麻醉本科教程第七章麻醉2麻醉本科教程第一節(jié)緒論

麻醉（anesthesia）：感覺喪失，即指應用藥物或其它方法消除手術時的疼痛。

臨床麻醉的目的：消除疼痛；保障安全；創(chuàng)造條件。

現(xiàn)代麻醉學內容：臨床麻醉；急救復蘇；重癥監(jiān)測治療；疼痛治療。3麻醉本科教程臨床麻醉方法分類

全身麻醉吸入全身麻醉；靜脈全身麻醉

局部麻醉表面麻醉；局部浸潤麻醉；區(qū)域阻滯；神經阻滯

椎管內麻醉蛛網膜下腔阻滯（簡稱腰麻，又稱脊椎麻醉）；硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）；骶管阻滯；（腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯）

復合麻醉

基礎麻醉4麻醉本科教程第二節(jié)麻醉前準備和麻醉前用藥一、麻醉前病情評估麻醉前訪視病人：麻醉前1~3天訪視病人。訪視目的：掌握有關病史、體檢和精神狀態(tài)的資料；指導病人熟悉有關麻醉問題，解決病人焦慮心理；與外科醫(yī)生和病人之間取得一致的處理意見。5麻醉本科教程ASA病情分級

分級ASA標準

Ⅰ正常健康

Ⅱ有輕度系統(tǒng)疾病

Ⅲ有嚴重系統(tǒng)疾病，日?；顒邮芟拗?，.但尚未喪失工作能力

Ⅳ有嚴重系統(tǒng)疾病，已喪失工作能力，.并且經常面臨生命威脅

Ⅴ無論手術與否，生命難以維持24h的.瀕死病人6麻醉本科教程二、麻醉前準備事項（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)貧血病人，使得血紅蛋白≥80g/L，白蛋白≥30g/L

凡有心衰史，心房纖顫或心臟明顯擴大者，應以洋地黃類藥物治療合并高血壓者，控制收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg

合并糖尿病者，擇期手術應控制空腹血糖≤8.3mmol/L,尿糖≤（＋＋），尿酮體陰性。急診伴酮癥酸中毒者，靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術；如需立即手術者，可在手術過程中補充胰島素、輸液并糾正酸中毒。7麻醉本科教程（二）心理方面的準備（三）胃腸道的準備成人：禁食8-12h,禁飲4h；小兒：禁食（奶）4-8h,禁水2-3h（四）麻醉設備、用具及藥品的準備8麻醉本科教程三、麻醉前用藥目的：1、消除緊張、焦慮、恐懼情緒；2、提高痛閾；3、抑制呼吸道腺體分泌；4、消除不良反射。藥物選擇：根據麻醉方法和病情選擇用藥，包括藥品種類、用量、途徑、時間。常用藥物

安定鎮(zhèn)靜藥：咪達唑侖（midazolam）,

催眠藥：苯巴比妥，肌注：0.1-0.2g鎮(zhèn)痛藥：嗎啡抗膽堿藥：阿托品(atropine),肌注：0.01-0.02mg/Kg9麻醉本科教程小結1、臨床麻醉的目的：消除手術時的疼痛；保障病人的安全；為手術創(chuàng)造條件?，F(xiàn)代麻醉學內容：臨床麻醉；急救復蘇；重癥監(jiān)測治療；疼痛治療；2、臨床麻醉方法分類：全身麻醉；局部麻醉；椎管內麻醉；復合麻醉；基礎麻醉；3、麻醉前病情評估，ASA病情分級，分為五級；4、麻醉前準備事項：貧血病人的麻醉前準備；合并高血壓病人的麻醉前準備；糖尿病患者的麻醉前準備5、根據麻醉方式和病情選擇麻醉前用藥。10麻醉本科教程思考題1、ASA病情分級標準？2、貧血病人的麻醉前準備要求？3、合并高血壓病人的麻醉前準備要求？4、合并糖尿病病人的麻醉前準備要求？5、麻醉前胃腸道的準備要求？6、根據那些情況選擇麻醉前用藥？預習：椎管內麻醉11麻醉本科教程第四節(jié)局部麻醉概念:局麻藥暫時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使之所支配的區(qū)域產生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡稱局麻。

