醫(yī)院質(zhì)控管理方法宜賓市第三人民醫(yī)院督導(dǎo)部主任病案科科長骨科主任醫(yī)師原市醫(yī)療質(zhì)控專家組成員王順富

2015年8月1日醫(yī)療質(zhì)控管理方法國內(nèi)外質(zhì)控現(xiàn)狀第一個被應(yīng)用的國家―日本(起源于50年代的美國，被日本用于汽車制造業(yè)的全面質(zhì)量控制叫“質(zhì)量管制”，85年美國海軍總指揮官到日本參觀學(xué)習(xí)后提出了“全面質(zhì)量管理”。[JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)]自1997年起進(jìn)行國際上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，我國一些領(lǐng)先醫(yī)院接受了評審和通過)醫(yī)療質(zhì)控管理方法我國經(jīng)過反復(fù)論證，經(jīng)過7次抽調(diào)全國專家修訂，在2011年制定出新的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。不用評分，使用了P、D、C、A評價方法(戴明環(huán))，用D、C、B、A進(jìn)行評定。試評時，一些國內(nèi)片區(qū)出現(xiàn)抵觸情緒(北京、上海)，但很快就形成了共識。該方法較原來的評審更加科學(xué)，使被評醫(yī)院不能用抄襲、照搬、復(fù)制等手段獲得通過。醫(yī)療質(zhì)控管理方法質(zhì)控不是管理的總指揮，是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個部分(上傳、下達(dá)、溝通、匯總、分析、追蹤、改進(jìn))，不是去做具體的工作。要實(shí)施質(zhì)控，需要職能部門的支持、協(xié)作。需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，尤其是一把手的支持和指導(dǎo)。質(zhì)控是醫(yī)療質(zhì)量歸口管理部門，職責(zé)高于其他職能部門。醫(yī)院管理中，有的工作不應(yīng)當(dāng)是質(zhì)控辦的。其原由是：有的觀點(diǎn)“你干順手了，就歸你干”“你愿多干，就歸你干”。醫(yī)療質(zhì)控管理方法醫(yī)院成立質(zhì)量管理辦公室后，質(zhì)控與醫(yī)務(wù)工作有交叉，需要醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)主持，按其工作職責(zé)進(jìn)行劃分(山東省千佛山醫(yī)院先后召開五次專題會議；如：核心制度、病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全的管理等仍屬于醫(yī)務(wù)科本職工作)，各自履行職能。醫(yī)院達(dá)到人人能自律，是質(zhì)控的最高目標(biāo)(“西邊看日出”是做不好質(zhì)控的)，但要經(jīng)過循序漸進(jìn)的管理才有可能接近這個目標(biāo)(非懲罰性)。醫(yī)療質(zhì)控管理方法不喜歡讓人管、懶、喜歡粘貼復(fù)制別人成果等比較常見；有制度，按制度做的人少等不良現(xiàn)象得到了遏制。說、寫、做一致性。職能部門不僅只發(fā)文，要深入第一線督導(dǎo)執(zhí)行情況(醫(yī)生更多的時間花在了收治病人方面)。發(fā)放的表格不能復(fù)雜化，力求整合、簡單化、實(shí)用性。不坐在辦公室制定政策性的文件。醫(yī)療質(zhì)控管理方法領(lǐng)先―質(zhì)控醫(yī)院經(jīng)2014年評審的第一家醫(yī)院山東千佛山醫(yī)院(質(zhì)量控制中心)經(jīng)國際JCI醫(yī)院評審三次通過

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院(質(zhì)量管理辦公室)經(jīng)2010年版評審標(biāo)準(zhǔn)試評山東大學(xué)第二醫(yī)院(質(zhì)量管理辦公室)醫(yī)療質(zhì)控管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理：“沒有質(zhì)量就不會有

