14項護理核心制度1、護理安全管理制度 22、護理核對制度 43、護理查房制度 94、護理交接班制度 105、急救工作制度 126、分級護理制度 137、護理病例討論制度 168、危重患者急救制度 179、病房護理管理制度 1910、醫(yī)護、護患溝通制度 2111、會診制度 2412、責任制整體護理制度 2613、護理不良事件上報制度 2714、健康教誨制度 331、護理安全管理制度一、全院護理人員必要加強工作責任心，不但要熟記護理制度內容，并且要認真貫徹執(zhí)行，如：交接班制度，核對制度等，嚴防不良事件發(fā)生。二、氧氣使用符合安全管理規(guī)定（一）防震：氧氣筒立放時要妥善固定、防傾斜，搬運時要嚴防滑、滾、碰。（二）防油：不得用油手擰氧氣開關，或用油涂擦螺旋等。（三）防火：普通距火爐3米以上，距暖氣1米以上。（四）防熱：避免暴曬。（五）用氧過程中要有明顯四防標記。（六）筒內氧氣不得用空，必要留有剩余壓力。（七）氧氣筒要標有“空”或“滿”標記。（八）嚴格核對筒上氣體名稱，保證用氧安全。三、加強藥物管理（一）毒麻藥物管理原則上病區(qū)不保存毒麻藥物，如的確需要須經(jīng)醫(yī)務部及分管院長審批，并有專人管理、專用保險柜、雙人加鎖，帳物相符，有交接班記錄。（二）內服藥和外用藥分別放置，標簽明顯，定期清點，帳務相符。四、不斷加強護士素質教誨，提高執(zhí)行制度自覺性。（一）認真執(zhí)行三查七對一注意制度。（二）各種無菌操作對的。（三）肌肉或靜脈用藥不得提前稀釋或配伍。（四）凡需做過敏實驗藥物，必要皮試陰性后方可執(zhí)行。（五）嚴格執(zhí)行各項消毒隔離制度，避免交叉感染，如一人、一針、一管，定期空氣培養(yǎng)、各種器械消毒等。五、做好小朋友、老人、昏迷病人護理，備床擋、防墜床。六、加強陪護管理，不亂丟果皮、不亂向室內或走廊倒水，以防跌倒摔傷。2、護理核對制度生效日期：8月修訂日期：2月一、醫(yī)囑核對(一)醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診斷時，應核對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)等信息。(二)執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必要認真閱讀醫(yī)囑內容，對有疑問醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行卡。(三)解決醫(yī)囑，應做到班班核對。(四)解決醫(yī)囑者及核對者，均應簽全名；暫時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。(五)所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。(六)急救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行，并保存用過空安瓿，至急救結束，經(jīng)兩人核算后方可棄去。急救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。二、服藥、注射、處置核對(一)服藥、注射、處置前必要嚴格執(zhí)行“三查八對”制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、批號及有效期)。(二)備藥前要檢查藥物質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等(須在振動后觀測)。如質量不符合規(guī)定、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。(三)擺藥后必要經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。(四)口服藥應協(xié)助患者服用后，方可離開。(五)易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必要詢問有無過敏史，檢查皮試成果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷、一覽牌、床頭牌、治療單、服藥單、腕帶予以標記。對于存在個體差別，易引起過敏反映藥物，也必要在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥物時，要通過雙人核對，用后保存安瓿。(六)各種藥物同步應用時，必要注意藥物配伍禁忌。(七)發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應及時核對，無誤后方可執(zhí)行。三、輸血核對(一)血樣采集核對1、采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2、護理人員持輸血申請單和貼好標簽試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科別（病室/門急診）、血型和診斷，采集者簽名。3、抽血時如有疑問，不能在錯誤輸血申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確認無誤后重新填寫(打印)核對輸血申請單及標簽。4、工作人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對、交接患者有關信息。