參加九江等級醫(yī)院評審內審員培訓的體會等級醫(yī)院評審體會主要內容一、九江市第一人民醫(yī)院護理部陳銳主任回顧當時創(chuàng)三甲醫(yī)院的體會。二、陳銳主任就本周期醫(yī)院評審的特點及要求，指導我們?yōu)閯?chuàng)等級醫(yī)院如何開展護理工作三、結合醫(yī)院現(xiàn)狀及此輪等級評審的要求，我們必須思考幾個問題四、我院開展優(yōu)質護理工作進展情況，下一步工作計劃等級醫(yī)院評審體會

一、創(chuàng)建工作回顧：

1、護理部進行了全員動員，舉辦的醫(yī)院護士長管理學習班上，重申三甲工作的重要意義，并對照三甲評審標準：對“護士分層次培訓、科室護理質量持續(xù)改進工作、護士長的管理方法”等方面的內容進行了培訓。2、根據三甲標準，成立“九江市第一人民醫(yī)院護理質量與安全管理委員會”，并召開工作會議，通過了工作制度、工作職責等，修訂并通過了十七項護理質量考核表單，形成了較完善的三級護理質控管理體系。3、根據三甲標準，制定并完善《護理制度和各級護理人員崗位職責》，其中沿用制度5個，修訂制度79個，新增制度15個。根據試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的工作程序征求了各部門護理人員的意見及建議，護理部統(tǒng)一印制并下發(fā)，全院護士人手一冊。等級醫(yī)院評審體會4、借鑒山東2家醫(yī)院的經驗，規(guī)范了《搶救藥品物品登記本》、《科室業(yè)務學習本》、《護理實習生帶教登記本》、《醫(yī)囑查對本》、《護理人員技術檔案》、《護理質量持續(xù)改進管理手冊》、《護理質量持續(xù)改進記錄本》《急診留觀病人登記本》《急診綠色通道記錄本》共9種記錄本和《急診病人滿意度調查表》，規(guī)范了全院搶救車和臨床醫(yī)用冰箱的管理。5、在院領導的高度重視下，2014年3月初，活水醫(yī)院引進了北京專業(yè)配送公司，負責全院藥品、標本送檢、設備科的各種耗材、后勤物資的請領以及患者的陪送、陪檢工作等，真正做到“把時間還給護士，把護士還給病人”。等級醫(yī)院評審體會6、根據三甲標準中的能級管理原則，護理部將護理人員進行分層級管理，將全院護理人員分成N0—N3共四個級別，并將工作能力、護理難度、工作質量與個人績效掛鉤，極大的調動了護士的積極性。7、護理部多次組織護士長、責任護士等不同層級的護士對護理規(guī)章制度、預案流程、護士職業(yè)安全教育等進行不同形式的培訓學習，通過現(xiàn)場提問，筆試等多種考核形式了解學習效果。

等級醫(yī)院評審體會8、為了臨床護理人員操作護理電子醫(yī)囑快捷、準確，護理部征集臨床護理人員意見和建議，根據三甲標準對《患者入院護理評估表》《防范壓瘡評估與護理措施表》、《難免壓瘡申報表》、《皮膚壓瘡上報表》《跌倒/墜床評估與護理措施表》《危重患者風險評估及防范措施表》《患者導管意外危險因素評估與護理措施表》《患者健康教育記錄單》《醫(yī)囑執(zhí)行單》等9種表單進行了修訂和完善。9、打造護理模板科室，按“5S”管理法對模板科室進行各種物品、藥品、儀器設備進行規(guī)范放置，與總務科、院感科、藥劑科等多部門協(xié)調對現(xiàn)存環(huán)境中不合理的設置進行處理，規(guī)范生活垃圾、醫(yī)療廢物等放置，高危藥品統(tǒng)一放置，標識醒目。等級醫(yī)院評審體會10、修訂了《護理人員技術檔案》，實行護理人員分層級管理，做到檔案齊全，管理有序。11、根據三甲標準對全院臨床科室護理質量分7個組，進行了檢查和指導，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行了及時反饋并限期整改。12、根據三甲標準對《患者入院護理評估表》《防范壓瘡評估與護理措施表》、《難免壓瘡申報表》、《皮膚壓瘡上報表》《跌倒/墜床評估與護理措施表》《危重患者風險評估及防范措施表》《患者導管意外危險因素評估與護理措施表》《患者健康教育記錄單》《醫(yī)囑執(zhí)行單》等9種表單進行了修訂和完善。13、根據三甲要求制定了全院《護理人員崗位說明書》。等級醫(yī)院評審體會二、本周期醫(yī)院評審的特點：

＊1.評價條款上與國際通行的患者質量及安全管理接軌；＊2.條款評價設計上，采取持續(xù)質量改進的PDCA全面質量管理原理對標準實施情況進行判斷，強調過程質量管理，環(huán)節(jié)間有效銜接，各項制度、規(guī)劃及流程落實到位；＊3.檢查方法上，采取適合對過程質量管理能夠取到有效監(jiān)控的追蹤檢查法，強調對醫(yī)療、服務、管理問題整體判斷、綜合判斷