組織的生存與發(fā)展”管理模式：全面(大質(zhì)控)、部分質(zhì)控(小質(zhì)控)兩類協(xié)和---醫(yī)療質(zhì)量評價中心(大)華西---各職能部門成立質(zhì)控科(小十小)另類…查查歸檔病歷、分?jǐn)傖t(yī)務(wù)部分職能部門---設(shè)“管理者代表”、質(zhì)管科、質(zhì)量評價中心、質(zhì)管部、質(zhì)控部、考評辦、質(zhì)控科、質(zhì)控辦等歸屬管理…院長、管理者代表(副院級)、副院長、書記醫(yī)療質(zhì)控管理方法醫(yī)療質(zhì)量定義質(zhì)量---是指一件產(chǎn)品、一個過程或者一項(xiàng)服務(wù)滿足對其預(yù)定要求的能力和特征的總和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量―病人診治中的基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量的總和治好病---病人眼中(不能添病、療效好)一切以病人為中心。避免差錯、投訴、爭議，讓病人滿意---管理者眼中“一把手”工程醫(yī)療質(zhì)控管理方法內(nèi)涵質(zhì)量（內(nèi)在）---由專業(yè)科內(nèi)按各項(xiàng)核心制度去自查，提升；職能部門督導(dǎo)、巡查、協(xié)調(diào)、整改框架質(zhì)量（外在）---由管理部門協(xié)助督查，平時專業(yè)不斷自查自糾和完善綜合質(zhì)量…

…專業(yè)綜合能力培養(yǎng)(業(yè)務(wù)水平、科室行政管理能力、理念更新、應(yīng)急反應(yīng)、整體素質(zhì))醫(yī)療質(zhì)控管理方法專項(xiàng)質(zhì)量圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物會診的規(guī)范性合理用藥臨床路徑（CP）DRGS(疾病診斷相關(guān)組_病例組合方式)診療措施醫(yī)療質(zhì)控管理方法醫(yī)療質(zhì)控管理培訓(xùn)重要性