一、局麻藥的藥理（一）化學結構和分類化學結構組成：芳香族環(huán)、胺基團、中間鏈中間鏈：酯鏈或酰胺鏈局麻藥分類：酯類局麻藥：普魯卡因（procaine）、丁卡因（tetracaine）等酰胺類局麻藥：利多卡因(lidocaine)、布比卡因(bupivacaine)、左旋布比卡因、羅哌卡因(ropivacaine)等12麻醉本科教程（二）理化性質和麻醉性能普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質離解常數（pKa）8.98.57.88.18.1

脂溶性低高中等高高血漿蛋白結合率%5.876649594麻醉性能效能弱強中等強強彌散性能弱弱強中等中等毒性弱強中等中等中等起效時間表面麻醉—

慢

中等

——

局部浸潤快—快快快神經阻滯慢慢快中等中等作用時間（h）0.75-12-31-25-64-6

一次限量（mg）100040表100表15015080神400神pKa越大，起效時長，彌散性能差。脂溶性越高，效能強。結合率越高，用時長。13麻醉本科教程（三）吸收、分布、生物轉化和清除

1、吸收血管收縮藥的作用：減慢藥液吸收速度，延長藥液作用時間，減少毒性反應。

2、分布布比卡因(bupivacaine)和羅哌卡因不容易透過胎盤屏障分布至胎兒。

3、生物轉化和清除酰胺類局麻藥：肝功能不全病人用量應酌減（四）局麻藥的不良反應局麻藥的毒性反應：對中樞神經系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響，主要是抑制主要表現(xiàn)：輕度毒性反應，有嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀；重則意識喪失，面肌震顫，抽搐，呼吸心跳停止。14麻醉本科教程毒性反應的預防：一次用量不超過限量；注藥要回抽；據情減量；加腎上腺素；麻醉前用藥。毒性反應的治療：停藥，吸氧；對于輕度毒性反應應用地西泮；對于抽搐應用硫噴妥鈉，對于抽搐反復發(fā)作應用肌松劑，并行氣管插管及人工呼吸；對低血壓和心率減慢的處理，一旦呼吸心跳停止，應立即進行心肺復蘇。高敏反應：用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應癥狀。局麻藥的過敏反應（變態(tài)反應）：對酯類局麻藥過敏比較多局麻藥的過敏反應：使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經性水腫，甚至危及生命。15麻醉本科教程（五）常用局麻藥普魯卡因（奴佛卡因，procaine）:弱效、短時效丁卡因（地卡因，tetracaine）：強效、長時效利多卡因(lidocaine)：酰胺類局麻藥，中效、中時效布比卡因(bupivacaine)：強效、長時效左旋布比卡因:與布比卡因相似羅哌卡因(ropivacaine):與布比卡因相似16麻醉本科教程二、局麻方法（一）表面麻醉（二）局部浸潤麻醉（三）區(qū)域阻滯（四）神經阻滯

1、臂神經叢阻滯：肌間溝徑路；鎖骨上徑路；腋徑路17麻醉本科教程臂神經叢阻滯麻醉圖例18麻醉本科教程臂神經叢阻滯麻醉圖例19麻醉本科教程2、頸神經叢阻滯深叢阻滯淺叢阻滯3、肋間神經阻滯4、指（趾）神經阻滯指根部阻滯掌骨間阻滯20麻醉本科教程阻滯麻醉圖例21麻醉本科教程棘突間隙（正中面）穿刺圖22麻醉本科教程小結1、局麻藥的藥理、化學結構和分類，局麻藥的理化性質和麻醉性能，局麻藥的吸收、分布、生物轉化和清除；2、局麻藥的毒性反應及其防治；3、常用局麻方法：表面麻醉；局部浸潤麻醉；區(qū)域阻滯；神經阻滯。23麻醉本科教程1、酯類局麻藥和酰胺類局麻藥有哪些？2、丁卡因、利多卡因和布比卡因一次限量是多少？3、局麻藥的毒性反應的預防和治療方法有哪些？預習：心肺腦復蘇24麻醉本科教程心肺腦復蘇一、概述復蘇：搶救各種重危病人所采取的措施稱為復蘇。心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)，三個階段：初期復蘇(basiclifesupport,BLS)：是呼吸、循環(huán)驟停時的現(xiàn)場急救措施。任務和步驟是ABC。后期復蘇(advancedlifesupport,ALS)：是初期復蘇的繼續(xù)，是借助器械、設備、技術、知識以爭取最佳治療效果的復蘇階段，內容：BLS；建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測ECG，識別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液，調整體液、電解質和酸堿平衡失調；采取一切必要措施（藥物、AED）維持循環(huán)功能穩(wěn)定。復蘇后治療(post-resuscitiontreatment,PRT)防治多器官衰竭和缺氧性腦損傷。維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。25麻醉本科教程心肺腦復蘇4個重要環(huán)節(jié)1、早期識別和啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMS）2、早期進行CPR3、早期電除顫，對室顫（VT）和無脈室速（VF）引起的心跳驟停，早用自動除顫器（AED）4、早期由專業(yè)人員進行高級生命支持26麻醉本科教程二、初期復蘇(BLS)