等級醫(yī)院評審體會關注重點1、通過看排班，訪談護士長——改模式是不是扁平化包病人？是不是責任到護士？護士長履責情況？2、通過詢問患者——重臨床是不是護理到位？是不是護士做護理工作？3、通過了解責任護士——重臨床對患者病情掌握、查看護理質量怎么樣？4、通過與科主任醫(yī)生訪談——重臨床了解護理質量是否提升？護士是否觀察病情變化？護士能力水平；是否能達到臨床需要？醫(yī)生們放不放心？5、通過護士長和護士——建機制了解醫(yī)院護理管理怎樣（護士配置、護理人力的合理調配、績效考核含護士長考核、質量監(jiān)管、護士培訓、崗位管理等）

等級醫(yī)院評審體會

總之，牽涉到的人是全院員工，縱向上至院長，下至保安、保潔人員；橫向從職能科室到班組、領導機關；牽涉到的事是它的全過程，要關注它的每一個環(huán)節(jié)，特別是關鍵環(huán)節(jié)、接口部分將會重點查看。因此，我們要做到“廣泛動員、人人皆知”等級醫(yī)院評審體會附：追蹤方法學的特點

◆1.著重以病人為導向的評價，利用實際病例，觀察病人接受醫(yī)療服務的過程?！?.協(xié)助醫(yī)院找到“真正的根本問題”和“潛在的高風險區(qū)”，提高醫(yī)院內控能力?！?.強調醫(yī)院跨部門的溝通、合作與聯(lián)系機制，通過訪談工作人員、病人及家屬，評估不同專業(yè)人員或各部門間的溝通及團隊合作（執(zhí)行深度及聯(lián)系廣度）?！?.通過評審員不斷的系統(tǒng)性提問，幫助醫(yī)院思考每個決策和流程的目的及成果。等級醫(yī)院評審體會追蹤檢查的實施路徑：臨床過程質量的實現(xiàn)形式（每項工作必須）：A．建立標準作業(yè)程序（SOP文件）B．培訓SOP文件（足夠培訓）C．貫徹、執(zhí)行SOP文件（同步記錄）D．檢查、督促、考核E．持續(xù)改進、完善提高病人得到臨床做到醫(yī)者知道院科有道病人得到臨床做到醫(yī)者知道院科有道等級醫(yī)院評審體會護理組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬及護士病區(qū)

訪談人員：護士治療室

評價要點：患者身份識別、宣教、患者轉運、管道、應急管理門診或急診入院訪談人員：患者和家屬護士、醫(yī)師評價要點：藥品管理、冰箱、化療、感染控制污物間

訪談人員：護士、清潔工評價要點：廢棄物分類與處理針扎處理、清潔工具管理護士站及走廊訪談人員：護士、醫(yī)師、護士長評價要點：感染控制氧氣等危險管理、護理病歷、醫(yī)囑處理危急值、搶救車等ICU

訪談人員：護理人員、醫(yī)師患者家屬評價要點：患者評估、門禁、監(jiān)護儀等設備管理、應急處置供應室

訪談人員：護士長、護士相關科室護理人員評價要點：感染控制、內部工作流程、發(fā)送與接受區(qū)域、通道、召回、應急管理手術室

訪談人員：護士、醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師患者家屬評價要點：身份識別、手術部位確認、術前準備、麻醉護理、抗生素使用、感控、術中管理、術后監(jiān)護評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程、患者評估、人員急救資質等評價者等級醫(yī)院評審體會檢查流程夜間暗訪（急診、病房等）

參加病區(qū)早交班

參加醫(yī)院匯報

訪談院長及分管院長

現(xiàn)場查看病區(qū)訪談：①護士長②責任護士（5個病區(qū)，20余人）③實習護士④值班護士⑤治療護士⑥訪談科主任、醫(yī)生⑦訪談患者及家屬（隨處：床前、大廳及院內）查看：①治療室管理②患者護理質量

急診科（急救流程）

臨床能培訓中心

供應室手術室新生兒室

查看醫(yī)院迎評申請資料

評定各條款等級等級醫(yī)院評審體會

換句話說，追蹤可以使評價者通過病人的角度“看”到治療、服務過程，然后全面分析醫(yī)院提供治療、護理、服務的情況。并促使醫(yī)護人員以病人立場和專業(yè)臨床人員角度思考：●這件事為什么要這樣做？●這樣做的真正目的是什么？●這樣做有沒有考慮到病人的感受？●有沒有更好、更安全、更保障病人權益的做法？●做這些事的流程是什么？●做這件事的風險在哪兒？●怎么做才能降低這件事的風險？

