孫建偉云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科外科學基本概念外科學基本概念內容一、外科學發(fā)展史二、無菌術三、輸血四、圍術期處理五、外科營養(yǎng)六、外科感染外科學基本概念一、外科學發(fā)展史外科學

SURGERY

Chirurgia

cheir+ergon

外科學基本概念一、外科學發(fā)展史

(一)外科學概念在古代，醫(yī)生能夠以手術或手法治療的疾病僅限于一些體表瘡瘍和骨關節(jié)的傷病，這個醫(yī)療專業(yè)就稱為“外科”；而所有內臟器官的疾病只能夠采用藥物治療，因此稱為“內科”；那些只有通過手術或手法整復處理才能獲得最好治療效果的疾病——外科疾病。外科學基本概念外科疾病

外科疾病的基本形式大致分為七類：損傷(Injury)感染(Infection)腫瘤(Tumor)

畸形(Deformity)內分泌功能失調(Abnormalfunctionofendocrine）寄生蟲病(Parasite)其他(Others)

一、外科學發(fā)展史外科學基本概念損傷由暴力或者其他致傷因子引起的機體組織破壞。如機體開放性損傷、閉合性損傷、內臟破裂、骨折、血氣胸、出血性休克等。此類傷多需要通過外科手術治療達到功能恢復外科學基本概念闌尾肝膿腫癤感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導致組織、器官的損害、破壞，發(fā)生壞死和膿腫，往往需要手術治療外科學基本概念

腫瘤良性腫瘤切除可獲得治愈；對惡性腫瘤，手術能達到根治、延長生存時間或者緩解癥狀的效果。外科學基本概念畸形先天性：唇裂、腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖。后天性：燒傷后疤痕攣縮。手術的目的是恢復功能和改善外觀。外科學基本概念胰島細胞瘤甲亢內分泌功能失調

甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進癥等外科學基本概念肝包蟲病寄生蟲病如肝包蟲病和膽道蛔蟲癥等。外科學基本概念其他常見的有器官梗阻如腸梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結石形成如膽石癥、尿路結石等。外科學基本概念外科疾病和內科疾病許多情況下是相對的因為外科疾病并不一定都要手術治療。而有些內科疾病在一定的發(fā)展階段也可能需要手術。例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切開或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔或大出血時，常需要手術。醫(yī)學科學的進展，有的原來認為應當手術的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術治療（例如大部分腎結石可以應用體外震波，使結石粉碎排出）。外科學基本概念原來不能施行手術的外科病，如某些先天性心臟病，現(xiàn)在可以用手術方法來糾正。有些過去完全屬于內科治療的疾病，如肝豆狀核變性，現(xiàn)在可以施行肝移植治療。特別是近年，由于微創(chuàng)外科技術的迅速進展，使外科與內科以及其他專科更趨于交叉。威爾森氏病、肝硬化脾腫大、脾功能亢進外科學基本概念中國名醫(yī)：華佗、扁鵲外國名醫(yī)：

Hipprocrates,Galen扁鵲華佗HipprocratesGalen

(二)外科學簡史一、外科學發(fā)展史外科學基本概念古羅馬，醫(yī)學知識掌握在教會手中，禁止解剖人體，阻礙醫(yī)學發(fā)展。公元130～210年，Galen的著作都來自于動物解剖。在Galen時代之后1000多年，歐洲文化受宗教統(tǒng)治，陷入黑暗時期，醫(yī)學發(fā)展甚少。1543年，Vesalius著《人體結構》一書，構成近代人體解剖學的基礎。FrontispieceromVesalius’Fabrica,publishedin1543.外科學基本概念外科學地位低下16世紀以前外科醫(yī)師與理發(fā)員屬于同一行業(yè)“教堂憎恨血液”，未獲得教會法令批準外科學基本概念17世紀時DavidTenier的油畫“外科醫(yī)師”外科學基本概念文藝復興時期（16~19世紀初）17世紀工業(yè)科學崛起外科初級發(fā)展1745年外科醫(yī)生行會成立1800年倫敦皇家外科學院成立（喬治3世）1843年英國皇家外科學院成立（維多利亞）1880年美國外科協(xié)會成立外科學基本概念JohnHunter(1728～1793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacher.

1794年，Hunter的《論血液、炎癥和槍傷》一書出版，炎癥逐漸成為外科第一原理外科學基本概念1761年，Morgagni專著：《用解剖學研究疾病的部位和原因》70封系列信件匯編而成總結了作者一生的工作被譽為18世紀醫(yī)學界最偉大的貢獻之一

外科學基本概念外科手術仍在三無下進行無麻醉沸油捆綁無止血膀胱結石截肢

無抗菌廚房桌上動手術死亡率40%~60%80%死于感染游方醫(yī)生術后逃逸外科學基本概念1540年美國費城藝術博物館截肢術外科學基本概念鄉(xiāng)村牙醫(yī)JanVictor作于1654年

荷蘭阿斯特丹外科學基本概念疼痛出血感染休克

外科學發(fā)展的四大障礙

外科學發(fā)展緩慢

只能施行截肢及表淺小手術外科學基本概念

19世紀完善了對人體器官結構解剖的認識解決了麻醉、止血和輸血、術后感染以及外科手術的基本操作技術等問題，奠定了現(xiàn)代外科學的基礎。外科學基本概念麻醉1800年，Davy發(fā)現(xiàn)了笑氣的麻醉作用。1842年，美國Long用乙醚麻醉切除小的皮膚腫瘤。1846年，麻省總醫(yī)院Morton為一例手術患者成功地施行了乙醚麻醉。1847年，愛丁堡的Simpson用氯仿進行麻醉獲得成功。1848年，中國第一次試用氯仿麻醉法。外科學基本概念1874年，Ore應用水合氯醛進行靜脈麻醉。至此，外科進入了一個嶄新時代，手術速度再也不是作為評價外科醫(yī)生是否高明的標準。1887年，德國的Schleich開始用可卡因作局部浸潤麻醉。由于其毒性大，很快被普魯卡因所代替。迄今，普魯卡因仍是一種安全有效的局部麻醉劑。外科學基本概念WilliamT.G.Morton(1819～1868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.外科學基本概念《笑氣》（一氧化二氮）現(xiàn)存於百色達（Bethesda)國家醫(yī)學圖書館（1830）外科學基本概念無菌術100年前，手術感染是一大難題。截肢手術的死亡率高達40%～50%。外科醫(yī)生已經(jīng)注意到常見的化膿、丹毒、膿血癥、敗血癥等與手術環(huán)境的關系，并稱其為“醫(yī)院病”。1818年～1865年，抗菌術的開端匈牙利產科醫(yī)生Semmelweis證明產褥熱是感染性疾病，并要求醫(yī)生在接生前必須用漂白粉水洗手。采用此方法，產婦死亡率由10%降到了1%。外科學基本概念1827年～1912年，抗菌外科創(chuàng)始人英國的Lister，用石炭酸浸泡器械、噴灑手術室。1867年～1870年期間，截肢術患者的病死率從45%降至15%。外科學基本概念1836年～1907年德國醫(yī)生Bergmann創(chuàng)用蒸氣滅菌法，對敷料進行滅菌。抗菌法演進至無菌法。1887年Mikulicz-Radecki倡議手術者戴口罩。1889年德國Furbringer提出了手臂消毒法。1890年美國Halsted提倡戴滅菌橡皮手套，無菌術得到完善。1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素。1935年德國Domagk提倡應用百浪多息(磺胺類)，使預防和治療術后感染提高到了一個新的水平。外科學基本概念止血和輸血19世紀以前已有了絲線結扎血管的止血方法，而將止血鉗用于術中止血，是英國人Wells于1872年正式提出的。1873年德國Esmarch在截肢時創(chuàng)用止血帶控制出血。1908年Pringle創(chuàng)用以食指和拇指捏緊肝十二指腸韌帶控制肝手術中出血。術中控制出血和止血技術逐步完善。外科學基本概念

