防安全管理部門,有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。資料查閱：1.消防安全管理部門有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容,定期(至少每年一次)進(jìn)行全院職工的消防安全教育。資料查閱：1.新員工和全員定期消防安全培訓(xùn)記錄，醫(yī)院的消防安全的年、季度和專項(xiàng)檢查記錄。4.每月至少組織一次消防安全檢查,同時(shí)根據(jù)消防安全要求,開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等,有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢,防火器材(滅火器、消防栓)完好,防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。實(shí)地訪視：1.各科室消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。資料查閱：1.消防安全重點(diǎn)部門、重要部位名錄，有防范與監(jiān)管措施，以及監(jiān)管記錄，火災(zāi)隱患及其整改情況記錄。

【B】1.定期(至少每年一次)進(jìn)行特殊部門的消防演練。資料查閱：1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練的計(jì)劃及執(zhí)行文件。2.全院職工熟悉消防安全常識(shí),掌握基本消防安全技能,知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法,會(huì)使用滅火器材,能自救、互救和逃生,按照預(yù)案疏散病人。調(diào)查訪談：1.各科室，3名醫(yī)務(wù)人員，熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人,每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。調(diào)查訪談：1.訪談消防值班人員，發(fā)生火災(zāi)時(shí)本人的應(yīng)急分工是什么？自己應(yīng)該做哪些工作？【A】醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。資料查閱：1.醫(yī)院在用的各建筑物的消防驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。三甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法【C】1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案,保障緊急救援工作需要。資料查閱：1.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。實(shí)地訪視：1.各科室，急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用