任務和步驟：

A（airway）

B（breathing）

C（circulation）（一）人工呼吸判斷呼吸是否停止：首先保持呼吸道通暢，聽或感覺口鼻氣流，看胸廓起伏。胸廓無起伏無氣流，應立即進行人工呼吸。實施：

A，仰頭舉頦法人工呼吸方法：徒手人工呼吸法，口對口（鼻）；器械人工呼吸法

B：2次，潮氣量500~600ml。有心跳者，成人，R10~12次/min。當人工氣道建立后，2人進行CPR時，R8~10次/min27麻醉本科教程（二）心臟按壓心臟停搏可表現(xiàn)為三種類型：心室停頓：心臟完全處于禁止狀態(tài)心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動而無排血功能電-機械分離:ECG顯示有心電活動（心室復合波），但無機械收縮和排血功能。診斷呼吸循環(huán)驟停：從神志、大動脈搏動（頸動脈、股動脈）、自主呼吸三點判斷。心臟按壓：胸外心臟按壓，心泵機制，胸泵機制開胸心臟按壓

28麻醉本科教程1、胸外心臟按壓方法（演示、說明動作要領、練習）按壓部位：胸骨下1/2處按壓幅度：≈4-5cm（成人）按壓:松開＝1:1

按壓頻率：≈100次/min

對于成人患者，1或2名施救者按壓:人工呼吸＝30:2

對于兒童或嬰兒，1名施救者按壓:人工呼吸＝30:2

對于兒童或嬰兒，2名施救者按壓:人工呼吸＝15:2

胸外心臟按壓最常見并發(fā)癥：肋骨骨折；肋骨骨折可損傷內臟29麻醉本科教程2、開胸心臟按壓適應癥：（1）胸廓嚴重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈破裂需體外循環(huán)，發(fā)生于開胸手術。（2）胸外心臟按壓效果不佳，＞10min。在手術室內，在胸外心臟按壓的同時，積極準備，準備就緒而胸外心臟按壓無效，應立即實施。30麻醉本科教程新舊指南CPR主要修訂內容對照2005指南2010指南識別心臟驟停在開放氣道，評估呼吸，檢查脈搏應在10s內完成，若沒有進行人工呼吸及檢查脈明顯摸到脈搏，則開始胸外按壓脈搏后，實施胸外按壓

操作程序開放氣道，人工呼吸，CAB。但對于新生兒仍用ABC，胸外按壓（ABC）明顯心臟病因致心臟驟停，用CAB按壓頻率≈100次/min≥100次/min按壓深度

成人

4-5cm≥5cm

兒童

1/3-1/2胸廓前后徑≥1/3胸廓前后徑，≈5cm

嬰兒

1/3-1/2胸廓前后徑≥1/3胸廓前后徑，≈4cm31麻醉本科教程三、后期復蘇(ALS)內容：繼續(xù)BLS；利用設備和技術建立維持肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測ECG；識別和治療心律失常；建立靜脈輸液；調整體液、電解質和酸堿平衡失調；采取措施（藥物、電電除顫）維持循環(huán)穩(wěn)定。（一）呼吸道管理托下頜方法，放置口咽通氣道、鼻咽通氣道，氣管插管，氣管切開（二）呼吸器應用簡易呼吸器，呼吸機（三）監(jiān)測

ECG、CVP、呼吸、循環(huán)、腎功能（四）藥物治療腎上腺素，首選，1mg/次血管加壓素，為一種抗利尿激素阿托品（五）體液治療32麻醉本科教程（六）心室纖顫和電除顫電除顫是治療室顫唯一方法。電除顫：以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止。自動體外除顫器（AED）。雙向波電除顫用150—200J，單向波電除顫用360J。（七）起搏起搏器：以電刺激波激發(fā)心肌收縮。治療嚴重心動過緩、房室傳導阻滯。33麻醉本科教程四、復蘇后治療(PRT)

