高密市人民醫(yī)院2023年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)考試[復(fù)制]基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________一、選擇判斷題(24分，每小題2分）1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯(cuò)誤2、會(huì)診記錄、輸血記錄、危急值記錄、術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄可以代替普通病程記錄。（）[單選題]*A.正確B.錯(cuò)誤(正確答案)3、患者入院超過(guò)8小時(shí)的，需書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。若患者入院后一直搶救超過(guò)8小時(shí)的，可以不寫(xiě)首次病程記錄。（）[單選題]*A.正確B.錯(cuò)誤(正確答案)4、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可在病程記錄中請(qǐng)患方簽字。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯(cuò)誤5、患者有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病歷中的全部資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患方申請(qǐng)復(fù)印的病案資料內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯(cuò)誤6、搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，來(lái)不及記錄的可在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（)[單選題]*A.正確B.錯(cuò)誤(正確答案)7、除急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄。（）[單選題]*A.正確B.錯(cuò)誤(正確答案)8、搶救記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間及搶救時(shí)間、實(shí)施的措施等時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯(cuò)誤9、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯(cuò)誤10、一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，可由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，也可由一名主要手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。（）[單選題]*A.正確B.錯(cuò)誤(正確答案)11、患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。()[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯(cuò)誤12、某患者因“急性尿潴留”住院治療，入院后確診為前列腺增生，主要診斷選擇急性尿潴留。（)[單選題]*A.正確B.錯(cuò)誤(正確答案)二、單項(xiàng)選擇題（42分，每小題2分)1、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院()小時(shí)內(nèi)完成。[單選題]*A、24B、48(正確答案)C、36D、722、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）書(shū)寫(xiě)。[單選題]*A、1小時(shí)B、2小時(shí)C、3小時(shí)D、即刻(正確答案)3、除以（）的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。[單選題]*A、緊急搶救生命為目的(正確答案)B、一級(jí)手術(shù)C、二級(jí)手術(shù)D、日間手術(shù)4、急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后（）分鐘內(nèi)到位[單選題]*A、10(正確答案)B、30C、60D、1205、醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行特殊治療，無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得（）[單選題]*A.病房負(fù)責(zé)人同意后實(shí)施B.科室負(fù)責(zé)人同意后實(shí)施C.科室全體醫(yī)師討論通過(guò)后實(shí)施D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員批準(zhǔn)后實(shí)施(正確答案)6、危重患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘…對(duì)病情穩(wěn)定患者至少（）天記錄一次病程記錄。()[單選題]*A、1B、2C、3(正確答案)D、57、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。[單選題]*A、1(正確答案)B、2C、3D、48、會(huì)診醫(yī)師必須具備的最低職稱條件是()[單選題]*A、住院醫(yī)師B、主治醫(yī)師(正確答案)C、副主任醫(yī)師D、主任醫(yī)師9、手術(shù)安全核查三方人員不包括（）[單選題]*A、第一助手(正確答案)B、手術(shù)室護(hù)士C、手術(shù)者D、麻醉師10、門診患者在門診行胃腸鏡檢查、增強(qiáng)CT、輸血治療、拔牙等特殊檢查/特殊治療、手術(shù)前，簽署的知情同意書(shū)由相應(yīng)的檢查治療科室存留（）年。[單選題]*A、1B、2C、3(正確答案)D、511、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成[單選題]*A、6小時(shí)B、12小時(shí)C、24小時(shí)(正確答案)D、48小時(shí)12、手術(shù)前、后（）內(nèi)應(yīng)有術(shù)者親自查看患者的記錄[單選題]*A、24小時(shí)(正確答案)B、48小時(shí)C、72小時(shí)D、8小時(shí)A.