大出血是造成創(chuàng)傷和手術死亡的另一重要原因，輸血可以挽救病人生命。1665年，Lower進行從狗到狗的輸血試驗。1667年，Denis首次在人體進行輸血試驗。1901年，美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型后，輸血安全性才得以保證。初期采用直接輸血法，但操作復雜，輸血量不易控制。1915年，德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固，建立了間接輸血法。建立了血庫后，使輸血方便易行。外科學基本概念20世紀初，外科學整體的水平仍然很低20世紀中期以后，外科學真正進入高速發(fā)展階段20世紀50年代初，低溫麻醉和體外循環(huán)心臟直視手術60～70年代，顯微外科技術創(chuàng)傷、整形、器官移植、微創(chuàng)外科近30年，外科疾病的診斷和治療水平均有很大進步。外科學基本概念新材料的應用改變了許多舊方法，并提高了療效，如心臟瓣膜和人工關節(jié)的置換、人造血管和人工肌腱的替代等。微創(chuàng)外科技術（如腹腔鏡外科技術、內鏡外科技術以及放射介入和B超介入的外科治療技術等）的快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)外科痛苦大、損傷重的缺點。機器人外科手術已在臨床應用。外科學基本概念

總之，隨著信息時代的到來，克隆技術、納米技術、基因工程和組織細胞工程的進一步發(fā)展和完善，毫無疑問，本世紀的外科學將會發(fā)生巨大的改變。外科學基本概念無菌術外科學基本概念無菌術針對可能的感染來源和途徑采取有效的預防方法●滅菌法殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理?！裣痉ɑ蚩咕缁蚯宄齻鞑ッ浇樯喜≡⑸锖推渌泻Φ奈⑸?，使其達到無害化的處理。

●無菌操作規(guī)則及管理制度所有醫(yī)務人員都必須自覺遵守和嚴格執(zhí)行外科學基本概念

手術器械、物品、敷料的滅菌和消毒滅菌方法

●高溫滅菌法●化學氣體滅菌法●電離輻射滅菌法

外科學基本概念

●高溫滅菌法●高溫使微生物的蛋白質及酶凝固或變性死亡。●主要用于手術器械和物品的滅菌。應用最廣泛的最普遍的物理滅菌法

最有效的最可靠的滅菌方法一般的細菌細菌芽胞外科學基本概念高溫滅菌法一、高壓蒸汽滅菌法下排式壓力蒸汽滅菌器真空壓力蒸汽滅菌器1、目前應用最廣泛而有效的滅菌方法2、適用于耐濕、耐熱的器械和物品，不適用與油類和粉劑的滅菌3、物品經(jīng)高壓滅菌后可保持無菌兩周二、煮沸滅菌法三、干熱滅菌法適用于耐熱、不耐濕、蒸汽或氣體不能穿透的物品四、燒灼滅菌法僅用于急需的特殊情況外科學基本概念化學氣體滅菌法（低溫滅菌法）一、

環(huán)氧乙烷滅菌1、特點：適用范圍廣、穿透力較強、不損傷擬滅菌的物品可殺滅各種微生物→達到滅菌效果應用最多的最主要的低溫滅菌法

滅菌時間長，毒性大，易燃易爆2、適用于不耐高溫、濕熱物品如：塑料制品、金屬制品、內鏡、一次性使用的診療用品二、過氧化氫等離子體低溫滅菌適用于不耐高溫、濕熱的診療器械的滅菌(如電子儀器、光學儀器等)。滅菌時間短，無毒無害，安全環(huán)保。三、低溫甲醛蒸汽滅菌法

毒性較大

外科學基本概念電離輻射滅菌法●用鈷-60（Co60）電離輻射，滅菌效果可靠●屬工業(yè)滅菌法。在醫(yī)院里基本不用●適用于所有的醫(yī)療器械、大規(guī)模生產的一次性物品如：塑料注射器、絲線等某些藥物如抗生素、激素、類固醇、維生素等外科學基本概念

消毒方法

醫(yī)院環(huán)境表面的消毒物體表面的消毒皮膚黏膜的消毒室內空氣消毒外科學基本概念消毒方法一、藥液浸泡消毒法適用于畏熱耐濕的醫(yī)療物品，如銳利器械、內鏡、腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械。二、紫外線消毒法適用于被致病微生物污染的物體表面、水、空氣的消毒外科學基本概念手術人員和患者手術區(qū)域的準備

一、手術人員的術前準備⒈一般準備參加手術人員進入手術間之前應更換手術室準備的隔離鞋和衣褲戴好口罩和帽子，蓋住口、鼻和頭發(fā)修剪指甲手臂皮膚破損或有化膿感染者不應參加手術外科學基本概念⑦至上臂下1/3⑥揉搓指尖⑤揉搓拇指①手掌相對④雙手互握③十指交叉②手掌對手背⒉手臂消毒法(外科洗手法)●適用于參加各類手術的醫(yī)生和護士①流水沖洗雙手臂②取洗手液4～5ml③七步洗手法(重復2次，共5分鐘)④用無菌毛巾擦干手和臂洗手過程要保持雙手位于胸前并高于肘部雙前臂保持拱手姿勢。不主張用刷子刷手