(二)發(fā)血取血核對1、血型鑒定和交叉配血實驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、醫(yī)護人員到輸血科取血時，輸血科工作人員要與取血人員共同核對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血實驗成果、血袋號、采血日期、血液質量。發(fā)血后，受血者和供血者血樣保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便輸血（不良）反映追查因素。3、遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。?1)標簽破損、筆跡不清；(2)血袋破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞界面不清或交界面上浮現(xiàn)溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色；(8)過期或其她須查證狀況。4、對血袋包裝進行核查：供血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期、儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。(三)輸血核對1、輸血前，由2名醫(yī)護人員核對患者資料、輸血記錄單、交叉配血實驗成果、血袋完整性、血袋標簽及血液外觀，無誤后方可使用。2、輸血時，由兩名醫(yī)護人員攜帶配發(fā)血記錄單同到病人床旁確認受血者，再次核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量等，確認與輸血記錄單相符，并再次核對血液后輸注。3、輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將配發(fā)血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，至少保存24小時。四、飲食核對(一)每日核對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。(二)飲食前核對飲食與醫(yī)囑與否相符。(三)開飯時在患者床前再次核對。(四)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應核對貫徹。五、手術核對(含介入或有創(chuàng)操作)(一)手術前遵循《手術安全核查制度》有關規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術室護士三方核對。(二)接手術患者時，手術室人員與病區(qū)當班護士要核對科別、病區(qū)、患者腕帶信息（床號、姓名、性別、年齡、住院號），診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶術中用藥、病歷與資料及術前準備完畢狀況等，填寫手術患者交接記錄單。(三)核對無菌包外信息、包內滅菌批示卡滅菌狀況及手術器械與否符合規(guī)定。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐個核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》上。(四)凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必要由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗(棉)球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術前清點結束，巡回護士必要復述一遍，保證清點物品數(shù)目精確性。術中暫時增長或減少物品，以同樣辦法清點、記錄。術畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關閉體腔或交接班。(五)凡病情需要填入體內紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上，手術醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。(六)手術取下標本，器械護士與手術者核對后交給巡回護士，巡回護士將標本讓病人家屬確認后，在手術護理記錄單上簽字，巡回護士在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科有關人員核對后雙簽字。(七)用藥與輸血應按規(guī)定進行核對。六、供應室核對(一)回收后器械物品：雙人核對名稱、數(shù)量、初步解決狀況及完好限度。(二)清洗消毒時：核對消毒液有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。(三)包裝時：核對器械敷料名稱、數(shù)量、質量、干燥度。(四)滅菌前：核對器械敷料包裝規(guī)格與否符合規(guī)定，擺放辦法與否對的；滅菌辦法選取與否精確；滅菌器各種儀表、程序控制與否符合原則規(guī)定。(五)滅菌后：查實驗包化學批示卡與否變色、有無濕包。植入物及器械與否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。(六)發(fā)放各類滅菌物品時：核對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標記等。