為患者開(kāi)具住院手續(xù)的時(shí)間B.患者辦理入院手續(xù)的時(shí)間C患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間14、出生后3個(gè)月10天兒童，病案首頁(yè)填寫(xiě)年齡為（）[單選題]*A.3月B.100天(正確答案)C。3?月D.3月10/3015、患者因急性尿潴留入院治療,入院時(shí)診斷前列腺增生，入院后經(jīng)手術(shù)及病理檢查明確診斷為“前列腺癌”，出院診斷前列腺癌入院病情為（）[單選題]*A.有B.臨床未確定C。情況不明(正確答案)D.無(wú)16、患者因“肝臟占位”入院治療，入院后經(jīng)相關(guān)檢查仍未明確占位性質(zhì)，該診斷入院病情為（）[單選題]*A.有B.臨床未確定(正確答案)C。情況不明D.無(wú)17、患者因“肺部腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，入院時(shí)腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確，該診斷入院病情為（）[單選題]*A。有B.臨床未確定(正確答案)C。情況不明D。無(wú)18、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫(xiě)為（）[單選題]*A.醫(yī)囑離院B。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.非醫(yī)囑離院(正確答案)D。其他19、患者既往診斷“肝硬化、脾大"，此次因嘔血1天入院，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院，出院主要診斷選擇（）[單選題]*A.肝硬化B.食管靜脈曲張破裂出血(正確答案)C。脾大20、血管造影術(shù)手術(shù)切口類別為（）[單選題]*A。0類(正確答案)B.I類C。II類D。III類21、新生兒出生體重指患兒出生后內(nèi)第一次稱得的重量（）[單選題]*A.10分鐘B。第一小時(shí)(正確答案)C.第二小時(shí)D.第一天三、多選題（33分，每小題3分）1、住院病案首頁(yè)包括（）*A?；颊呋拘畔?正確答案)B.住院過(guò)程信息(正確答案)C.診療信息(正確答案)D.費(fèi)用信息(正確答案)2、一名患者5歲，首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)職業(yè)可以填寫(xiě)為（）*A.學(xué)生(正確答案)B.無(wú)業(yè)人員C。農(nóng)民D.其他(正確答案)3、下列哪些是病案首頁(yè)必填項(xiàng)目（）*A.入院途徑(正確答案)B.門急診診斷(正確答案)C.是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃(正確答案)D.入院病情(正確答案)E.有無(wú)藥物過(guò)敏(正確答案)4、病案首頁(yè)簽名必須包含的有（

）A.科主任(正確答案)B.醫(yī)療組長(zhǎng)C.主任/副主任醫(yī)師D.主治醫(yī)師(正確答案)E.住院醫(yī)師(正確答案)F.責(zé)任護(hù)士(正確答案)G進(jìn)修醫(yī)師H.質(zhì)控醫(yī)師(正確答案)I.質(zhì)控護(hù)士(正確答案)5、死亡病例討論結(jié)論記錄的內(nèi)容包括（）*A、討論時(shí)間(正確答案)B、主持人(正確答案)C、死亡診斷(正確答案)D、死亡原因(正確答案)E、書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名及主持人審核簽名(正確答案)6、知情同意書(shū)的告知內(nèi)容有（）*A、患者病情(正確答案)B、醫(yī)療措施及其理由(正確答案)C、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(正確答案)D、相關(guān)診療費(fèi)用(正確答案)E、替代醫(yī)療方案(正確答案)7、病程記錄的內(nèi)容包括（）*A、患者生理心理狀態(tài)及病情變化情況(正確答案)B、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義(正確答案)C、醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)（醫(yī)囑更改及理由、會(huì)診意見(jiàn)處置情況等）(正確答案)D、所采取的診療措施及效果(正確答案)E、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等(正確答案)8、疑難病例包括但不限于（）*A、患者沒(méi)有明確診斷或治療方案難以確定(正確答案)B、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效(正確答案)C、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)(正確答案)D、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等(正確答案)9、首頁(yè)填寫(xiě)其他診斷時(shí)，應(yīng)（）*A.先填寫(xiě)主要疾病并發(fā)癥，后填寫(xiě)合并癥(正確答案)B。先填寫(xiě)主要疾病合并癥，后填寫(xiě)并發(fā)癥C.先填寫(xiě)病情較重的疾病，后填寫(xiě)病情較輕的疾病(正確答案)D。先填寫(xiě)已治療的疾病，后填寫(xiě)未治療的疾病(正確答案)10、下列哪些情況應(yīng)當(dāng)寫(xiě)入其他診斷（）*A.入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥(正確答案)B.現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)(正確答案)C.住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)(正確答案)D.對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病(正確答案)11、多個(gè)手術(shù)或操作時(shí)