骨髓增生性疾病1第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月MPD概念是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病。一系或多系骨髓細(xì)胞不斷地異常增殖。發(fā)病可能為骨髓多能干細(xì)胞在向不同方向細(xì)胞分化過程中，受不明原因刺激而產(chǎn)生的失控性、持續(xù)性增殖病變。2第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO的MPD分類真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥骨髓纖維化慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）慢性中性粒細(xì)胞白血病慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病/高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征MPD不能分類3第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月MPD共同特征病變發(fā)生在多能造血干細(xì)胞；各病以骨髓某系細(xì)胞惡性增殖為主，同時均有不同程度累及其他造血細(xì)胞的表現(xiàn)；各病之間可共同存在或相互轉(zhuǎn)化，最終進展為骨髓衰竭或轉(zhuǎn)為急性白血病細(xì)胞增生還可發(fā)生于肝脾淋巴結(jié)等髓外組織。4第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月共同的臨床特點一種或多種血細(xì)胞質(zhì)或量的異常；脾腫大；出血傾向；血栓形成；髓外化生。5第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月真性紅細(xì)胞增多癥

Polycythemiavera,PV6第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月概述PV是一種克隆性紅細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病。起病隱襲，進展緩慢，晚期可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化。年發(fā)病率為0.4-1.6/10萬人。50-60歲多發(fā)。7第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)癥狀：占71.4％。頭痛最常見。與血粘度升高、血小板增多及腔隙性腦梗塞有關(guān)。多血質(zhì)表現(xiàn)：占60%。皮膚紅紫，結(jié)膜充血。呈現(xiàn)“酒醉”面容。出血：占40%。皮膚粘膜出血。與血管內(nèi)膜損傷、組織缺氧、血小板及凝血因子異常有關(guān)。8第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肝脾腫大：PV的重要體征之一。血栓形成和栓塞：占25%，其中腦血栓形成最多見。高尿酸血癥、痛風(fēng)及尿路或膽道尿酸性結(jié)石：少數(shù)臨床表現(xiàn)(2)9第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期紅細(xì)胞和Hb增多期：數(shù)年；骨髓纖維化期：診斷后5-15年發(fā)生；貧血期：2－3年內(nèi)死亡。10第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1、血象：血液呈紫色，且粘稠。①Hb：170-240g/L；

RBC:(6-10)×1012/L；

Hct≥54%（男），≥50%（女）②WBC：↑（10－30）×1012/L，粒系核左移，NAP積分升高；③Plt：↑，但功能異常。實驗室檢查11第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2、骨髓象：三系造血細(xì)胞均顯著增生，以紅系增生為主；鐵染色顯示骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少。12第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3.紅細(xì)胞容量：明顯升高。確診PV的重要指標(biāo)。PV患者男性≥36ml/kg,女性≥32ml/kg4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脫氫酶升高；葉酸、鐵蛋白常減少；5.血氣分析：血氧飽和度正常；6.體外培養(yǎng)：自發(fā)性紅系集落(CFU-E)形成；13第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷紅細(xì)胞持續(xù)增多；多血質(zhì)表現(xiàn)；脾大；排除繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。14第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)A1.紅細(xì)胞比積增高，>正常均值25％；或Hb男性>185g/L,女性>165g/L;A2：無引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多的原因，如無家族性紅細(xì)胞增多癥，無低氧血癥（動脈血PO2≤92％），無高氧親和力血紅蛋白，無截短的EPO受體和無腫瘤分泌Epo所致Epo增高。A3：脾大；A4：骨髓細(xì)胞無Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遺傳學(xué)異常；A5：體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成；B1：血小板增多>40×109/L;B2：白細(xì)胞>12×109/L；B3：骨髓活檢示全髓系增生，以紅系和巨核系增生明顯；B4：血清EPO減低；具備A1+A2+任何A項或A1＋A2＋B項中任何2項第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷相對性紅細(xì)胞增多癥因血漿容量減少，血液濃縮所致，如嚴(yán)重腹瀉、大量出汗、大面積燒傷等2.繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥出現(xiàn)于慢性缺氧狀態(tài)，如高山居住，COPD；各種腫瘤等。16第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

指標(biāo)PV繼發(fā)性相對性病因不明組織缺氧和異常EPO增加血液濃縮，見于脫水、燒傷等脾腫大有無無白細(xì)胞增多有無無血小板增多有無無血小板功能異常有無無紅細(xì)胞容積↑↑正常動脈血氧飽和度正?！M正常正常血清維生素B12↑正常正常中性粒細(xì)胞ALP↑正常正常骨髓三系↑僅紅系↑正常EPO水平↓/正常↑正常自發(fā)CFU-E生長有無無三種紅細(xì)胞增多癥的鑒別第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月治療治療目的抑制骨髓造血功能，使血容量及紅細(xì)胞容量盡快接近正常，減少并發(fā)癥，延長生存期。18第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈放血每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。對老年及有心血管疾患者，放血要謹(jǐn)慎，一次不宜超過200-300ml，間隔期可稍延長。紅細(xì)胞單采術(shù)采用血細(xì)胞分離機進行。適用于伴有WBC或Plt減少或妊娠患者。治療方法19第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月化學(xué)治療羥基脲1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d維持。烷化劑有效率80-85%，常用的有：白消安、環(huán)磷酰胺、馬法侖高三尖杉酯堿2-4mg/dVD連用7-14d干擾素α