外科學基本概念

外科手消毒

●強調先洗手再消毒！●取手消毒劑8～10ml，按洗手法揉搓雙手、前臂至肘上6cm，至消毒液干燥●保持手臂不應下垂，也不可觸摸未經(jīng)消毒滅菌的物品，否則，必須重新洗手消毒手消毒劑應取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，在有效期內使用?！窠又o菌手術衣和戴無菌手套外科學基本概念較大的空間→面對無菌手術器械臺提起肩袖口→抖開→稍擲起手術衣→順勢插進衣袖→前伸→從袖腕口伸出巡回護士在身后系好頸帶和背帶，腰帶由本人在前腹部系結。3穿無菌手術衣和戴無菌手套的方法

穿無菌手術衣外科學基本概念戴無菌手套沒戴手套的手不應碰到手套的外面左手捏住手套的翻折部→右手先抻入手套內戴好手套的右手指→插入左手手套的翻折內→幫助左手伸入手套內手套袖口翻折部翻回→蓋住手術衣的袖腕最好器械護士→將手套翻折部拉開醫(yī)生→直接將手插入手套內→再將手套戴好外科學基本概念二、患者手術區(qū)域的準備⒈患者手術區(qū)的消毒不同的手術對患者手術區(qū)域皮膚的準備不同。一般外科手術，患者最好在手術前一天下午洗浴，并用肥皂清洗皮膚。如皮膚上有油脂或膠布粘貼的殘跡，可用松節(jié)油和75%酒精擦凈。外科學基本概念皮膚消毒皮膚消毒劑：碘伏（0.2%安爾碘）碘伏：中效消毒劑，不刺激皮膚，不損傷黏膜，極少皮膚過敏，尤其在麻醉下直接用于皮膚、黏膜和切口消毒0.2%安爾碘：涂擦手術區(qū)域兩遍即可外科學基本概念消毒范圍圖示

頭頸部頭頸部

會陰部右胸部右背部腹部腹股溝部外科學基本概念消毒范圍圖示腎臟手術四肢手術外科學基本概念

2.手術區(qū)鋪無菌巾單外科學基本概念三、手術進行中的無菌原則

⒈手術人員一經(jīng)洗手消毒并穿無菌手術衣、戴無菌手套后①不準再接觸未經(jīng)消毒的物品②背部、腰部以下、肩部以上應被視為有菌區(qū)，不能接觸③手和前臂不可垂至腰部和手術臺以下⒉手術切口邊緣應以干的大紗布或手術巾遮蓋保護●不必用縫線固定●牽開器拉開切口同時固定保護巾●專用保護切口的薄膜●尤其在有污染的手術、腫瘤切除術，更應注意保護切口外科學基本概念⒊同側人員調換位置：先退一步→背對背的轉身，以防污染⒋傳遞手術器械：經(jīng)手術切口兩側、主要手術者手臂下不可經(jīng)手術人員背后傳遞手術使用的物品一旦落到手術臺面以下，不可拾回再用⒌術中手套破損或接觸無菌區(qū)以外部位：立即更換無菌手套用0.5%安爾碘或75%酒精棉球涂擦污染處手臂碰到有菌部位：更換無菌手術衣或加戴無菌袖套無菌布單濕透：加蓋干的無菌巾外科學基本概念⒍空腔臟器切開前：先用干紗布保護周圍組織胃或腸腔切開處：用0.5%安爾碘浸濕的棉球擦拭用后的污染的干紗布：及時移出腹腔接觸污染部位的器械：隔離專用，不宜再用于無菌區(qū)⒎手術開始前：清點器械和敷料等手術結束時：檢查手術區(qū)域，核對器械和敷料等核對無誤后才能關閉切口，以免異物遺留體腔內外科學基本概念⒏關腹前→沖洗腹腔腹膜縫合后→生理鹽水沖洗切口皮膚切口縫合前→消毒劑涂擦消毒切口周圍皮膚（如75%酒精或0.2%安爾碘）切口縫合后→無菌敷料或刀口貼覆蓋切口外科學基本概念⒐手術室的條件應適合外科醫(yī)生工作：環(huán)境溫度：22℃～25℃

相對濕度：不低于55%

頭面部易出汗者：佩帶汗巾，或及時擦拭汗液掉至術區(qū)應局部消毒處理外科學基本概念⒑參觀手術的人員：限制參觀人數(shù)不可貼近手術人員或站得太高⒒不應開窗或開門通風或用電扇吹風室內空調機風口也不應吹向手術臺以免揚起塵埃，污染手術室內空氣及術野外科學基本概念四、手術室的管理●手術室是外科患者治療的重要場所●手術室的管理是非常重要的一個環(huán)節(jié)●手術室為潔凈區(qū)，要有嚴格的管理制度

人人都要無條件地遵守外科學基本概念無菌原則的遵守遵守無菌原則堅持無菌操作增強無菌觀念每位醫(yī)務工作者必須嚴格遵守的尤其外科醫(yī)生更應嚴謹自律，自覺遵守任何忽視、忽略、淡化無菌操作的行為都應該杜絕外科學基本概念輸血外科學基本概念輸輸血(bloodtransfusion)輸血(bloodtransfusion)在臨床上是一種替代性治療,可以補充血容量、改善循環(huán)、增強攜氧能力，提高血漿蛋白，增進凝血功能。外科學基本概念輸血(bloodtransfusion)輸血的適應證血液成分制品輸血的并發(fā)癥及其防治自體輸血外科學基本概念輸血的適應證大量出血貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血因子缺乏血小板降低外科學基本概念1.大量急性失血原則上：失血量在30%以下時，不輸全血；失血量超過30%時，可輸全血與濃縮紅細胞各半，再配合晶體和膠體液及血漿以補充血容量；失血量超過50%且大量輸入庫存血時，還應及時補充某些特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子等。外科學基本概念2.貧血或低蛋白血癥多因慢性失血、紅細胞破壞增加或白蛋白合成不足導致。根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和檢驗結果輸注濃縮紅細胞以糾正貧血；補充血漿或白蛋白治療低蛋白血癥。外科學基本概念3.重癥感染

全身性嚴重感染或膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染時，當中性粒細胞低下和抗生素治療效果不佳時，可考慮輸入濃縮粒細胞以助控制感染。外科學基本概念4.凝血異常臨床上可根據(jù)凝血異常的原因補充相關的血液成分：血友病者輸Ⅷ因子或抗血友病因子（AHF）；纖維蛋白原缺乏癥者補充纖維蛋白原或冷沉淀制劑等。外科學基本概念5、血小板降低血小板減少癥或血小板功能障礙者輸血小板預防性血小板輸注的閾值為血小板<10x109∕L有創(chuàng)檢查或手術，血小板計數(shù)應至少達到5x109∕L關鍵部位手術如腦、眼手術血小板計數(shù)應至少達到10x109∕L外科學基本概念