(七)隨時檢查供應室備用各種無菌包與否在有效期內及保存條件與否符合規(guī)定。(八)一次性使用無菌物品：要核對檢測合格報告、有效期、包裝完好性。3、護理查房制度生效日期：8月修訂日期：2月一、護理查房依照參加人員范疇分全院護理查房、醫(yī)療區(qū)護理查房和科室護理查房。二、全院護理查房由護理部組織，醫(yī)療區(qū)護理查房由護理辦組織，每年2-3次，科室護理查房由護士長組織，每月至少一次。三、主管護師職稱以上人員或護士長為查房主查者，遇有危重、疑難、少見病例時可增長查房次數(shù)。查房時間以30-40分鐘為宜。四、護士長提前籌劃安排時間，由責任護士提供病例，告知參加人員并告知查房內容和要點，以便理解病例有關知識，查閱關于資料便于討論。臨床特殊典型病例可作為全院護理查房或醫(yī)療區(qū)護理查房病案。五、護理查房形式涉及臨床護理查房、行政護理查房、教學查房及晨間護理查房。六、查房重要程序涉及：報告病史、查體、查閱病歷及護理要點、總結和評價。4、護理交接班制度生效日期：8月修訂日期：2月一、各病區(qū)應安排護理人員24小時值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行職責。二、依照病區(qū)狀況安排兩班制或APN排班。各病區(qū)在正常排班基本上實行彈性排班，依照各時段工作量變動狀況合理調配、使用病區(qū)護理人員。三、各病區(qū)在正常科學合理排班狀況下，安排聽班人員。四、每班必要準時交接班，接班者應提前15分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及有關護理文書。在未交接清晰之前，交班者不得離開崗位。五、值班者必要在交班前完畢本班各項工作，遇有特殊狀況，必要作詳細交代，與接班者共同做好交接。各班必要寫好交班記錄；白班為夜班做好用物準備，以便于夜班工作。六、各班都需床頭交接，交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、醫(yī)囑執(zhí)行、設備運營、物品準備交代不清，應及時查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應由接班者負責。七、晨會集體交班由護士長主持。交接班規(guī)定做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，床頭要看清。八、交班內容(一)患者總數(shù)、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、急救患者、大手術后或有特殊檢查解決、病情變化及思想情緒波動患者，均應詳細交代。(二)醫(yī)囑執(zhí)行狀況、重癥護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完畢狀況，對尚未完畢工作，應向接班者交代清晰。(三)查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基本護理完畢狀況，各種導管固定和暢通狀況。(四)常備貴重、毒、麻、精神藥物及急救藥物、儀器數(shù)量、功能狀態(tài)等，接班者簽全名。(五)交接班者共同巡視病房，查看各項工作貫徹狀況。5、急救工作制度生效日期：8月修訂日期：1月一、參加急救人員必要全力以赴，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。危急重病人應就地急救，待病情穩(wěn)定后方可移動。如有成批急救病人，應緊急啟動有關應急預案。醫(yī)生未到急救現(xiàn)場前，護理人員應依照病人病情進行應急解決。二、參加急救護士必要純熟掌握急救技能及急救儀器性能和用法。三、急救中精確及時實行各項治療護理辦法，認真貫徹核對制度。對于急救過程中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必要完整復述一遍，待醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。保存用過急救藥物空安瓿，急救結束進行所有核對，核對無誤后方可棄去，并于急救結束后由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑，6小時內補寫急救記錄。四、嚴密觀測病情，及時詳細記錄。五、及時與病人家屬溝通。如病人身上有貴重物品，且意識不清或需要急診手術者，護士應當面取下交于家屬簽收，并寫下收條，如無家屬到場，則由二名醫(yī)務人員取下、清點并簽名，妥善保管。六、嚴格執(zhí)行交接班及轉運制度。6、分級護理制度生效日期：7月修訂日期：2月分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員依照患者病情和生活自理能力，擬定并實行不同級別護理，由醫(yī)師以醫(yī)囑形式下達護理級別。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、特級護理（一）病情根據(jù)（具備如下狀況之一）1、維持生命，實行急救性治療重癥監(jiān)護患者；2、病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、急救患者；3、各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。（二）護理要點1、嚴密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；3、依照醫(yī)囑，精確測量出入量；