300-500萬u/次，每周3次，療程至少6-12個月20第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性血小板增多癥primarythrombocythemia，PT21第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月概述PT是一種少見的病因不明的以巨核細(xì)胞系過度增生為主的骨髓增生性疾病。亦稱為特發(fā)性、出血性或真性血小板增多癥。為多能干細(xì)胞克隆性疾病。22第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)出血

血栓和栓塞

脾大：中度腫大

23第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室和特殊檢查血象

Plt數(shù)量增多，在1000-3000×109/L，并常有形態(tài)異常；WBC可增多，常在10-30×109/L24第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓各系細(xì)胞均明顯增生，以巨核細(xì)胞增生為主血小板功能

Plt粘附率降低，ADP誘發(fā)的PLt聚集功能異常。染色體檢查多數(shù)患者無異常。但有核型異常的報告，如21q-。第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床符合:出血、血栓、脾大血小板>1000×109/L可除外其他骨髓增殖性疾病和繼發(fā)性血小板增多癥者國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)26第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性血小板增多癥其他骨髓增生性疾病：PV、MF、AML鑒別診斷27第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性PT繼發(fā)性PT病因不明明確病期持續(xù)性常為暫時性Plt計數(shù)常>1000×109/L<1000×109/LPlt生存時間正?；蜉p度縮短一般正常Plt形態(tài)和功能異常正常骨髓巨核細(xì)胞顯著↑，可見幼巨輕度增多WBC計數(shù)常增多一般正常脾大常有常無血栓和出血常見少見原發(fā)性和繼發(fā)性血小板增多癥的鑒別第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月治療措施骨髓抑制藥白消安、CTX、羥基脲干擾素α可抑制異常巨核細(xì)胞克隆的分化。開始300萬u/d，至plt正常后調(diào)整。血小板單采術(shù)在緊急情況下采用。多與其他方法并用。出血和血栓、栓塞的治療

抗血小板粘附和聚集的藥物如雙密達(dá)莫、阿司匹林，能改善出血傾向；如發(fā)生血栓形成或栓塞，可用纖溶激活劑。第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

原發(fā)性骨髓纖維化癥

primarymyelofibrosis（MF）30第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月定義MF是原因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥。常伴有髓外造血。臨床特點脾臟顯著增大；外周血常可見到幼紅、幼粒細(xì)胞及淚滴樣紅細(xì)胞；骨質(zhì)硬化，骨髓穿刺困難，常呈干抽；骨髓活檢可證實纖維組織增生。概述第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)癥狀

起病緩慢，多無癥狀或癥狀不典型。貧血和脾大壓迫所致癥狀為主要癥狀，如乏力、食欲不振、左上腹脹痛等。代謝增高所致癥狀低熱、多汗、體重減輕、心動過速等。32第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)體征貧血體征面色無華，口唇、結(jié)膜蒼白。巨脾特征性體征肝及門靜脈血栓形成輕至中度肝大，可見腹壁靜脈曲張等門脈高壓體征。33第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查

血常規(guī)正細(xì)胞正色素性貧血。常見淚滴形或橢圓形紅細(xì)胞，可見幼紅－幼粒細(xì)胞。第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓象骨質(zhì)堅硬，易出現(xiàn)“干抽”。骨髓活檢：骨髓纖維化，非均勻一致的纖維組織增生，為確診的重要依據(jù)。第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月脾穿刺髓外造血的主要證據(jù)除淋巴細(xì)胞外，粒系、紅系及巨核系均增生，類似骨穿涂片，尤以巨核細(xì)胞增多明顯。第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.脾明顯腫大。2.貧血，外周血出現(xiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞及淚滴狀紅細(xì)胞；3.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。4.脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查示有造血灶。5.骨髓活檢病理切片顯示膠原纖維或（和）網(wǎng)狀纖維明顯增生。上述第5項為必備條件，加其他任何兩項，并能排除繼發(fā)性MF者，可診斷本病。第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷繼發(fā)性MF有明確病因，多見于惡性腫瘤、感染、毒物或電離輻射后。纖維化較局限。其他骨髓增生性疾病

38第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月PTPVCMLMF臨床表現(xiàn)出血為主，有血栓形成高血容量綜合征、栓塞貧血、出血為主貧血脾大輕至中度輕至中度中至重度中至重度RBC數(shù)輕度↑>6.0×109/L正?；蚱汀＜?xì)胞(109/L)<50<50>5010-20PLT(109/L)顯著↑正?；颉；颉！笃渌愋蜳LT幼粒細(xì)胞幼紅幼粒細(xì)胞、淚滴RBC骨髓增生性疾病的鑒別第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月PTPVCMLMFNAP大多↑↑↓↑骨髓象巨系增生為主紅系增生為主粒系增生為主，可見各階段粒細(xì)胞增生減低，活檢可見纖維化病程中骨纖常發(fā)生常發(fā)生少數(shù)發(fā)生全部發(fā)生轉(zhuǎn)成急粒極少5-30%80%5-20%髓外化生極少或晚期20%少常見Ph染色體或bcr/abl基因少數(shù)陽性不定陽性陰性中位生存期>10-15年10-15年3-4年5年骨髓增生性疾病的鑒別（續(xù)）第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月治療治療目的

改善貧血及巨脾引起的壓迫癥狀糾正貧血嚴(yán)重貧血可輸紅細(xì)胞，EPO水平低者可用重組EPO。2.化學(xué)治療當(dāng)白細(xì)胞及血小板明顯增多伴有明顯脾大，而骨髓無明顯造血障礙時，可給予烷化劑或高三尖杉酯堿治療。4