指南根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議，

Hb>100g/L不需要輸血；

Hb<70g/L可輸入濃縮紅細胞；

Hb為70-100g/L應根據(jù)患者的具體情況來決定是否輸血。對于可輸可不輸?shù)幕颊弑M量不輸。外科學基本概念

血液成分制品

紅細胞制品血細胞成分白細胞制劑血小板制劑新鮮冰凍血漿血漿成分普通冰凍血漿冷沉淀白蛋白血漿蛋白成分免疫球蛋白濃縮凝血因子外科學基本概念1.紅細胞制品

品名

特點

適應證懸浮紅細胞每袋含200ml全血中的全部紅細胞，HCT70%-80%各種急性失血,慢性貧血及心功能不全者洗滌紅細胞含紅細胞、少量血漿、無功能白細胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體對白細胞凝集素有發(fā)熱反應者及腎功能不全者冰凍紅細胞含紅細胞，不含血漿，在含甘油媒介中-65℃可保存3年同洗滌紅細胞，自身紅細胞的儲存去白細胞的紅細胞全血中含10%白細胞，可減少HLA抗原的同種免疫反應多次輸血產生白細胞抗體者；預期需要長期或反復輸血者外科學基本概念2.白細胞制劑主要有濃縮粒細胞。3.血小板制劑可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術后血小板銳減的病人。外科學基本概念2.血漿制品１．新鮮冰凍血漿（FFP）

全血采集后6小時內分離并立即置于-20~-30℃保存的血漿。含較多凝血因子和血漿蛋白,尤其是含有較多的Ⅷ因子(FⅧ)、Ⅴ因子(FⅤ)及部分的纖維蛋白原。２．普通冰凍血漿（FP）

FFP4℃下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品，含較多的凝血因子和血漿蛋白。３．冷沉淀（Croy）

FFP在4℃下融解時不融的沉淀物。含較多的纖維蛋白原、FⅧ及血管性假血友病因子。外科學基本概念

3.血漿蛋白成分

１．白蛋白制劑有5%、20%和25%三種濃度。２．免疫球蛋白包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、靜脈注射免疫球蛋白和針對各種疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗牛痘及抗破傷風等）。３．濃縮凝血因子包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原復合物（Ⅸ因子復合物）、濃縮Ⅷ、Ⅺ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和纖維蛋白原制劑等。外科學基本概念輸血的并發(fā)癥及其防治外科學基本概念

輸血的并發(fā)癥及防治

早期并發(fā)癥：（1）與血液質量有關的為發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應、污染反應；（2）與大量快速輸入庫血有關的是心臟負荷過重、出血傾向、橘櫞酸中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒、氨中毒、體溫過低；（3）與輸血操作不當有關的如空氣栓塞、肺微栓塞等；晚期并發(fā)癥：主要指輸血傳播病毒性肝炎、艾滋病、瘧疾、梅毒、絲蟲病、黑熱病、回歸熱，以及輸血致敏等；外科學基本概念1.發(fā)熱反應（發(fā)生率約2%-10%）臨床表現(xiàn)發(fā)生在輸血開始后15分鐘到2小時內。臨床表現(xiàn)為畏寒、寒顫和高熱，體溫可達39-40℃，同時可伴有出汗、頭痛、惡心、嘔吐及皮膚潮紅，少數(shù)反應嚴重者還可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。原因

1.免疫反應:常見于經(jīng)產婦或多次接受輸血者；2.致熱原：所使用的輸血器具或血液制品被致熱原（如蛋白質、死菌或細菌的代謝產物）污染。外科學基本概念1.發(fā)熱反應治療

發(fā)熱反應出現(xiàn)后，先分析可能發(fā)生的原因。對于癥狀輕者可減慢輸血速度，嚴重者應停止輸血。注意對癥處理，寒顫者可肌注異丙嗪或哌替啶。預防應強調控制致熱原，對于多次輸血者應輸注不含白細胞和血小板的成分血。外科學基本概念2.過敏反應（發(fā)生率在3%左右）臨床表現(xiàn)

多表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、會厭水腫，甚至過敏性休克、昏迷、死亡。原因

1.過敏體質病人對血中的蛋白類物質過敏,或過敏體質的供血者隨血將其體內的某種抗體轉移給病人,以IgE為主。2.病人多次輸注血漿制品時,體內產生多種抗血清免疫球蛋白抗體,以IgA為主。外科學基本概念2.過敏反應治療病人只表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時,可口服抗組胺藥物,同時嚴密觀察病情發(fā)展；反應嚴重者應立即停止輸血,皮下注射腎上腺素(1:1000,0.5-1ml)和靜脈滴注糖皮質激素,合并呼吸困難者應作氣管插管或切開,以防止窒息。預防1.對有過敏史病人,在輸血前半小時服用抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質激素；2.對IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人,應輸注不含IgA的血液或血制品，3.有過敏史者不宜獻血，獻血員在采血前4小時應禁食。外科學基本概念3.溶血反應臨床表現(xiàn)

典型的癥狀為病人在輸注十幾毫升血型不合的血后,立即出現(xiàn)寒顫、高熱、呼吸困難，腰背酸痛、頭痛、胸悶，休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸，嚴重者可出現(xiàn)腎功損害。原因

1.輸注血型不合的血液；2.輸入有缺陷的紅細胞（血液儲存、運輸不當，血液中加入高滲、低滲性溶液或對紅細胞有損害的藥物等）；3.受血者患自身免疫性貧血時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細胞遭到破壞而誘發(fā)溶血。外科學基本概念3.溶血反應診斷：

1.抽取靜脈血離心后觀察血漿色澤，若為粉紅色既證明有溶血；

2.尿潛血陽性及血紅蛋白尿也有診斷意義。治療：當懷疑有溶血反應時應立即停止輸血，核對受血者與供血者姓名和血型。外科學基本概念治療措施包括：1.