任務：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷（一）維持良好的呼吸功能有通氣或氧合功能障礙者，應進行機械通氣。血氣分析。（二）確保循環(huán)功能穩(wěn)定血流動力學監(jiān)測，如ECG、有創(chuàng)動脈壓、CVP、尿量等。（三）防治腎衰竭腎功能監(jiān)測。（四）腦復蘇防止缺氧性腦損傷。治療：脫水，降溫，腎上腺皮質激素的應用。脫水治療以滲透性利尿為主。應用快速利尿藥（如速尿）。應用甘露醇。34麻醉本科教程1、初期復蘇(BLS)任務和步驟？2、后期復蘇主要措施有哪些？35麻醉本科教程第五節(jié)椎管內麻醉概念將局麻藥注入蛛網膜下腔或/和硬脊膜外腔，產生下半身或部位麻醉。根據局麻藥注入的腔隙不同，分為：蛛網膜下腔阻滯（簡稱腰麻，又稱脊椎麻醉）硬膜外腔阻滯（包括骶管阻滯）腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯優(yōu)點：病人神志清醒，鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果好缺點：對生理功能有一定的擾亂，不能完全消除內臟牽拉反應36麻醉本科教程學習本課目的：了解椎管內麻醉的基本知識重點：掌握椎管內麻醉的生理變化37麻醉本科教程一、椎管內麻醉的解剖基礎從以下6點復習（一）脊柱和椎管

脊柱由脊椎重疊而成。脊椎由位于前方的椎體和后方的椎弓組成，中間為椎孔，所有上下椎孔連接在一起即成椎管。

（圖）

38麻醉本科教程脊柱彎曲圖

39麻醉本科教程（二）韌帶

按穿刺方法的不同，從外向內，其層次為：

直入法：皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶

側入法：皮膚、皮下組織、肌肉、黃韌帶

黃韌帶致密堅韌，針尖穿過時有阻力，穿過后有落空感。（圖）40麻醉本科教程棘突間隙（正中面）穿刺圖41麻醉本科教程（三）脊髓、脊膜與腔隙椎管內有脊髓。脊髓下端：成人終止于L1椎體下緣或L2上緣。新生兒終止于L3下緣，隨年齡增長而逐漸上移。

脊髓的被膜由內至外為軟膜、蛛網膜、硬脊膜。蛛網膜下腔：軟膜與蛛網膜之間的腔隙，內有腦脊液。硬膜外腔：硬脊膜與椎管內壁（即黃韌帶和骨膜）之間的腔隙，內有脂肪、疏松結締組織、血管和淋巴管。硬膜下腔：硬脊膜與蛛網膜之間的一潛在的腔隙。（圖）42麻醉本科教程椎管橫斷面圖43麻醉本科教程（四）根硬膜、根蛛網膜和根軟膜

硬脊膜、蛛網膜和軟膜均沿脊神經根向兩側延伸，包裹脊神經根，故分別稱為根硬膜、根蛛網膜和根軟膜。

根蛛網膜細胞增生形成絨毛結構，可以突進或穿透根硬膜。

（圖）

根硬膜、根蛛網膜和根軟膜示意圖

44麻醉本科教程根硬膜、根蛛網膜和根軟膜示意圖45麻醉本科教程（五）骶管

為骶骨內的椎管腔。

（六）脊神經

共31對，C8對，T12對，L5對，S5對，Co1對。

46麻醉本科教程二、椎管內麻醉的機制及生理（一）腦脊液比重：1.003~1.009（二）藥物作用部位

腰麻時，局麻藥直接作用于脊神經根和脊髓表面。硬膜外阻滯時，局麻藥作用的途徑可能有：1）通過蛛網膜絨毛進入根部蛛網膜下腔，作用于脊神經根；2）局麻藥滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經；在椎間孔處透入神經鞘膜作用于脊神經根；3）直接透過硬脊膜和蛛網膜進入蛛網膜下腔。47麻醉本科教程（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：感覺神經被阻滯后，用針刺法測定的皮膚痛覺消失的范圍。