從科主任們平時檢查情況看：科負(fù)責(zé)人在質(zhì)控方面管控、參加管理培訓(xùn)、抓專業(yè)小組、履行查房制度、審閱病歷、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、執(zhí)行制度、科室管理小組活動等方面均有需要強(qiáng)化的地方醫(yī)務(wù)人員重日常亊務(wù)，同時應(yīng)注重質(zhì)量。職責(zé)是貫徹制度精神，執(zhí)行法規(guī)，服從科室，糾正和完善自我醫(yī)療質(zhì)控管理方法如何進(jìn)一步提高質(zhì)控水平我們需要從繁重的日常工作中，集中精力專注的了解管理，熟悉管理的方法和流程。更好地把科室從只重專業(yè)發(fā)展，過渡到專業(yè)發(fā)展與管理規(guī)范并重（即是業(yè)務(wù)尖子，又是管理能手），努力接近醫(yī)院管理目標(biāo)，使執(zhí)行力不斷提高醫(yī)療質(zhì)控管理方法臨床科室行政管理臨床業(yè)務(wù)小組常規(guī)護(hù)理病歷質(zhì)量控制科主任大查房保持科室工作有序醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)職能部門為臨床一線服務(wù)醫(yī)療質(zhì)控管理方法一、科行政管理質(zhì)控小組或管理小組活動。該小組成員由：主任（或副主任）、護(hù)士長、科秘書，醫(yī)務(wù)人員代表(醫(yī)生質(zhì)控員)組成（3-5人）自覺接受醫(yī)院培訓(xùn)，學(xué)會日常自查自糾，常規(guī)開展質(zhì)控活動(填相關(guān)質(zhì)控表，質(zhì)控登記，并寫好質(zhì)控活動記錄)醫(yī)療質(zhì)控管理方法該小組的責(zé)任：對科室管理負(fù)責(zé)，經(jīng)常性地開展質(zhì)量自查自糾，討論和處理科內(nèi)的重大問題日常事務(wù)：堅(jiān)持不懈的常規(guī)活動。科室資料整理、收集、分裝、成冊裝訂醫(yī)療質(zhì)控管理方法該小組工作：集中體現(xiàn)在《醫(yī)務(wù)質(zhì)控活動記錄》、《護(hù)理質(zhì)控活動記錄》文字中。勞動報酬分配上合理（不吃“大鍋飯”，有效的進(jìn)行激勵），業(yè)務(wù)與管理齊頭并進(jìn)醫(yī)療質(zhì)控管理方法該小組任務(wù)：制訂出適合本專業(yè)的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有量化具體指標(biāo)，獎懲實(shí)施辦法等，以及責(zé)任追究辦法，使科室內(nèi)個人的積極性得到充分調(diào)動，體現(xiàn)活力醫(yī)療質(zhì)控管理方法二、業(yè)務(wù)（專業(yè)）小組由高年資醫(yī)生分?jǐn)偪剖覙I(yè)務(wù)管理工作（主治醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任），擔(dān)任“主診醫(yī)師”；認(rèn)真做好三級醫(yī)師查房，履行各級醫(yī)師職責(zé)；承擔(dān)專業(yè)部分業(yè)務(wù)重?fù)?dān)（或亞專業(yè)），帶動全科匯報(向科負(fù)責(zé)人)制度與獨(dú)立處理權(quán)利相結(jié)合，分散與集中相結(jié)合醫(yī)療質(zhì)控管理方法三、常規(guī)護(hù)理步調(diào)一致，互相監(jiān)督，團(tuán)結(jié)協(xié)作，醫(yī)囑規(guī)范（長期、臨時），病歷書寫及時性，病歷填寫真實(shí)（首頁、手術(shù)兩表、知情同意書），及時糾正不規(guī)范行為（體現(xiàn)醫(yī)院整體觀、專業(yè)發(fā)展整體觀）醫(yī)療質(zhì)控管理方法四、病歷質(zhì)量提高認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量(專業(yè)臉面、規(guī)避醫(yī)療爭議和風(fēng)險)，加強(qiáng)書寫基本功，堅(jiān)持基本要素，堅(jiān)持專業(yè)發(fā)展為前提熟悉評分標(biāo)準(zhǔn)（丙級、乙級、扣高分），增加可讀性，速查病歷質(zhì)量方法，了解科內(nèi)病歷書寫的薄弱環(huán)節(jié)，不斷糾正和改進(jìn)書寫質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)控管理方法①單否丙級條款一、病案首頁：首頁空白(兩頁)二、病歷記錄相關(guān)：1、無入院記錄（日常質(zhì)控）；2、首次病程記錄無診斷依據(jù)；3、搶救病人無搶救記錄；4、輸血病人未作輸血前相關(guān)9項(xiàng)檢查；5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；醫(yī)療質(zhì)控管理方法①單否丙級條款6、無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人簽名；7、手術(shù)操作名稱錯誤；（新增）8、無麻醉同意書或簽名；9、無麻醉記錄單；10、無手術(shù)記錄；11、24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄；醫(yī)療質(zhì)控管理方法①單否丙級條款12、出院病人無出院記錄；13、出院診斷錯誤；（新增）14、新生兒性別錯誤；（新增）15、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄；16、死亡病人無死亡記錄；17、患者入院不足24小時死亡的無24小時入院死亡記錄；醫(yī)療質(zhì)控管理方法①單否丙級條款三、醫(yī)囑及病歷書寫規(guī)范：1、篡改、偽造病歷；2、無長期醫(yī)囑單；3、因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患；4、病歷打印模糊不清；5、病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤；6、開醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不簽名（本院規(guī)定）；7、打印病歷拷貝錯誤（本院規(guī)定）。