抗休克：輸液+激素；2.保護腎功能：可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注,使尿液堿化；使用甘露醇等藥物以加速游離血紅蛋白排出；嚴重時可考慮行血液透析治療。3.血漿交換治療：以徹底清除人體內的異型紅細胞及有害的抗原抗體復合物。3.溶血反應外科學基本概念延遲性溶血反應（delayedhemolytictransfusionreaction，DHTR）——輸血后7-14天，發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿。預防

1.加強輸血、配血過程中的核查工作。

2.嚴格按照輸血的規(guī)程操作。3.溶血反應外科學基本概念4.細菌污染反應臨床表現(xiàn)

若污染的細菌毒力小、數(shù)量少時，可僅有發(fā)熱反應；若細菌毒力強、數(shù)量多，輸入后可立即出現(xiàn)內源性休克和DIC。病人可有煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛和休克，也可以出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎衰、肺水腫等表現(xiàn)。原因

由于采血、貯存環(huán)節(jié)中無菌技術有漏洞而致污染。外科學基本概念4.細菌污染反應治療

立即中止輸血并將血袋的血液離心，取細胞層和血漿底層行涂片及細菌培養(yǎng)，同時采取有效的抗感染和抗休克治療。預防

嚴格無菌制度，按無菌要求采血、貯存和輸血，血液在保存期內和輸血前定期按常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)有污染的可能時不得使用。外科學基本概念5.循環(huán)超負荷臨床表現(xiàn)

常見于心功能低下、老年、幼兒或低蛋白血癥病人，由于輸注的速度過快、量過多而引起的急性心衰和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳粉紅色泡沫痰，有頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內可聞及大量濕羅音。治療立即停止輸血，吸氧，使用強心劑、利尿劑以除去過多的體液。預防

對有心功能低下者要嚴格控制輸血速度和輸血量，嚴重貧血者以輸注濃縮紅細胞為宜。外科學基本概念6.輸血相關的急性肺損傷輸血相關性的急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI）的發(fā)生于年齡、性別和原發(fā)病無關，其發(fā)生機制為供血者血漿中存在的白細胞凝集素或HLA特異性抗體所致。臨床上TRALI常與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非輸血所致的ARDS難以區(qū)別。外科學基本概念臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、嚴重的雙側肺水腫及低氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓。這些癥狀常發(fā)生在輸血后1-6小時，診斷需要排除心源性呼吸困難。及時有效的處理后，48-96小時內癥狀將明顯改善；肺部X-ray多在4-7天消散。預防措施：不采用多次妊娠供血者提供的血漿。6.輸血相關的急性肺損傷外科學基本概念輸血相關性移植物抗宿主?。╰ransfusionassociatedgraftversushostdisease，TA-GVHG）此病是由于有免疫活性的淋巴細胞輸入有嚴重免疫缺陷的受血者體內,輸入的淋巴細胞成為移植物并增殖，對受血者的組織起反應。7.輸血相關性移植物抗宿主病外科學基本概念臨床癥狀有發(fā)熱、皮疹、腹瀉、骨髓抑制及感染，發(fā)展惡化可致死。目前尚無有效的治療手段，所以對于骨髓移植、免疫缺陷、加強化療或放療的病人所輸注的含淋巴細胞的血液成分，應經(jīng)γ射線輻照使免疫性淋巴細胞功能喪失。7.輸血相關性移植物抗宿主病外科學基本概念8.疾病傳播——病毒、細菌HIV－1，HIV－2----艾滋病HTLV－I，HTLV－II----成人T淋巴細胞白血病病毒肝炎病毒 ----肝炎

HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonA－EHV巨細胞病毒EB病毒----多器官受損，常見肝臟受損細小病毒B19----慢性溶血性疾病骨髓損傷新出現(xiàn)的輸血相關病毒脘病毒prion（新克－雅氏?。┩饪茖W基本概念9.免疫抑制輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制,增加術后感染率,并可促進腫瘤生長、轉移及復發(fā)。外科學基本概念10.大量輸血導致的內環(huán)境紊亂大量輸血后（24小時內用庫存血置換病人全部血容量或數(shù)小時內輸入血量超過4000ml）可出現(xiàn)：低體溫、堿中毒、暫時性低血鈣、高血鉀、凝血因子異常等變化。外科學基本概念自體輸血外科學基本概念自體輸血回收式自體輸血——收集到的體腔內的積血或手術過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人（外傷性脾破裂、異位妊娠破裂、血管手術時的失血回輸）。預存式自體輸血——適用于擇期手術病人估計術中出血量大需要輸血；稀釋式自體輸血——一側采血，一側輸液。外科學基本概念自體輸血禁忌癥血液已受污染（胃腸道內容物、消化液、尿液）者；血液可能沾染到腫瘤細胞；肝、腎功能不全者；嚴重貧血者；原有出凝血障礙者；有膿毒癥或菌血癥；胸腹腔開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久；外科學基本概念

圍術期處理

ManagementofPerioperativePeriod外科學基本概念講授提綱前言術前準備

術后處理

術后并發(fā)癥的處理105外科學基本概念前言圍術期（perioperativeperiod）

指從確定手術治療時起，至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。包括手術前、手術中、手術后三個階段。圍術期處理（managementofperioperativeperiod）是指以手術為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。106外科學基本概念圍術期處理包括以下內容：107外科學基本概念

術前準備外科學基本概念術前準備（preoperativepreparation）指針對患者的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術。手術種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術（emergencyoperation）限期手術（confineoperation）擇期手術（selectiveoperation）109外科學基本概念一、一般準備

心理準備

外科手術都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需進行心理疏導。

生理準備適應性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術體位等輸血和補液：手術前配血、糾正水電解質酸堿平衡失調及糾正貧血（一般應達到血色素100g／L）110外科學基本概念預防感染：

采取措施、提高患者的體質；及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；禁止罹患感染者與患者接觸；手術中嚴格遵循無菌技術原則；符合以下條件時，預防性應用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術胃腸道手術操作時間長、創(chuàng)面大的手術開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術涉及大血管的手術需要植入人工制品的手術器官移植術111外科學基本概念胃腸道準備：成人術前12小時禁食，4小時禁飲；以下情況，術前應放置胃管：胃腸道手術對胃腸道干擾較大的腹部手術特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等）幽門梗阻患者術前應洗胃并胃腸減壓數(shù)天結腸或直腸手術患者應進行腸道準備：術前3天進流食、口服腸道制菌藥物，術前1天服用瀉藥，術前晚清潔灌腸。112外科學基本概念其他：手術前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術前夜，認真檢查手術前準備，必要時應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮－延期手術；估計手術時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術－需置導尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應予取下。113外科學基本概念二、重要臟器功能的檢測及處理

營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術前應糾正低蛋白血癥、貧血、負氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。擇期手術者，最好能在術前一周補充營養(yǎng)。