48麻醉本科教程（四）椎管內麻醉對生理的影響1、對呼吸的影響

如胸脊神經被阻滯，肋間肌大部分或全部麻痹，致胸式呼吸減弱或消失。如膈肌同時麻痹，腹式呼吸減弱或消失，則將導致通氣不足甚至呼吸停止。49麻醉本科教程2、對循環(huán)的影響（1）低血壓椎管內麻醉時，由于交感神經被阻滯，使小動脈舒張而周圍阻力降低，靜脈擴張使靜脈系統(tǒng)內血容量增加，回心血量減少，心輸出量下降，而導致低血壓。其發(fā)生率和血壓下降幅度與麻醉平面及病人全身情況密切相關。50麻醉本科教程（2）心率減慢由于交感神經被阻滯，迷走神經興奮性增強，可使心率減慢。在高平面阻滯時，心臟加速神經也被阻滯，則可引起心動過緩。3、對其他系統(tǒng)的影響椎管內麻醉時，迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增加，容易誘發(fā)惡心、嘔吐。51麻醉本科教程學習本課目的：了解蛛網膜下腔阻滯的操作要點適應癥禁忌癥并發(fā)癥52麻醉本科教程三、蛛網膜下腔阻滯spinalblock概念：將局麻藥注入蛛網膜下腔，阻斷部分脊神經的傳導功能而引起相應支配區(qū)域的麻醉作用。（一）分類根據給藥方式、麻醉平面和局麻藥液的比重分類。

1、給藥方式可分為單次法和連續(xù)法

2、麻醉平面低平面腰麻：阻滯平面

T10

中平面腰麻：阻滯平面<

T4，

>T10

高平面腰麻：阻滯平面

T43、比重53麻醉本科教程（二）腰麻穿刺術

1、體位2、定位3、消毒、鋪巾4、局麻5、穿刺6、注藥54麻醉本科教程直入法與側入法示意圖55麻醉本科教程（三）常用局麻藥

1.普魯卡因

2.丁卡因

3.布比卡因

56麻醉本科教程(四)麻醉平面的調節(jié)影響麻醉平面的因素很多：局麻藥的比重、劑量、容積、病人身高、脊柱生理彎曲，穿刺間隙、病人體位、注藥速度等。（五）并發(fā)癥

1.術中并發(fā)癥（1）血壓下降、心率減慢（2）呼吸抑制（3）惡心、嘔吐

57麻醉本科教程2.術后并發(fā)癥

（1）腰麻后頭痛

（2）尿潴留

（3）化膿性腦脊膜炎

（4）腰麻后神經并發(fā)癥：腦神經麻痹粘連性蛛網膜炎馬尾叢綜合征58麻醉本科教程（六）適應證和禁忌證適應證：2—3小時以內的下腹部及其以下部位手術。禁忌證：1）中樞神經系統(tǒng)疾患

2）休克

3）穿刺部位有皮膚感染

4）膿毒癥

5）脊柱外傷或結核

6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。

7）其他59麻醉本科教程學習本課目的了解硬膜外麻醉的操作要點適應癥禁忌癥并發(fā)癥60麻醉本科教程四、硬膜外阻滯Epiduralblock概念（一）硬膜外穿刺術硬膜外穿刺示意圖61麻醉本科教程（二）常用局麻藥和注藥方法（三）麻醉平面的調節(jié)（四）并發(fā)癥

1.術中并發(fā)癥（1）全脊椎麻醉（2）局麻藥毒性反應（3）血壓下降（4）呼吸抑制（5）惡心嘔吐62麻醉本科教程2.術后并發(fā)癥（1）神經損傷（2）硬膜外血腫（3）脊髓前動脈綜合征（4）硬膜外膿腫（5）導管拔出困難或折斷(五)適應證和禁忌證63麻醉本科教程五、骶管阻滯概念：（一）骶管穿刺術（二）常用麻醉藥（三）并發(fā)癥64麻醉本科教程六、蛛網膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯特點：方法：65麻醉本科教程麻醉期間和麻醉恢復期的

監(jiān)測和管理一、麻醉期間的監(jiān)測和管理保持呼吸功能正常：PaO2\PaCO2\血PH在正常范圍

保持循環(huán)功能的穩(wěn)定：血壓、脈搏記錄呼吸、手術步驟、出血量、輸血量、用藥密切觀察全身情況66麻醉本科教程二、麻醉恢復期的監(jiān)測和管理（一）監(jiān)測（二）全麻后清醒延遲的處理（三）保持呼吸道通暢（四）維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定（五）惡心、嘔吐的處理67麻醉本科教程第三節(jié)全身麻醉概念:中樞神經系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)：神志消失，痛覺喪失，遺忘，反射抑制，肌松。抑制可逆。一、全身麻醉藥（一）吸入麻醉藥（二）靜脈麻醉藥（三）肌松藥（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥68麻醉本科教程（一）吸入麻醉藥多為鹵素類最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC）氧化亞氮（笑氣，N2O），MAC105%