4、依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；

5、保持患者舒服和功能體位；

6、實行床旁交接班。

二、一級護理(一)病情根據(jù)（具備如下狀況之一）

1、病情趨向穩(wěn)定重癥患者；

2、病情不穩(wěn)定或隨時也許發(fā)生變化患者；

3、手術后或者治療期間需要嚴格臥床患者；

4、自理能力重度依賴患者。（二）護理要點1、每小時巡視患者，觀測患者病情變化；

2、依照患者病情，測量生命體征；

3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；

4、依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；

5、提供護理有關健康指引。

三、二級護理（一）病情根據(jù)（具備如下狀況之一）：1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀測，且自理能力輕度依賴患者；2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；3、病情穩(wěn)定或處在康復期，且自理能力中度依賴患者。（二）護理要點1、每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；

2、依照患者病情，測量生命體征；

3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4、依照患者病情，正的確施護理辦法和安全辦法；

5、提供護理有關健康指引。

四、三級護理（一）病情根據(jù)（具備如下狀況之一）：1、病情穩(wěn)定或處在康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者。（二）護理要點1、每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；

2、依照患者病情，測量生命體征；

3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；

4、提供護理有關健康指引。7、護理病例討論制度生效日期：8月修訂日期：2月一、護理病例討論范疇：疑難、重大急救、特殊、罕見、死亡等病例。二、病例討論辦法：依照狀況由護士長、科護士長、護理辦、護理部組織關于人員參加，認真進行討論，盡早明確護理辦法，增進病人康復。形式采用科內或幾種有關科室聯(lián)合舉辦。討論前必要做好準備，明確目，由護士長或責任護士準備好病人及有關資料，告知有關人員參加。責任護士簡介病情，提出需要解決護理問題，參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。五、護理病例討論重點1、討論疑難、重大急救、特殊病例：依照面臨疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。討論罕見、死亡病例：結合病人狀況，總結護理實踐成功經(jīng)驗，找出局限性之處，提高護理實踐能力。六、護理病例討論每季度至少組織1次，有需要討論病例隨時組織。七、對討論狀況做好記錄，并把資料上報護理辦、護理部。八、科室組織疑難病例討論或死亡及術前討論時，護士長及責任護士應參加并做好記錄。8、危重患者急救制度生效日期：10月修訂日期：12月一、危重患者急救工作，普通由科主任、主任(副主任)醫(yī)師負責組織并主持急救工作。科主任或主任(副主任)醫(yī)師不在時，由職稱最高醫(yī)師主持急救工作，但必要及時告知科主任或主任(副主任)醫(yī)師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同急救患者應及時報請醫(yī)務部、護理部和分管院長，以便組織關于科室共同進行急救工作。二、各科室接到急救急會診告知，應由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內到達現(xiàn)場參加急救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其她醫(yī)療工作無法及時會診，應由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加急救，不得以任何借口回絕、延誤急救。同步將狀況向上級醫(yī)師報告，上級醫(yī)師在其她醫(yī)療工作結束后應及時到達現(xiàn)場，指引急救工作。三、參加急救醫(yī)護人員應嚴格遵守有關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程，尊重患者及家屬知情批準權，嚴防不良事件和醫(yī)療糾紛發(fā)生。四、在醫(yī)生來臨之前護士可依照病情予以必要吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸及予以必要急救藥物。