術前貧血的適度糾正Hb<70g/L,應考慮輸血Hb在70-100g/L之間,應根據(jù)情況決定是否輸血Hb>100g/L可不輸血114外科學基本概念腦血管病圍術期腦卒中少見，80%發(fā)生在術后危險因素：老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、吸煙等近期有腦卒中，擇期手術至少推遲2周，最好6周外科學基本概念心血管病高血壓注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。血壓在160/100mmHg以下，可不作特殊準備。血壓過高者，術前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。使用利血平，術前應停藥2周。原有高血壓患者，進入手術室血壓急驟升高，應與麻醉師共同抉擇，必要時手術延期。116外科學基本概念心臟病大多數(shù)手術耐受力良好。以下情況成為非心臟手術的禁忌證：6月內的心梗、不穩(wěn)定或進展型心絞痛、心衰失代償；嚴重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴重的高血壓心臟病。不同心臟病類型，患者手術耐受力不同：耐受力良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風濕性和高血壓心臟病耐受力較差：冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭冠狀動脈支架術后或人工心臟瓣膜替換術后患者，術前需停用抗凝藥物。心率失常區(qū)別對待。急性心梗發(fā)病后6個月內不作擇期手術，持續(xù)穩(wěn)定6個月以上，良好的監(jiān)護下手術。心力衰竭控制3～4周后，再施行手術。117外科學基本概念呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術前應作血氣分析、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習深呼吸和咳嗽。針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應措施，改善肺功能。麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術。急性呼吸道感染，擇期手術應推遲至治愈后1～2周；急癥手術，應用抗生素、避免吸入麻醉。118外科學基本概念肝疾病常規(guī)肝功能檢查，初步評價肝臟功能。吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評估肝儲備功能（ICGR15>40%，手術耐受力顯著削弱）肝功能損害嚴重者，除急癥搶救外多不宜手術；經(jīng)過較長時間準備，肝功好轉后方可手術。積極保肝、支持治療。119外科學基本概念腎疾病常規(guī)化驗了解患者的術前腎功能狀況。據(jù)24小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。輕、中度損害者，經(jīng)過內科適當處理，一般能較好地耐受手術；重度損害者只要有效的透析療法保護，可相當安全地耐受手術，但手術前應最大限度地改善腎功能。120外科學基本概念糖尿病糖尿病患者手術耐受力差并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病患上升50%.有污染的手術，術前使用抗生素。大手術患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(8～10mmol/L)

,此時尿糖+～++。手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。術前、術中、術后監(jiān)測血糖，并有效控制血糖，注意降糖藥物的使用。121外科學基本概念凝血障礙1.凝血酶原時間（PT)，活化部分凝血活酶時間(aPTT），血小板計數(shù)檢查2.病史詢問3.臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應做相應處理外科學基本概念下肢深靜脈血栓形成

血栓形成常發(fā)生在下肢靜脈，血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈拴塞預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林外科學基本概念老年患者由于臟器衰老、伴隨病增多，術前準備應更加廣泛、充分、全面、細致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。合理應用抗生素預治感染；圍術期用藥要考慮到老年特點。營養(yǎng)不良及水和電解質平衡失常的補充量盡可能計算精確，注意靜脈輸液不要過量。124外科學基本概念

術后處理外科學基本概念一、監(jiān)護生命體征

血壓、脈搏、呼吸頻率、持續(xù)心電監(jiān)測、出入量等。中心靜脈壓、血氧飽和度監(jiān)測等體液平衡

中等及較大手術，術后詳細記錄液體出入量。

以評估體液平衡和指導補液。其他項目

根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術情況決定。126外科學基本概念引流物的護理常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等具體選擇根據(jù)手術部位、病情及目的而定。經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定127外科學基本概念二、臥位手術后根據(jù)麻醉和手術方式選擇不同的體位128外科學基本概念三、飲食非腹部手術

(視手術大小、麻醉方法和患者反應決定)局麻、體表或肢體手術,全身反應輕,術后即可進食；

蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術后3～6小時可進食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應消失后,方可進食。手術范圍較大，全身反應明顯者,2～4天后方可進食。129外科學基本概念腹部手術尤其是胃腸道術后，一般需禁食24～48小時。待腸道蠕動恢復、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補充水、葡萄糖、電解質、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持130外科學基本概念四、活動

原則：早期離床，減少合并癥（肺、血栓、尿潴留、腹脹），但根據(jù)病人手術大小，耐受程度，病情輕重而異。外科學基本概念五、縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時間

根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部——術后4～5天拆線，下腹部、會陰部——6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關節(jié)處可適當延長)，減張縫線——14天，青少年患者時間可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。132外科學基本概念切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三級甲級愈合，愈合優(yōu)良，用“甲”表示乙級愈合，有炎癥反應，“乙”表示丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示

切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲133外科學基本概念疼痛與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關。24h內最劇烈，2～3d后明顯減輕。3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應仔細檢查,及時處理。處理原則:教患者學會咳嗽.翻身.活動肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。大手術后l～2天內，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時4～6小時可重復使用。大中手術后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。六、各種不適的處理134外科學基本概念發(fā)熱術后24小時以內升高幅度在1.0℃左右，稱為吸收熱術后3～6天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）發(fā)熱持續(xù)不退，應注意排除術后體腔內殘余膿腫等更為嚴重的并發(fā)癥。處理原則：一般行對癥處理：應用退熱藥物或物理降溫。針對性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應治療。六、各種不適的處理135外科學基本概念各種不適的處理眩暈大多為使用鎮(zhèn)痛泵的麻醉反應。注意排外其它疾病便秘常由于麻醉藥物、鎮(zhèn)痛泵、術后臥床、胃腸道蠕動抑制所致外科學基本概念頭痛、惡心、嘔吐

常為麻醉反應所致，反應消失后即可停止。也可見于顱內壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。腹部手術后如出現(xiàn)反復嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。處理原則：對癥治療

可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。應盡早查明原因，進行針對性處理。有胃潴留時應予胃腸減壓。各種不適的處理137外科學基本概念腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致，一般可自行緩解。術后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內疝等所引起的機械性腸梗阻），應作進一步檢查和處理。嚴重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，故需及時處理。處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術，可應用新斯的明等肌肉注射促進腸蠕動。腹腔內感染，或機械性腸梗阻，非手術治療無效，常需再次手術。各種不適的處理138外科學基本概念呃逆多為暫時性，但有時可為頑固性。可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應用等。上腹部術后頑固性呃逆。應作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理。未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。各種不適的處理139外科學基本概念尿潴留常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習慣在床上排尿等。術后6～8小時未排尿,或尿量甚少.次數(shù)頻繁，提示尿潴留。處理原則：安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮—促使患者自行排尿。如無效，應行導尿術。一次導尿量超過500ml，應留置導尿管l～2天。

腹會陰手術導尿管應至少放置4～5天。各種不適的處理140外科學基本概念

術后并發(fā)癥的處理外科學基本概念術后并發(fā)癥（postoperativecomplications）指術后由于原有疾病本身、手術對機體造成的擾亂或原有疾病復發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。絕大多數(shù)發(fā)生在手術后近期。術前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應準備有助于預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。術后并發(fā)癥可分為二類：各種手術后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共性.與手術方式相關的特殊并發(fā)癥(相應章節(jié)介紹)。142外科學基本概念出血原因：術中止血不完善、原痙攣的小