醫(yī)療質(zhì)控管理方法②單否乙級條款一、病案首頁：1、出院診斷填寫漏項(xiàng)；2、血型填寫錯誤；3、傳染病漏報(目前有自動網(wǎng)報功能)。醫(yī)療質(zhì)控管理方法②單否乙級條款二、入院記錄：1、入院記錄、再入院記錄未在24小時內(nèi)完成(日常質(zhì)控)；2、無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者；3、未描述既往病史（新增）；4、無體格檢查；5、無?？企w格檢查。醫(yī)療質(zhì)控管理方法②單否乙級條款三、病程記錄：1、未在規(guī)定時間內(nèi)（8小時）完成首次病程記錄(日常質(zhì)控)；2、首次病程記錄無鑒別診斷；3、首次病程記錄無診療計(jì)劃；4、病程記錄病?；颊?，未能在規(guī)定時間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次）及時完成病程記錄；（新增）5、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》；（新增）醫(yī)療質(zhì)控管理方法②單否乙級條款6、無病危（重）通知書7、病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄8、未在規(guī)定時間內(nèi)（6小時）完成搶救病人搶救記錄；9、無交（接）班記錄或交（接）班未在規(guī)定的時間內(nèi)完成；10、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄；醫(yī)療質(zhì)控管理方法②單否乙級條款11、會診病人無會診記錄；12、輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名；13、無特殊檢查、特殊治療同意書；14、無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書。醫(yī)療質(zhì)控管理方法②單否乙級條款四、手術(shù)相關(guān)：1、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論；2、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄。五、上級醫(yī)師查房：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄（新增）。醫(yī)療質(zhì)控管理方法②單否乙級條款六、出院記錄：1、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄；（新改動）2、無出院診斷；3、死亡記錄未在患者死亡24小時內(nèi)完成的。（新改動）七、輔助檢查：無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告。醫(yī)療質(zhì)控管理方法②單否乙級條款八、醫(yī)囑及病歷書寫：1、在病例中模仿或代替他人簽名；2、違規(guī)涂改病歷；3、無臨時醫(yī)囑單；4、無術(shù)后醫(yī)囑；5、病歷記錄缺頁；醫(yī)療質(zhì)控管理方法②單否乙級條款6、因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛隱患；7、打印病歷違規(guī)修改；（我院規(guī)定）8、不滿三年的住院醫(yī)師書寫入院記錄或未寫“住院病歷”；（我院規(guī)定）9、住院急救診療缺科負(fù)責(zé)人或患者親屬簽名；（我院規(guī)定）10、醫(yī)囑違規(guī)修改；（我院規(guī)定）11、打印歸檔病歷無醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（我院規(guī)定）醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定一、病案首頁：1、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填；2、入院診斷填寫錯誤、漏填；3、HIV-Ab填寫錯誤或漏填4、手術(shù)操作名稱錯填5、手術(shù)操作名稱漏填；6、醫(yī)院感染錯填或未填；7、入院診斷未填寫（新增）；醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定8、未按國際疾病手術(shù)操作進(jìn)行正確分類（新增）；9、入院臨床路徑病歷未填寫（新增）；10、檢查情況未按規(guī)定填寫（新增）；11、血型漏填（新增）；12、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填（新增）；13、輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填（新增）。醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定二、入院記錄：1、無主訴；2、入院記錄無入院初步診斷；3、未描述個人史（新增）；4、入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名。醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定三、病程記錄：1、首次病程記錄診療計(jì)劃不全面；2、病程記錄無經(jīng)治醫(yī)生簽名；3、病程記錄病情穩(wěn)定者，未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少3天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄；4、病程記錄病種患者，未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄；6分5、病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全；醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定6、病程記錄中對病情變化無分析判斷無具體處理意見（新增）；7、重要的治療措施未記錄或記錄不全（新增）；8、病程中未反映重要醫(yī)囑的修改分析（新增）；9、無重要輔助檢查記錄（新增）；10、無對檢查結(jié)果異常的分析（新增）；醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定11、無對檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見（新增）；12、檢查不合理（新增）；13、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善（新增）；14、未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明；15、確診困難或療效不佳病歷無疑難病歷討論記錄；醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定16、死亡病人無死亡病例討論記錄；17、無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄18、無階段小結(jié)；19、申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況；20、常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請48小時內(nèi)完成；醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定21、輸血記錄單填寫不全；22、輸血病人無輸血評價紀(jì)錄、輸血反應(yīng)記錄；23、無特殊檢查、特殊治療記錄24、重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知；25、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽名醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定四、手術(shù)相關(guān)記錄：1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)；2、無術(shù)前前一天手術(shù)者查看病人的病程記錄；3、無麻醉術(shù)前訪視記錄4、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名5、無手術(shù)安全核查記錄；6、無術(shù)后首次病程記錄；7、無麻醉術(shù)后訪視記錄；醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定五、出院記錄：1、出院診斷填寫錯誤（新增）；2、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽；3、無新生兒腳印取樣（新增）；六、輔助檢查：1、凡做病檢者無病理報告；2、檢驗(yàn)、檢查報告單病人基本信息錯誤；醫(yī)療質(zhì)控管理方法③扣分5分及以上的規(guī)定七、醫(yī)囑及病歷書寫；1、藥物名稱、劑量書寫錯誤；2、醫(yī)囑未簽字；3、搶救急危患者下達(dá)的口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