護理人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀測病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報告醫(yī)生。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，并與醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。五、急救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、精確記錄，急救過程中來不及記錄，應在急救結束后6小時內補記。六、嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，日夜應有專人負責，對病情急救通過及各種用藥要詳細交待，所用藥物空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種急救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。七、安排有權威專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以獲得家屬或單位配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)，應及時報醫(yī)務部、護理部等相應部門。八、需跨科急救危重患者，原則上由醫(yī)務部或分管院長領導急救工作，并指定主持急救工作者。九、急救工作期間，藥房、檢查、放射或其她特檢科室，應滿足臨床急救工作需要，不得以任何借口加以回絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。十、科主任、護士長應定期對急救病例組織討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重患者急救水平。9、病房護理管理制度生效日期：8月修訂日期：3月一、病區(qū)由護士長負責管理，其她醫(yī)護人員積極協(xié)助。二、護士長全面負責病區(qū)財、物管理，分別指派專人保管，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明因素，按規(guī)定解決。管理人員變動時，應做好交接手續(xù)。三、護士長應每月自查病區(qū)水、電、暖、氣、保潔、消防運營狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。四、病區(qū)床單位陳設和其她物品規(guī)范放置，整潔劃一，未經(jīng)護士長批準，不得隨意搬動。保持床單元清潔衛(wèi)生。五、病區(qū)保持安靜、整潔、安全、舒服，避免噪音，工作人員要做到“四輕”。六、醫(yī)護人員必要按規(guī)定著裝上崗、佩戴胸牌，操作時戴口罩。七、醫(yī)護人員值班期間應堅守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會客，護士工作時間內不得接打手機，患者不得隨意離開病房。八、定期向患者及家屬進行健康宣教，做好患者心理護理、生活護理，指引患者及家屬遵守住院制度，病室可選出患者小組長協(xié)助做好病房管理等工作。九、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好病區(qū)探視、陪護人員管理工作。十、定期召開醫(yī)患溝通座談會，聽取患者及家屬意見及建議，互相溝通交流，改進工作。十一、患者出院后，及時做好床單元終末解決。十二、每天準時進行衛(wèi)生保潔，注意通風。節(jié)約水電，準時熄燈，病區(qū)內禁止吸煙。10、醫(yī)護、護患溝通制度生效日期：8月修訂日期：3月一、醫(yī)護溝通制度嚴格科學醫(yī)護溝通制度可保證患者可以得到及時安全救治，特別是在緊急急救患者狀況下，保證醫(yī)護人員之間可以進行有效溝通，可避免導致醫(yī)療事故和診斷差錯。（一）新病人醫(yī)護溝通：病人新住院后，由護士接待，5至10分鐘內護士必要把新住院病人信息轉告醫(yī)生，由醫(yī)生診治。（二）重病人急救溝通：急救中精確及時實行各項治療護理辦法，認真貫徹核對制度。對于急救過程中醫(yī)生下達口頭暫時醫(yī)囑，執(zhí)行者必要完整復述一遍，待醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。用過急救藥物空安瓿必要保存，急救結束進行所有核對，核對無誤后方可棄去，并于急救結束后6小時內據(jù)實補記。（三）急救病人醫(yī)護溝通：醫(yī)生要大聲作口頭簡短醫(yī)囑，護士必要大聲進行復述，達到信息傳遞迅速和精確。（四）早中晚交接班要溝通，書面要寫清晰，口頭要講清晰，床旁要看清晰，交待不清不接，接班不清不交。二、入院時溝通護理人員實行“首迎負責制”。責任護士在患者入院10分鐘內至床前做自我簡介，做好入院宣教并記錄。護士長在患者入院30分鐘內至患者床前做自我簡介，與患者進行溝通交流，理解患者基本狀況及需求。