動脈斷端舒張.結扎線脫落等.診斷

：可以發(fā)生在手術切口、空腔臟器及體腔內。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺。處理原則：預防為主(術中嚴密止血，結扎血管規(guī)范牢靠，關閉切口前仔細檢查，保證沒有出血點)。一旦確診，保守治療無效應緊急手術止血。143外科學基本概念術后發(fā)熱與低體溫發(fā)熱非感染發(fā)熱：手術時間長，廣泛組織損傷，術中輸血，藥物過敏，麻醉劑引起的肝中毒。感染性發(fā)熱：傷口及深部組織感染，肺膨脹不全，肺炎，尿路感染，靜脈炎低體溫麻醉藥物阻斷了機體的調節(jié)過程，手術中熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。外科學基本概念術后感染1.切口感染原因:

細菌侵入，血腫異物，局部缺血，全身抵抗力削弱等。臨床表現(xiàn)

：術后3～4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。必要時局部穿刺.或拆除部分縫線。分泌液作細菌學檢查。治療：早期炎癥者，應用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿腫形成者，應切開引流，創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合。145外科學基本概念2.腹腔膿腫和腹膜炎發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細胞增加彌漫性腹膜炎—急診剖腹探查膿腫局限--B超或CT—引流抗感染治療3.尿路感染尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿液檢查，尿培養(yǎng)原因：尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見。預防：主要是預防和及時處理尿潴留4.真菌感染常發(fā)生在長期使用抗生素的患者外科學基本概念切口并發(fā)癥

1.傷口血腫原因：技術的缺陷，抗凝藥物，凝血障礙，術后咳嗽，高血壓。2.血清腫傷口積聚的非血或膿液的液體。與手術切斷較多淋巴管有關。外科學基本概念3.切口裂開影響因素：全身因素和局部因素常發(fā)生于術后l周左右，在一次突然用力時?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。預防：①

發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線；②

應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口；③

及時處理腹脹；④

患者咳嗽時最好平臥，減輕咳嗽時驟然增加的腹內壓力；⑤適當?shù)母共考訅喊Ｌ幚碓瓌t：立刻無菌敷料覆蓋，送手術室重新縫合，同時加用減張縫線。術后常有腸麻痹，應予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。

148外科學基本概念呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術后肺炎及肺膨脹不全多發(fā)于老年人，胸腹部大手術后尤有吸煙史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，術后肺泡、氣管的分泌物堆積+咳痰不利→肺不張、肺感染。肺栓塞內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征外科學基本概念血栓形成1.下肢深靜脈血栓形成后果嚴重，應予重視：早期可引起急性肺栓塞，后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全。發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。高危人群：高齡、長期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關節(jié)或盆腔手術、惡性腫瘤及靜脈曲張等。臨床表現(xiàn)：起初多為小腿深V血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛，隨后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺V曲張、胭窩或股管部位有壓痛。嚴重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細胞計數(shù)升高。150外科學基本概念預防術中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸肌；術后補充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運動、穿彈力襪促進下肢靜脈回流等，必要時對高危人群可作預防性抗凝治療。治療確診后應臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脫落。主要是應用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可以采用中藥治療。原發(fā)性髂股V血栓形成及股青腫、病程在72小時以內者，可通過手術或Fogarty導管行血栓摘除術，48小時內進行治療者效果最好。151外科學基本概念2.動脈血栓形成原因動脈硬化基礎上，斑塊破裂使血液中血小板聚集形成血栓臨床表現(xiàn)（5P）疼痛（pain）、無脈（pulselenssness）、蒼白（pale）、麻木（paresthesia）、運動障礙（paralysis）外科學基本概念外科營養(yǎng)外科學基本概念抗菌藥物輸血技術體外循環(huán)營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護與治療麻醉技術二十世紀醫(yī)學的重要成就外科學基本概念營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長

營養(yǎng)不良的結果醫(yī)療費用增高外科學基本概念臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡維持細胞正常代謝支持組織器官功能參與機體生理功能修復組織器官機能促進病人康復外科學基本概念

危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂與炎癥反應調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力影響疾病的發(fā)展與轉歸外科學基本概念營養(yǎng)代謝與營養(yǎng)狀態(tài)評估

外科學基本概念碳水化合物

提供能量，也是細胞結構的重要成分之一。人體所需能量的55%-65%由其供應。大腦、神經(jīng)組織完全依賴葡萄糖氧化供能。

蛋白質

構成生物體的重要成分。參與構成各種細胞組織、維持其生長、更新和修復，參與多種重要的生理功能及氧化供能。脂肪提供能量、構成身體組成、供給必須脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。一、正常機體營養(yǎng)代謝外科學基本概念碳水化合物、蛋白質、脂肪在代謝過程中伴隨的能量釋放、轉移和利用。能量代謝外科學基本概念男性BEE（kcal/d）

=66+13.8W+5.0H-6.8A女性BEE（kcal/d）

=655+9.6W+1.85H-4.7AW-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）

每天熱量需要量1800-2000kcal基本需要量25kcal/kg15%來自氨基酸

85%來自碳水化合物及脂肪非蛋白熱量(kcal)與氮量(g)之比100-150：1基礎能量消耗（BEE）

Harris-Benedict公式：外科學基本概念內分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪分解機體最主要能源

充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質分解，是饑餓后期機體為生存的自身保護措施糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成

2.饑餓對營養(yǎng)代謝的影響外科學基本概念機體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質分解重量減輕功能下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟組織器官饑餓時機體代謝變化外科學基本概念神經(jīng)內分泌反應創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內分泌反應腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素

3.應激對營養(yǎng)代謝的影響外科學基本概念機體代謝變化抗利尿激素醛固酮導致水鈉潴留,以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導致水、電解質及酸堿平衡失調。交感神經(jīng)興奮所致的高代謝狀態(tài)，機體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質分解增加，負氮平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。自身相食現(xiàn)象—難以被外源性營養(yǎng)所糾正的分解代謝創(chuàng)傷應激狀態(tài)下機體代謝變化外科學基本概念1.體重機體脂肪組織、瘦組織群、水和礦物質的總和。

體重(%)

=×100％

實測體重

標準或理想體重

體重下降和營養(yǎng)不良狀況％標準值營養(yǎng)狀況>120%肥胖110%-120%超重>90%無營養(yǎng)不良

80%~90%輕度營養(yǎng)不良

70%~79%中度營養(yǎng)不良

0%~60%重度營養(yǎng)不良4.營養(yǎng)狀態(tài)的評估外科學基本概念皮褶厚度與臂圍（推算機體脂肪和肌肉的總量）

三頭肌皮褶厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(MAC:cm)

代表全身肌肉的狀況。

MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314×TSF外科學基本概念2.內臟蛋白血漿蛋白測定：白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白

反映機體蛋白質營養(yǎng)狀況、疾病嚴重程度和預測手術風險程度3.免疫功能測定

營養(yǎng)不良能影響機體的細胞免疫功能。

淋巴細胞總數(shù)（TLC）=白細胞總數(shù)×淋巴細胞百分率

正常值：2.5—3.0x109/L

輕度營養(yǎng)不良1.8-1.5x109/L

中度營養(yǎng)不良1.5-0.9x109/L

重度營養(yǎng)不良<0.9x109/L外科學基本概念

4.氮平衡與凈氮利用率

評價機體蛋白質營養(yǎng)狀況可靠和常用指標

氮平衡=24小時攝入氮量–24小時總氮喪失量

24小時總氮喪失量＝24小時尿內尿素氮＋3g非尿素氮

5.營養(yǎng)風險篩查工具

2002年歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會推薦NRS2002評分

NRS2002評分≥3分應進行營養(yǎng)支持

外科學基本概念腸內營養(yǎng)（ENTERALNUTRITIONEN）

外科學基本概念定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質及其它各種營養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.