醫(yī)療質(zhì)控管理方法實(shí)行新的病歷首頁（從2—4―2）內(nèi)容增加四頁時，原為36個扣分點(diǎn)，增至44個扣分點(diǎn)，新增8條。主要原因是首頁增至4頁時?，F(xiàn)減至二頁后，第3.4頁內(nèi)容被刪減，但1.2頁項(xiàng)目有所增減醫(yī)療質(zhì)控管理方法新增加（11條）門急診診斷未填寫-5入院診斷未填寫-5出院診斷錯誤單否丙級未按照國際疾病手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9-CM-3）進(jìn)行正確分類-5/個抗菌藥物名稱未按規(guī)定填寫-2/個醫(yī)療質(zhì)控管理方法入院臨床路徑病歷未填寫-5檢查情況未按規(guī)定填寫-5麻醉醫(yī)師未簽名-2/項(xiàng)手術(shù)級別填寫錯誤-2/項(xiàng)術(shù)者/Ⅰ助/Ⅱ助未簽名-2/項(xiàng)離院方式未填-3醫(yī)療質(zhì)控管理方法增加分值（7條）未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類（原為-2）-5/個血型漏填（原為-2）-5輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填（原為-2）-5

輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填（原為-2）-5

切口愈合錯填或漏填（原為-1）-2手術(shù)操作名稱錯誤（原為-5）單否丙級手術(shù)時間錯填或漏填（原為-1）-2醫(yī)療質(zhì)控管理方法減少分值（1條）確診時間填錯或漏填（原為-3）-2重要條款：（1條）入院診斷未填寫-5減少條款（3項(xiàng)）Hbs-AB、Hcv-Ab、HIV-AB三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控管理方法

入院記錄47條內(nèi)容未變增加分值：25、未描述既往疾病史（原-2）單否乙級31、未描述個人史（原為-2）-5醫(yī)療質(zhì)控管理方法

病程記錄62條內(nèi)容不變增加分值（11條）病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄、每天至少1次）及時完成病程記錄（原-8）醫(yī)療質(zhì)控管理方法病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見（-3）-5/次重要的治療措施未記錄或記錄不全（原-3）

-5/次病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改分析（原-3）-5/次無重要輔助檢查記錄（原-3）-5/次無對檢查結(jié)果異常的分析（原-3）-5/次醫(yī)療質(zhì)控管理方法無對檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見（原-3）

-5/次檢查不合理（原-3）-5/次重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善（原-3）-5/次未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明（原-3）-5/次抗菌素藥物使用不符合（原-2）單否乙級醫(yī)療質(zhì)控管理方法

手術(shù)相關(guān)記錄25條內(nèi)容不變減少分值術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（原-3）醫(yī)療質(zhì)控管理方法

上級醫(yī)師查房記錄原7條增至9條增加條款：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄

單否乙級入院72小時以上無副主任（主任）醫(yī)師查房記錄

-5醫(yī)療質(zhì)控管理方法減少分值1條：上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容與下級醫(yī)師查房完全雷同（原-3）-2/次醫(yī)療質(zhì)控管理方法