三、住院期間溝通（一）依照患者病情輕重、復雜限度以及預后，由不同級別醫(yī)護人員溝通。同步要依照患者或親屬文化限度及規(guī)定不同，采用不同方式溝通。（二）護士與患者溝通1、護理人員實行“首問負責制”，對患者或家屬提出問題要認真、耐心解釋。2、責任護士每天積極與患者及家屬進行溝通交流，理解患者狀況及思想動態(tài)，做好心理護理及健康教誨，并做好記錄。對檢查、用藥等注意事項解釋或健康指引要及時到位、通俗易懂。3、護士長應貫徹查房制度，有重點地與患者或家屬進行交流，理解患者住院期間對護理工作滿意限度并征求其意見和建議。每月定期組織住院患者或家屬召開工休座談會，征求意見和建議并記錄。4、護理人員對患者實行“溫馨護理操作”。護士進行每一項護理技術操作時須做到：操作前有問候和告知聲；操作中有勉勵和安慰聲；需患者配合時有感謝聲；操作后有注意事項交待聲；操作失誤時有道歉聲。5、高風險護理操作必要讓患者（或被患者授權家屬）在知情狀況下訂立知情批準書。告知簽字必要由操作者進行。6、患者住院期間因誤解或其她因素對護理工作不滿時，護士長與責任護士應及時向患者及其家屬做好解釋，努力化解矛盾；如有也許演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時，應按醫(yī)院規(guī)定及時預警報告，并做好有關記錄。7、手術前溝通（1）手術前1天，責任護士積極向患者及家屬做好術前指引，涉及飲食、休息、用藥、術前準備等，并做好記錄。（2）手術前1天，手術室護士須到病房訪視患者，向患者簡介手術室環(huán)境，解釋術中注意事項及配合要點，減輕患者對手術恐驚，并做好記錄。（3）手術前1天，夜班護士要準時巡視病房，積極與患者及其家屬交流，盡量解除其焦急緊張情緒，同步觀測患者病情及睡眠狀況，并做好記錄。（4）患者入手術室前，責任護士應再次貫徹術前準備狀況，做好患者安慰勉勵工作。四、出院時溝通患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確闡明患者在院時診斷狀況、出院醫(yī)囑、出院后注意事項及與否定期隨診等內容。值班護士詳細解說辦理出院手續(xù)流程，護士長積極與患者及家屬交流，征求住院期間意見或建議；責任護士積極向患者做出院指引，涉及用藥、休息、飲食、復診等，對患者提出問題予以耐心解答。護士長或責任護士應積極向患者提供科室服務聯(lián)系卡，送患者至電梯或病區(qū)門口，和諧道別。11、護理睬診制度生效日期：8月修訂日期：2月一、在護理病人過程中，對本病區(qū)不能解決護理問題，應及時申請會診。二、申請病區(qū)應認真填寫《護理睬診單》，將患者重要病史、護理問題、會診目及規(guī)定等簡要扼要填寫，以便會診者參照。三、會診人員資質規(guī)定：專科護士、中級以上職稱或具備相應能力護理專業(yè)人員。四、會診范疇：科內會診、院內會診及院外會診。五、會診形式及規(guī)定（一）病區(qū)間護理睬診：由申請會診病區(qū)提出，責任護士填寫《護理睬診單》，應邀病區(qū)應選派具備相應資質護士前去，急會診時，會診人員在30分鐘內到達會診地點，普通會診24小時內完畢。（二）多科護理睬診：疑難病例或病情需要多科會診討論時，病區(qū)護士長上報本醫(yī)療區(qū)護理辦，護理辦告知關于病區(qū)，選派具備相應能力人員參加。會診時，由申請病區(qū)護士長主持，護理辦及應邀人員參加，責任護士做病例報告或會診記錄。跨醫(yī)療區(qū)會診由護理部負責協(xié)調組織及實行。（三）院外護理睬診：疑難或病情需要院外專家進行護理睬診時，逐級上報護理部，由護理部擬定并聯(lián)系有關醫(yī)院選派專家進行會診。會診時，由護理部主持，責任護士報告病例并做好有關記錄。同步，護理人員未經(jīng)護理部批準，不得擅自外出或接受院外會診。六、會診結束后由會診人員填寫會診意見，《護理睬診單》入病歷。多科護理睬診護理部或護理辦做好有關登記。12、責任制整體護理制度生效日期：4月修訂日期：2月一、依照《綜合醫(yī)院分級護理指引原則》，實行小組包干責任制，將護理工作重點轉移到病人床前。二、變化以往固定排班模式，兼顧臨床需要和護士意愿，實行彈性排班，體現(xiàn)科學性、合理性、持續(xù)性、人性化。三、責任護士對分管患者全面負責，涉及基本護理、病情觀測、治療、健康教誨、心理護理等實行24h不間斷護理。四、做好基本護理和?？谱o理，病區(qū)環(huán)境保持清潔、整潔、舒服、安靜、安全。五、使用品有專科特色和體現(xiàn)個性化服務護理評估記錄單。六、病房護士長每天對新病人、危重病人及大手術病人進行巡視和檢查。七、實行APN或AN彈性排班辦法。八、對護士實行分層使用，低年資護士負責病情相對穩(wěn)定患者，高年資護士負責疑難、病情復雜危重患者和開展新業(yè)務、新技術，需要嚴密監(jiān)測各項生命體征和各項檢查指標患者。