同仁慢性中耳炎隨訪(fǎng)-門(mén)診02一、您的基本情況請(qǐng)問(wèn)您是第幾次填寫(xiě)該問(wèn)卷？[單選題]○A.第1次○B(yǎng).第2次您的性別：[單選題]○男○女您的年齡：()您的最高學(xué)歷：[單選題]○A高中/中專(zhuān)及以下○B(yǎng)大專(zhuān)○C本科○D碩士及以上您目前居住的省份：[單選題]○安徽○北京○重慶○福建○甘肅○廣東○廣西○貴州○海南○河北○黑龍江○河南○香港○湖北○湖南○江蘇○江西○吉林○遼寧○澳門(mén)○內(nèi)蒙古○寧夏○青海○山東○上?！鹕轿鳌痍兾鳌鹚拇ā鹋_(tái)灣○天津○新疆○西藏○云南○浙江○海外請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：如您本人接聽(tīng)電話(huà)有困難，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)家人號(hào)碼，謝謝！

我們僅會(huì)在本次就診3個(gè)月之后再聯(lián)系您1次，您的個(gè)人信息絕不會(huì)用于商業(yè)用途，請(qǐng)放心填寫(xiě)。()請(qǐng)問(wèn)您哪側(cè)耳朵不適？[單選題]包括既往中耳炎病史○A.左側(cè)○B(yǎng).右側(cè)○C.雙側(cè)請(qǐng)問(wèn)您此次因?yàn)槟膫?cè)耳朵不適來(lái)就診？[單選題]○A.左側(cè)○B(yǎng).右側(cè)○C.雙側(cè)請(qǐng)問(wèn)您最早出現(xiàn)耳部癥狀為多久之前：___年___個(gè)月相關(guān)癥狀出現(xiàn)最早時(shí)間，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)時(shí)長(zhǎng)（幾年幾個(gè)月），而非日期

例如半年前首次耳朵流膿，填寫(xiě)“0年6月”請(qǐng)問(wèn)您是否之前接受過(guò)中耳炎手術(shù)？如您既往接受過(guò)中耳炎手術(shù)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)側(cè)別；如未接受過(guò)，請(qǐng)選擇“否”—“雙側(cè)未行手術(shù)”()請(qǐng)輸入您本次門(mén)診就診日期：()二、慢性中耳炎生活質(zhì)量評(píng)估（題目總數(shù)：21）請(qǐng)?jiān)u估過(guò)去兩周內(nèi)的以下癥狀的嚴(yán)重程度：[矩陣量表題]無(wú)此癥狀癥狀輕微癥狀一般癥狀明顯非常嚴(yán)重1.耳痛○○○○○2.耳中有液體流出○○○○○3.耳內(nèi)瘙癢○○○○○4.耳中有悶堵感○○○○○5.站立或行走時(shí)無(wú)法保持平衡○○○○○請(qǐng)?jiān)u估過(guò)去兩周內(nèi)的以下癥狀：[矩陣量表題]完全不符合不太符合部分符合基本符合完全符合6.過(guò)去的兩周內(nèi)我有耳鳴○○○○○請(qǐng)?jiān)u估過(guò)去兩周內(nèi)的以下癥狀：[矩陣量表題]完全符合（請(qǐng)?zhí)恋?1題）相當(dāng)符合部分符合不太符合完全不符合7.過(guò)去的兩周內(nèi)我的聽(tīng)力很好○○○○○請(qǐng)?jiān)u估目前以下癥狀的情況：[矩陣量表題]完全符合基本符合部分符合不太符合完全不符合8.我在嘈雜環(huán)境中也能聽(tīng)清并理解別人說(shuō)的話(huà)○○○○○9.我接聽(tīng)電話(huà)和聽(tīng)清鬧鐘沒(méi)有問(wèn)題○○○○○請(qǐng)?jiān)u估目前以下癥狀情況：[矩陣量表題]完全不符合不太符合部分符合基本符合完全符合10.我時(shí)常擔(dān)心無(wú)法理解他人說(shuō)的話(huà)○○○○○11.