等級醫(yī)院評審體會三、結合醫(yī)院現(xiàn)狀及等級評審要求，我們必須思考幾個問題：

我們創(chuàng)建工作啟動了嗎，成效如何？

優(yōu)質護理示范工程活動我們開展了，離要求還有多遠？我們的工作推進會有難度？是人的問題、思想問題、方法問題、還是外部條件問題？等級醫(yī)院評審體會

護士長的管理理念沒有完全轉變，沒有從以前的分配工作任務轉變?yōu)閷茨芗墝脑瓌t把不同需求的病人分配給不同層級的護士。思考：這些問題還存在？責任護士分包病人只停留在紙上，沒有真正實施包干。責任制整體護理沒有落到實處：基礎護理、心里護理、飲食護理、健康教育、?？谱o理等是否完全落到實處？是否實現(xiàn)護士站前移、做到病房零呼叫、排班是否可以保證護理工作的延續(xù)性對以“病人為中心”的護理理念理解是否到位等級醫(yī)院評審體會

如何去解決這些問題？最主要是解決“人”的問題？1.人的思想和素質問題；2.工作方法的問題。等級醫(yī)院評審體會我們的管理層要改變思想、轉變觀念、不斷提升自身素質，希望我們的護士長努力做到：（一）、提升團隊凝聚力—科室管理核心價值☆凡事正面引導，培養(yǎng)學習型氛圍☆每個人珍惜被挑選進入的崗位，熱愛專業(yè)工作☆自覺愛崗敬業(yè)，任務、職責落實到每個崗位☆嚴格要求，原則上科室問題自行解決，不上交☆科室每一個護士都是最棒的☆營造主動、積極、進取、欣賞、和諧的多部門合作氛圍等級醫(yī)院評審體會我們的管理層要改變思想、轉變觀念、不斷提升自身素質，希望我們的護士長努力做到：（二）重視培育“人”1、工作態(tài)度與作風的培養(yǎng)和養(yǎng)成（基本素質培養(yǎng)）2、處理問題方法的培訓與鍛煉3、臨床技能的培訓與鍛煉（?？婆嘤?，由淺入深，分科側重，分級培訓）4、繼續(xù)教育，知識更新（一過性培訓和反復培訓）5、學歷獲得與能力培養(yǎng)，護理專業(yè)與非護理專業(yè)，個人愛好特長的修養(yǎng)和發(fā)揮。6、特別要抓新護士專業(yè)啟蒙教育培養(yǎng)鋪墊石（關鍵期抓緊三年以內的教育）等級醫(yī)院評審體會我們的管理層要改變思想、轉變觀念、不斷提升自身素質，希望我們的護士長努力做到：（三）、科學用好“人”1、按能級對應上崗，發(fā)揮每一個不同層級護士的作用；2、骨干作用是護士長能量的擴展；3、打造專業(yè)形象，形成較合理的專業(yè)梯隊，培養(yǎng)學習型氛圍；4、將優(yōu)秀人才放到較高和重要的位置上，充分發(fā)揮個人潛能；5、將不同長處的人才組合在一起完成任務。以最少的人力資源投入達到最大效益；6、避人之短，用人之長，共同任務中優(yōu)勢互補；等級醫(yī)院評審體會我們的管理層要改變思想、轉變觀念、不斷提升自身素質，希望我們的護士長努力做到：（四）、學會做事：選擇科學的方法制定計劃1、明確角色和任務；2、科室計劃滿足醫(yī)院中心工作和各科室的要求，追求協(xié)作與配合中的共同發(fā)展；3、恰如其分地評估，參考相關理論和經驗，實現(xiàn)計劃的可行性4、基于現(xiàn)實基礎：人員數(shù)量質量，整體技術水平，設備物質保障情況；5、了解專業(yè)人員要求:人才成長需求，將個人需求和集體需求統(tǒng)一起來；6、了解科學動態(tài)：國際國內情況，掌握?？瓢l(fā)展狀況，設計自己的?？乒ぷ?。等級醫(yī)院評審體會我們的管理層要改變思想、轉變觀念、不斷提升自身素質，希望我們的護士長努力做到：（五）分層分工進行管理＊態(tài)度、知識、技能三方面確立目標；＊管理者布置任務，闡明預期目的，基本方法和步驟＊完成任務的時間限制；＊要求及時反饋情況或結果；■正確對待檢查結果，正視并設法改進是明智的作法；■上級的檢查對下級的管理具有支持作用；■把握關鍵環(huán)節(jié)：易出問題的，有影響的，影響質量環(huán)節(jié)的；■定期按計劃檢查落實情況和效果；■訂了計劃要經常對照落實情況；■每月要分析年計劃；■每周要對照月計劃；■以保證計劃落實；■預期目標的實現(xiàn)。等級醫(yī)院評審體會四、我院開展優(yōu)質護理工作進展情況，下一步工作計劃

扎實開展優(yōu)質護理原則：改模式、重臨床、建機制目標：2016年，二級醫(yī)院優(yōu)護病房要達到50%以上。等級醫(yī)院評審體會根據