13、科室安全（不良）事件報告管理辦法為提高醫(yī)務人員風險意識，減少并及時妥善解決科室安全（不良）事件，更好地保障醫(yī)療安全，依照國家衛(wèi)生和籌劃生育委員會《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕4號），結合《三級綜合醫(yī)院評審原則實行細則（）》詳細規(guī)定，制定本管理辦法。一、安全（不良）事件定義及范疇安全（不良）事件是指在臨床診斷活動中，任何也許影響病人診斷成果、增長病人痛苦和承擔并也許引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運營和醫(yī)務人員人身安全因素和事件。涉及：（一）也許損害病人健康或延長病人住院時間事件；（二）也許導致病人殘疾或死亡事件；（三）不符合臨床診斷規(guī)范操作；（四）增長病人痛苦也許引起病人額外經(jīng)濟損失事件；（五）也許給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失事件；（六）各類也許引起醫(yī)療糾紛事件；（七）也許影響醫(yī)療工作正常運營事件；（八）其她也許導致不良后果事件或隱患。二、安全（不良）事件分類：類別名稱醫(yī)療安全（不良）事件1、診斷缺陷：詢問病史缺陷；體格檢查缺陷；實驗室檢查缺陷；影像檢查缺陷；特殊檢查缺陷；其她檢查缺陷。2、治療缺陷：=1\*GB3①手術缺陷：手術前準備局限性（或不充分）；手術適應癥掌握不嚴（或錯誤）；手術方式選取不當（或錯誤）；手術中操作（或治療）不當（或失誤）；手術后治療、監(jiān)護不當；其她手術缺陷；=2\*GB3②麻醉缺陷：如麻醉中、深度鎮(zhèn)定過程中不良事件等；=3\*GB3③其她治療缺陷。3、制度執(zhí)行缺陷：告知制度執(zhí)行缺陷；用血缺陷；會診制度執(zhí)行缺陷；交接班制度執(zhí)行缺陷；消毒隔離制度執(zhí)行缺陷；轉院制度執(zhí)行缺陷；科室管理脫節(jié)；其她問題。4、輸血不良事件：輸血前檢查項目未執(zhí)行；血型錯誤；配型錯誤；嚴重輸血后不良反映等。5、醫(yī)技檢查不良事件：檢查人員無資質；標本采集時機、儲存錯誤；采集標本不合格；標本運送過程中嚴重破損；造影劑過敏反映；放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等；無應急急救藥械；未執(zhí)行“危急值”報告制度等。6、其她醫(yī)療缺陷。護理安全（不良）事件1、護理缺陷：醫(yī)囑解決缺陷；服藥發(fā)放缺陷；注射、輸液缺陷；護理處置缺陷；病情觀測、記錄缺陷；消毒隔離制度執(zhí)行缺陷；輸血及血標本采集缺陷。2、嚴重護理并發(fā)癥：非難免性壓瘡；靜脈炎；其她。3、意外事件：走失；自殺；燒/燙傷。4、跌倒/墜床。5、誤吸。6、窒息。7、管路滑脫。8、其她護理缺陷。醫(yī)務人員感染性職業(yè)暴露事件涉及非完整皮膚或粘膜暴露、銳器傷等也許導致醫(yī)務人員人身安全不良事件。藥物安全（不良）事件1、醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反映等有關不良事件，涉及錯用藥，多用藥，漏用藥，藥物過期等。2、特殊管理藥物（麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物、藥物類易制毒化學品等）丟失或被盜。可疑醫(yī)療器械、設備安全（不良）事件醫(yī)療器械在正常使用狀況下，發(fā)生或也許發(fā)生任何與醫(yī)療器械預期使用效果無關有害事件，如鋼板斷裂等。后勤保障安全（不良）事件突然停電、停氣、安全設施不到位等影響病人診斷成果、增長病人痛苦和承擔并也許引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故事件。門急診管理門診患者就診過程中浮現(xiàn)各類安全事件或隱患。其她上述未涵蓋不良事件。三、安全（不良）事件分級（一）Ⅰ級事件（警告事件）——非預期死亡，或是非疾病自然進展過程中導致永久性功能喪失。（二）Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診斷活動而非疾病自身導致患者機體與功能損害。（三）Ⅲ級事件（未導致后果事件）——雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者機體與功能導致任何損害，或有輕微后果而不需任何解決可完全康復。（四）Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。四、科室安全（不良）事件報告原則（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇。（二）Ⅲ級和Ⅳ級事件遵循自愿性、保密性、非懲罰性、公開性原則，勉勵報告。五、報告時限Ⅰ級事件在事件發(fā)現(xiàn)6小時內上報，=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV級事件在事件發(fā)現(xiàn)48小時內上報。