營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇

一.營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)二.營(yíng)養(yǎng)治療的途徑主要內(nèi)容2營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇所有不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在3天內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）并無(wú)數(shù)據(jù)表明早期EN可以改善重癥患者的相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，但是專家組建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應(yīng)該在早期（24小時(shí)內(nèi)）給予適當(dāng)量的營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在住院24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始(C級(jí)證據(jù)，同CCPG），48-72小時(shí)達(dá)目標(biāo)值（E級(jí)證據(jù)，ASPEN）。

營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)3營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇中華重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重癥營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)-2006推薦意見(jiàn)2：重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始（B級(jí)）推薦意見(jiàn)3：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦意見(jiàn)13：重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）4營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇EN:EarlyInitiationEN維持胃腸道的完整性：功能完整性：維持上皮內(nèi)細(xì)胞間的緊密連接，刺激血液流動(dòng)，誘導(dǎo)內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的釋放（包括膽囊收縮素、胃泌素、蛙皮素以及膽汁鹽）。結(jié)構(gòu)完整性：維持粘膜的高度，維持產(chǎn)Ig-A的分泌性免疫細(xì)胞的數(shù)量，該細(xì)胞組成了胃腸道相關(guān)淋巴組織（GALT），相應(yīng)的參與構(gòu)成遠(yuǎn)隔部位如肺、肝和腎臟的粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）。

5營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇EN:EarlyInitiationMALT;GALT作用占人體免疫的50%

產(chǎn)生70-80%的抗體(IgA,IgM)(是肝、骨髓、脾的三倍)被腸內(nèi)粘膜刺激激活I(lǐng)sThere

EvidenceThattheGutContributestoMucosalImmunityinHumans?JPEN,VOL.31,No.3,246-258(2007)6營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇EN:EarlyInitiation胃腸道功能完整性的喪失導(dǎo)致胃腸道通透性的改變，使菌群異位、全身感染、多器官功能衰竭綜合征風(fēng)險(xiǎn)增高：時(shí)間依賴性的。——earlyinitiation！早期EN的特殊原因在于維持胃腸道的完整性、調(diào)節(jié)應(yīng)激和全身免疫反應(yīng)、降低疾病嚴(yán)重程度。另外，還可以運(yùn)輸免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。7營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇EN:EarlyInitiationMichaelJ.Mosier,MD，EarlyEnteralNutritioninBurns:ComplianceWithGuidelinesandAssociatedOutcomesinaMulticenterStudy.JournalofBurnCare&ResearchJanuary/February20118營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇AnaesthesiaandIntensiveCare,Vol.38,No.1,January2010EN:EarlyInitiation9營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇研究結(jié)果研究結(jié)果提示死亡率、感染并發(fā)癥明顯減少，可能縮短住院時(shí)間（2項(xiàng)研究）早期EN可能會(huì)增加手術(shù)病人嘔吐發(fā)生的幾率，但是不會(huì)增加醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的幾率仍需要高質(zhì)量的研究支持。10營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇

是否存在腸鳴音以及腸道有無(wú)排氣、排便不能作為是否開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的判斷指標(biāo)（B級(jí)）

30-70%的ICU患者存在胃腸道功能紊亂，包括：粘膜屏障破壞，粘膜萎縮和活動(dòng)性改變，GALT數(shù)量的減少。腸鳴音只能反應(yīng)腸道的收縮功能，不能反應(yīng)粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小時(shí)內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的達(dá)標(biāo)率為30-80%。遵循ICU的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受率可達(dá)70-85%。（ASPEN，2009）11營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇Contraindication血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需要使用大量?jī)翰璺影奉愃幬?，或者合并使用大量液體或血液制品復(fù)蘇來(lái)維持細(xì)胞灌注）的患者，EN應(yīng)推遲至復(fù)蘇成功以及/或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（E，ASPEN）

12營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇

低血壓（平均動(dòng)脈壓＜60mmHg），尤其是需要開(kāi)始使用兒茶酚胺類藥物或者增加上述藥物劑量來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，小腸營(yíng)養(yǎng)需要延后。使用穩(wěn)定的小劑量升壓藥物時(shí)，可以慎用經(jīng)胃或小腸營(yíng)養(yǎng)，但是出現(xiàn)任何不耐受指征時(shí)（腹脹，鼻胃管引流量或胃殘留量增加、排便排氣減少、腸鳴音減弱、進(jìn)行性代酸和/或堿不足），應(yīng)盡可能詳細(xì)排查早期胃腸道缺血的可能。13營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇SupplementPN：如果患者存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法耐受，預(yù)期3天內(nèi)無(wú)法進(jìn)行正常營(yíng)養(yǎng)時(shí)，則需要在24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)，并于2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）。PN+EN：如果單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)能量，則需要在2天后考慮加用腸外營(yíng)養(yǎng)（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）。14營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇Supplement

既往體健入院時(shí)不存在蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，如果7天內(nèi)不能進(jìn)行EN則不予營(yíng)養(yǎng)支持，7天后如仍不能EN則予PN（E級(jí)，ASPEN）。

如果入院時(shí)存在蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良又無(wú)法進(jìn)行EN，在入院后并充分復(fù)蘇條件下盡快開(kāi)始PN（C級(jí)，ASPEN）。

如果EN7-10天后不能達(dá)到目標(biāo)能量值，考慮加用PN（E級(jí)，ASPEN）。對(duì)于已經(jīng)EN的患者7-10天內(nèi)加用PN，并不改善預(yù)后，而且可能有害15營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇ICU營(yíng)養(yǎng)指南流程圖（EN）1表：CSPEN-ICU16營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇Routine

ENEN+PNPN17營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PN提倡應(yīng)用全合一系統(tǒng)

經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈（PICC）輸注普通病人可選用即用型腸外營(yíng)養(yǎng)袋特殊病人可行特殊個(gè)體化配液或多瓶輸液18營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PN的輸入途徑包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經(jīng)中心靜脈給予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負(fù)平衡的滲透壓＜850mosmol/L的PN混合物可以考慮經(jīng)外周靜脈給予（C，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無(wú)法滿足患者需求，應(yīng)經(jīng)中心靜脈給予（C，ESPEN）19營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-2020營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20

21營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-2022營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇CritCareMed.2005Jan;33(1):213-20

23營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇ENRoutes口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)胃、腸造瘺口24營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇經(jīng)鼻胃管途徑優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率高25營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇GastricorSmallBowel？經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)均可（C，ASPEN）對(duì)ICU患者不普遍推薦空腸營(yíng)養(yǎng)（A，ESPEN），如果空腸營(yíng)養(yǎng)易于實(shí)現(xiàn)（如腹部外傷后），則建議空腸營(yíng)養(yǎng)，其他患者應(yīng)在經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)行空腸營(yíng)養(yǎng)（C，ESPEN）誤吸風(fēng)險(xiǎn)高或經(jīng)胃不耐受，選擇小腸營(yíng)養(yǎng)（C，ASPEN）反復(fù)高胃殘留量致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減量者應(yīng)使用小腸營(yíng)養(yǎng)，而高胃殘留量的概念各ICU可根據(jù)自已的流程決定（E，ASPEN）26營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇MotilityAgentsICU患者中不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物（A，ESPEN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者（如高胃殘留量）可以考慮靜脈使用胃復(fù)安或紅霉素（C，ESPEN）27營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇CSCCM推薦意見(jiàn)14：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）28營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PEG＆PEJ腦卒中伴吞咽困難患者，4周后在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級(jí)推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，4周后推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（D級(jí)推薦）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)2009神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持工作組30營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PEG優(yōu)點(diǎn)減少胃食管反流機(jī)會(huì)減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以在家中管飼31營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PEG適應(yīng)征經(jīng)口攝食障礙胃腸功能正常需長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)治療或需長(zhǎng)期胃腸減壓者（＞2W）32營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PEG禁忌證門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內(nèi)鏡下透照無(wú)亮點(diǎn)33營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PEG操作過(guò)程術(shù)前準(zhǔn)備胃鏡下選擇腹壁穿刺點(diǎn)

消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線

造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管

固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（PEJ）34營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇操作過(guò)程35營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇PEJ36營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇術(shù)后注意事項(xiàng)PEG術(shù)后6~12h方可行胃內(nèi)管飼PEJ術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼管飼時(shí)抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個(gè)體化防止造瘺管過(guò)緊或滑脫移位37營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇EN+PN49-70%的ICU患者能量補(bǔ)充低于目標(biāo)值僅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN

StapltenRD,CCM,2007:35機(jī)械通氣的ICU患者1-6天僅50-70%的患者EN達(dá)到目標(biāo)值Riceetal,Nutrition,2005:21Kyleetal,ClinicalNutrition,2006:2538營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇EN+PN可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且EN可以達(dá)到目標(biāo)能量值時(shí)，不需加用腸外營(yíng)養(yǎng)（A，ESPEN）EN不能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)值時(shí)，缺少部分由PN補(bǔ)充（C，ESPEN）。不能耐受EN的患者，PN需慎重，使?fàn)I養(yǎng)值實(shí)現(xiàn)但不超過(guò)目標(biāo)需要量（C，ESPEN）。

避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng)。39營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇中華重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重癥營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)-2006推薦意見(jiàn)5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN,PN+EN)（C級(jí)）推薦意見(jiàn)7：一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度（D級(jí)）40營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇小結(jié)不能經(jīng)口