當胃腸道功能允許時,應首選腸內營養(yǎng)。國內：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。腸內營養(yǎng)（EnteralNutritionEN）外科學基本概念凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時應首選腸內營養(yǎng)（EN）。優(yōu)勢：1、腸內營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內合成機體所需要的各種成分，整個過程符合生理。肝可發(fā)揮解毒作用。2、有利于預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。3、食物中某些營養(yǎng)物質（谷氨酰胺）可直接被粘膜細胞利用，有利于其代謝及增生。4、腸內營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥。外科學基本概念成分碳水化合物蛋白質脂肪或其分解產物電解質維生素微量元素分類1.整蛋白型：適用于胃腸道功能正常者2.短肽型：適用于胃腸道功能部分障礙者2.氨基酸型：適用于胃腸道消化功能嚴重障礙者腸內營養(yǎng)制劑的分類外科學基本概念腸內營養(yǎng)的實施外科學基本概念機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴重者食管氣管瘺。導管脫落、移位、堵塞，嚴重者腸梗阻

原因：與營養(yǎng)液誤吸或污染有關。吸入性肺炎是EN最嚴重的并發(fā)癥。處理：抬高床頭超30°，至餐后30分鐘。抑酸或保護胃粘膜藥物；減少胃潴留：惡心、嘔吐；10-20％腹脹、腹痛；導管相關性腹瀉：發(fā)生率為30％，ICU超過60％藥物相關的腹瀉：H2受體阻斷劑、抗生素、抗心律失常藥物電解質異常：低鈉血癥較常見糖代謝異常：高血糖多見（10％-30％）再喂養(yǎng)綜合征：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。(EN的并發(fā)癥不多，也不嚴重)腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥外科學基本概念腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION,PN）

外科學基本概念凡一周以上不能進食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內營養(yǎng)者；通過腸內營養(yǎng)無法達到機體需要的目標量時應補充腸外營養(yǎng)適應證營養(yǎng)不良者的術前應用消化道瘺急性重癥胰腺炎短腸綜合征腫瘤大面積燒傷肝腎衰竭復雜手術后腸道炎性疾病嚴重感染與膿毒癥

腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）外科學基本概念

優(yōu)點主要能源物質供給量3-3.5g/kg*d

供能約占總熱卡的50%來源豐富價格低廉監(jiān)測方便（血糖尿糖）缺點滲透壓高刺激血管壁輸入過快致高血糖多余糖轉化為脂肪沉積在器官（肝脂肪浸潤）

★目前已不單一使用葡萄糖能源腸外營養(yǎng)制劑——葡萄糖外科學基本概念提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸優(yōu)點能量密度高等滲不從尿排泄富含必需脂肪酸

對靜脈壁無刺激

可經(jīng)周圍靜脈輸入劑量為0.7-1.3g/kg*d腸外營養(yǎng)中占30%-40%熱卡

速度1.2-1.7mg/kg*min

長鏈甘油三酯（LCT）含人體必需脂肪酸(三種)

中鏈甘油三酯（MCT）代謝快，大量致毒性

★臨床上常選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑腸外營養(yǎng)制劑——脂肪乳劑

外科學基本概念

腸外營養(yǎng)的唯一氮源，機體合成蛋白質底物。攝入量1.2-1.5g/kg*d

平衡型8種EAA8-12種NEAA

適用大多數(shù)病人特殊型專用于不同疾病，成分調整六合氨基酸腎必安力肽—谷氨酰胺腸外營養(yǎng)制劑—復方氨基酸外科學基本概念電解質補充鉀鈉氯鈣鎂磷臨床常用制劑10%氯化鈉10%氯化鉀

10%葡萄糖酸鈣25%硫酸鎂磷制劑有機磷和無機磷維生素補充每日基本需要量

水溶性脂溶性腸外營養(yǎng)制劑外科學基本概念包括:鈉、氯、鉀(電解質)

鈣、鐵、鎂、磷、硫碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能:1.參與酸堿平衡,及滲透壓作用.2.參與化合物經(jīng)細胞壁的轉運.3.參與神經(jīng)沖動的傳導和肌纖維的興奮4.構成機體的組分,如骨骼和牙齒.需要量:根據(jù)臨床變化調整腸外營養(yǎng)制劑：礦物質,微量元素外科學基本概念

全營養(yǎng)混合液：將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(allinone)優(yōu)點同時進入各司其職有利合成代謝高濃度糖被稀釋可經(jīng)周圍靜脈輸注單位時間脂肪乳入量減少避免副反應無菌配制減少污染機會全封閉輸注系統(tǒng)腸外營養(yǎng)支持方式外科學基本概念PN并發(fā)癥代謝性骨病：骨鈣丟失，骨質疏松，關節(jié)疼痛，骨折臟器功能損害：肝臟損害；腸源性感染代謝性并發(fā)癥導管相關并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥外科學基本概念中心靜脈導管相關的并發(fā)癥空氣栓塞（最嚴重）氣胸血管損傷、神經(jīng)或胸導管損傷導管相關敗血癥外科學基本概念

血清電解質紊亂

低鉀、低磷常見微量元素缺乏

鋅缺乏多見（口周及肢體皮疹，皮膚皺痕及神經(jīng)炎）等必需脂肪酸缺乏（EFAD）

皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口愈合緩慢等代謝性并發(fā)癥——補充不足外科學基本概念

低血糖及高血糖

低血糖（很少見）外源性胰島素用量過大突然停止輸注高濃度的葡萄糖所致

高血糖（常見）輸注速度太快機體糖利用率下降（糖尿病嚴重創(chuàng)傷感染）高滲性非酮性昏迷增加胰島素1U:1-4g監(jiān)測血糖補鉀代謝性并發(fā)癥——糖代謝