六、報告流程（一）報告形式1、緊急電話報告：僅限于=1\*ROMANI級事件也許迅速引起嚴重后果緊急狀況使用（電話8077809，內線67809），夜間及節(jié)假日統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員（電話8216261，內線66261），并隨后24小時內履行網(wǎng)絡補報。2、網(wǎng)絡報告：=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV級事件可運用我院安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡報告。（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)科室安全（不良）事件時，當班醫(yī)護人員按事件類別、級別除了及時采用有效辦法，防止損害擴大外，應及時向所在科室主任或護士長報告，同步以網(wǎng)絡報告形式統(tǒng)一報至質量管理部。（三）質量管理部依照不良事件類別分類下發(fā)至相應職能部門，必要時上報分管院領導。（四）職能部門針對安全（不良）事件應及時調查核算，給出解決意見，填寫科室《安全（不良）事件解決反饋表》，并督導科室整治、貫徹；每季度將安全（不良）事件匯總，總結分析報告于次月10日前報至質量管理部。（五）質量管理部對每例安全（不良）事件審核后網(wǎng)絡直報上級有關部門（可疑醫(yī)療器械不良事件及藥物不良反映／事件分別由醫(yī)學設備工程部及藥學部按照有關規(guī)定網(wǎng)絡上報）；每季度對全院安全（不良）事件進行匯總，形成分析報告；每季度將醫(yī)院安全（不良）事件匯總成登記表于次月15日前提交醫(yī)院質量與安全管理委員會。七、科室安全（不良）事件報告自愿性、保密性、非懲罰性和公開性（一）自愿性：醫(yī)院各科室和個人有自愿參加（或退出）權利，提供信息報告是報告人（科室）自愿行為。（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，有關職能部門將嚴格保密。（三）非懲罰性：報告內容不作為對報告人或她人違章懲罰根據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門懲罰根據(jù)。（四）公開性：職能部門將醫(yī)療安全信息及其分析成果在院內通過恰當形式進行公開和公示，用于醫(yī)院和科室質量持續(xù)改進。公開內容僅限于事例自身信息，不涉及科室及報告人和被報告人個人信息。八、監(jiān)管（一）質量管理部對科室安全（不良）事件上報進行統(tǒng)一收集、反饋、核查，向上級有關部門上報，向院領導報告。（二）各職能部門負責對科室上報安全（不良）事件進行審核，提出整治意見，督導改進辦法貫徹并定期匯總、分析，形成書面報告。（三）科室質量與安全管理小組詳細負責該科室安全（不良）事件上報管理工作，并應積極積極上報安全（不良）事件，特別是未導致后果事件、隱患事件。對于上報安全（不良）事件科室應及時分析因素，提出科室質量與安全改進辦法，對整治效果進行評價。九、獎懲（一）醫(yī)院勉勵醫(yī)務人員積極上報安全（不良）事件，對于積極報告安全（不良）事件個人，予以每例10元獎勵。依照安全（不良）事件年終上報匯總成果，上報工作好科室和個人，予以專項獎勵，并在評先樹優(yōu)等方面予以政策傾斜。（二）當事人或科室在安全（不良）事件發(fā)生后漏報、未及時上報或未及時解決導致事件進一步發(fā)展導致患者人身損害，或給患者導致一定痛苦、或延長了治療時間或增長了病人不必要經(jīng)濟承擔等，依照事件嚴重限度，對當事人和科室負責人予以批評教誨、扣科室質量分5-10分，對當事人罰款300-600元。（三）已構成醫(yī)療事故和差錯安全（不良）事件，按照我院有關規(guī)定執(zhí)行。十、本管理辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行，原《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及處置流程》（臨醫(yī)字[]12號）、《護理安全（不良）事件報告、解決流程》（臨醫(yī)字[]59號）、《藥物不良反映監(jiān)測報告制度及報告處置流程》（臨醫(yī)字[]13號）、《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度及報告流程》（臨醫(yī)辦字[]93號）同步廢止。其她與本管理辦法不一致制度或流程，以本管理辦法為準。14、健康教誨制度一、健康教誨方式個別指引、集體解說、文字宣傳與圖片及影視資料等。二、健康教誨內容（一）門診健康教誨1、傳授有關疾病與健康知識。2、合理用藥指引。3、對吸煙患者提供戒煙服務。（二）住院病人健康教誨1、入院病人健康教誨指引=1\*GB3①告知患者分管醫(yī)師和責任護士。=2\*GB3②告知患者掌握有關健康知識。=3\*GB3③應詢問患者吸煙史，并對有吸煙史患者進行戒煙指引。2、住院期間健康教誨指引=1\*GB3①解說診斷活動中普通常識及配合要點。=2\*GB3②解說疾病普通常識、藥物指引