岀院記錄原21條增至26條分解分值：原5條：產(chǎn)科無嬰兒出院記錄（乙）、無新生兒腳印取樣（-5）及性別錯誤（丙）原為單否乙增加條款：死亡記錄未在患者死亡后24小時內(nèi)完成

單否乙級出院診斷名稱不全或主次錯誤-3醫(yī)療質(zhì)控管理方法增加分值：出院診斷填寫錯誤（原-3）-5降低分值：無新生兒腳印取樣（原為單否乙級）-5醫(yī)療質(zhì)控管理方法輔助檢查：6條內(nèi)容未改變，分值相同醫(yī)囑及病歷書寫：原26條不變醫(yī)療質(zhì)控管理方法2012年病歷首頁填寫更新

衛(wèi)生部要求：2012年1月1日開始統(tǒng)一省衛(wèi)生廳意見：從當(dāng)年3、4月開始實(shí)施首頁的后兩頁不復(fù)印給病人(現(xiàn)己取消)醫(yī)療質(zhì)控管理方法第一頁醫(yī)療質(zhì)控管理方法醫(yī)療付費(fèi)方式中的“醫(yī)療保險付費(fèi)方式”_第2頁中的說明(三)3(按疾病診斷相關(guān)組DRGS)月齡、新生兒體重Email、QQ號(2014年5月刪除)入院途徑（急診、門診、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入、其他）住院期間是否病?；虿≈厥欠駷橐呻y病例(2014年5月刪除)第一頁增加內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控管理方法入院病情（有；臨床未確定；情況不明；無）損傷與中毒的外部因素欄（疾病編碼）病理診斷（疾病編碼、病理號）藥物過敏（加過敏藥物項(xiàng)）尸檢（加死亡患者）質(zhì)控日期主診醫(yī)師血型（加5.不詳6.未查）醫(yī)療質(zhì)控管理方法減少內(nèi)容出院時情況（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）醫(yī)療質(zhì)控管理方法第二頁醫(yī)療質(zhì)控管理方法臨床路徑（clinicalpathways，CP）概述

是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，由相關(guān)專業(yè)的一組人員共同針對某一病種的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等所制定的具有嚴(yán)格的工作順序和目的、準(zhǔn)確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的圖表式的或表格式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。目的：減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi),使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。疾病編碼：報銷比例――與世界經(jīng)費(fèi)報銷辦法接軌(全國已開始試點(diǎn)推行)；要求診斷要規(guī)范醫(yī)療質(zhì)控管理方法疾病診斷相關(guān)組(DRGS)1976年，美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的RobertFetter和JohnThompson等人經(jīng)過近十年的努力研究出一種新型的住院病人方案，用于醫(yī)療質(zhì)量及使用評價，并首次定名為疾病診斷相關(guān)組（diagnosisrelatedgroups，DRGs）。疾病診斷相關(guān)組是一種病例組合方式，設(shè)計(jì)病組的出發(fā)點(diǎn)主要是考慮反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的并發(fā)癥或伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。每個DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點(diǎn)，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)資源的消耗程度對每個DRG分別指定價格，病人在診療全過程中按比例一次性向醫(yī)院支付該制定價格的費(fèi)用。醫(yī)療質(zhì)控管理方法第二頁增加內(nèi)容1、Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，使用持續(xù)時間，聯(lián)合用藥2、住院期間是否在使用抗菌藥物，使用持續(xù)時間，聯(lián)合用藥，累加DDD數(shù)(2014年5月刪除)3、手術(shù)欄：手術(shù)級別（1、2、3、4）是否實(shí)施臨床路徑管理，是否完成臨床路徑，退出原因，是否變異5、會診情況，院內(nèi)會診，院外會診，其他(2014年5月刪除)6、檢查情況（全面）(2014年5月刪除)醫(yī)療質(zhì)控管理方法7、離院方式（醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)、非醫(yī)囑離院、死亡）8、是否出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃、目的9、顱腦損傷患者昏迷時間