最近兩周來(lái)，我感到耳朵的癥狀給我造成了不小的負(fù)擔(dān)（例如耳痛、耳中流出液體、耳悶堵感、聽(tīng)力下降、耳鳴或/及其他）○○○○○12.耳朵的問(wèn)題導(dǎo)致我和家人交談減少○○○○○13.由于耳朵的問(wèn)題，我在上學(xué)/工作、或在其他公共場(chǎng)合活動(dòng)（例如購(gòu)物）都受到限制○○○○○14.耳朵的問(wèn)題影響我同他人的交往○○○○○15.耳朵的問(wèn)題影響我的睡眠質(zhì)量○○○○○16.耳朵的問(wèn)題讓我情緒低落○○○○○17.我擔(dān)心耳朵的問(wèn)題以后也無(wú)法改善○○○○○18.如果您必須防止耳朵進(jìn)水，您認(rèn)為這對(duì)您帶來(lái)多大的不便？[單選題]如果您不用防止耳朵進(jìn)水，請(qǐng)選擇“沒(méi)有不便”○沒(méi)有不便○稍有不便○較為不便○很不方便○非常不便19.在過(guò)去的6個(gè)月中，您因?yàn)槎考膊∪ゾ歪t(yī)的大致次數(shù)？包括各級(jí)診所、醫(yī)院就診經(jīng)歷。()請(qǐng)?jiān)u估過(guò)去6個(gè)月中的以下情況：[矩陣量表題]沒(méi)有使用數(shù)天數(shù)周數(shù)月一直在用20.您在過(guò)去的6個(gè)月中，因?yàn)槎考膊∈褂每咕幬铮^孢、阿奇、阿莫西林等）治療的頻率○○○○○21.您在過(guò)去的6個(gè)月中，因?yàn)槎考膊∈褂玫味旱念l率○○○○○三、綜合生活質(zhì)量評(píng)估（題目總數(shù)：6）22.請(qǐng)?jiān)u價(jià)您的行動(dòng)能力：[單選題]○我四處走動(dòng)沒(méi)有困難○我四處走動(dòng)有一點(diǎn)困難○我四處走動(dòng)有中度困難○我四處走動(dòng)有嚴(yán)重困難○我無(wú)法走動(dòng)23.請(qǐng)?jiān)u價(jià)您照顧自己的情況：[單選題]○我自己洗澡或穿衣沒(méi)有困難○我自己洗澡或穿衣有一點(diǎn)困難○我自己洗澡或穿衣有中度困難○我自己洗澡或穿衣有嚴(yán)重困難○我無(wú)法自己洗澡或穿衣24.請(qǐng)?jiān)u價(jià)您進(jìn)行日?；顒?dòng)(工作、學(xué)習(xí)、做家務(wù)或進(jìn)行業(yè)余愛(ài)好等)的情況：[單選題]○我日?；顒?dòng)不受影響○我日?；顒?dòng)受輕度影響○我日?；顒?dòng)受中度影響○我日常活動(dòng)受到嚴(yán)重影響○我無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)25.請(qǐng)?jiān)u價(jià)您疼痛或不適的情況：[單選題]○我完全沒(méi)有感到疼痛或不適○我感到一點(diǎn)疼痛或不適○我感到中度疼痛或不適○我感到嚴(yán)重疼痛或不適○我感到非常嚴(yán)重的疼痛或不適26.請(qǐng)?jiān)u價(jià)您焦慮或沮喪的情況：[單選題]○我沒(méi)有焦慮或沮喪○我有一點(diǎn)焦慮或沮喪○我有中度焦慮或沮喪○我有嚴(yán)重焦慮或沮喪○我有非常嚴(yán)重的焦慮或沮喪27、請(qǐng)為您目前的健康狀況打分請(qǐng)選擇0-100之間任意整數(shù)[輸入0(身體狀況極差)到100(身體非常健康)的數(shù)字]________________________________請(qǐng)輸入診斷：[多選題]請(qǐng)?jiān)儐?wèn)您的醫(yī)生，謝謝！□A.左側(cè)慢性化膿性中耳炎（單純型）□B.右側(cè)慢性化膿性中耳炎（單純型）□C.左側(cè)中耳膽脂瘤□D.右側(cè)中耳膽脂瘤□E.左側(cè)鼓室硬化□F.右側(cè)鼓室硬化□G.左側(cè)膽固醇肉芽腫□H.右側(cè)膽固醇肉芽腫□I.左