劉永達(dá)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心

腔內(nèi)泌尿外科的范疇

腔內(nèi)泌尿外科的范疇腔內(nèi)泌尿外科引流管介紹腎造瘺管輸尿管支架管尿管膀胱沖洗腎造瘺管在X線定位下用穿刺針向腎臟穿刺放置斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張用擴(kuò)張器擴(kuò)張、建立造瘺通道置造瘺管腎造瘺管的位置常規(guī)位置:一般選擇于第12肋下腋后線。但有時(shí)上下選擇第11肋間或第10肋間，前后選擇肩胛下角線至腋中線仰臥時(shí)造瘺管不會(huì)受壓迫適當(dāng)墊高患側(cè)腰部，或采取側(cè)臥位，以防造瘺管受壓雙造瘺口三造瘺口腎造瘺管的作用1.引流腎臟尿液(膿液、出血、尿液〕2.壓迫瘺口周圍腎實(shí)質(zhì),防止腎實(shí)質(zhì)出血皮膚常見腎造瘺管的類型1、橡膠腎造瘺管：2、無刻度硅膠腎造瘺管：3、有刻度硅膠腎造瘺管：可利用刻度觀察腎造瘺管放置的深度4、Forley氏導(dǎo)尿管：可用水囊加強(qiáng)固定

造瘺管的固定造瘺管的脫落腎造瘺管的正常引流1、引流液顏色：淡紅色淡黃色2、引流液量受多種因素影響，但隨時(shí)間進(jìn)行性增多3、提起腎造瘺管，與體內(nèi)局部形成“U“形，可見腎造瘺管內(nèi)尿液柱隨呼吸上下波動(dòng)。腎造瘺管引流液性狀的異常1、膿性尿液：腎內(nèi)感染膿性尿液變淡腎內(nèi)感染得已控制持續(xù)膿性尿液1周以上腎內(nèi)感染未能控制2、血性尿液

腎內(nèi)出血已經(jīng)靜止：淡紅色尿液逐漸變淡或變淡黃色；

腎內(nèi)活動(dòng)性出血表現(xiàn):a.淡紅色尿液逐漸變深紅，甚至有血塊堵塞造瘺管；

b.患側(cè)腰部脹痛加??；

c.出血性休克表現(xiàn)：面色蒼白，四肢冰冷，血壓進(jìn)行性下降，脈搏進(jìn)行性增快，血RBC及Hb進(jìn)行性下降。腎造瘺管引流液性狀的異常腎造瘺管引流量的異常腎造瘺管引流液量常不等于患腎實(shí)際產(chǎn)生的尿量:1.當(dāng)腎造瘺管因血塊、小結(jié)石、異物或受壓時(shí)，腎造瘺管引流量<患腎產(chǎn)生尿量；2.當(dāng)上尿路梗阻已解除時(shí)，局部尿液經(jīng)輸尿管流入膀胱，腎造瘺管引流量<患腎產(chǎn)生尿量3.當(dāng)存在膀胱輸尿管返流時(shí)，腎造瘺管引流量>患腎產(chǎn)生尿量腎造瘺管引流量的異常當(dāng)腎造瘺管通暢、上尿路梗阻未解除時(shí)，腎造瘺管引流液量等于患腎實(shí)際產(chǎn)生的尿量:1.24h腎造瘺管引流量<100ml，尿PH值>7時(shí)，患腎無保存價(jià)值；2.24h腎造瘺管引流量>100ml，尿PH值<7時(shí)，患腎有保存價(jià)值；腎造瘺管拔除腎造瘺管拔除3.腎造瘺管拔除時(shí)，局部瘺口須填塞凡士林紗1~2天，待肉芽組織由內(nèi)向外生長，1~2天后可拔除凡士林紗，再過1~2天瘺口完全封閉〔F16號(hào)造瘺管〕。4.拔除腎造瘺管后瘺口漏尿，須考慮以下因素：a.上尿路梗阻是否已經(jīng)解除？b.凡士林紗填塞不緊？c.患者營養(yǎng)狀況差？

輸尿管支架管的應(yīng)用輸尿管支架管的作用機(jī)理被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管誘發(fā)輸尿管的蠕動(dòng)為碎石的排出提供一個(gè)光滑的外表輸尿管內(nèi)支架管材料

加聚物縮聚物嵌段共聚物

(聚乙烯支架管)聚氨基甲酸脂硅膠支架管聚硅氧烷硬度++++++++++腔大、壁薄++++++++++光滑度+++++++++耐高溫不耐不耐耐熱耐抗破裂力++++++++++生物相容性較差差好好支架管的材料的選擇對(duì)狹窄不十清楚顯、輸尿管壁損傷不明顯、輸尿管扭曲不明顯者可首選柔軟的硅膠和聚氨酯支架對(duì)狹窄明顯、損傷嚴(yán)重、輸尿管扭曲嚴(yán)重者對(duì)引流要求較高時(shí)，應(yīng)選用挺直性較好的聚乙烯內(nèi)支架支架管口徑的選擇隨著支架管口徑的增大,其引流效果增強(qiáng)。但當(dāng)支架管口徑超過F7后，繼續(xù)增大支架管口徑并不能增強(qiáng)引流效果。輸尿管支架管放置的指征支架管的應(yīng)用范圍〔一〕支架管的應(yīng)用范圍〔二〕支架管的應(yīng)用范圍〔三〕促進(jìn)殘留結(jié)石的排出支架管的應(yīng)用范圍〔四〕短期內(nèi)不適合輸尿管鏡操作，先放置內(nèi)支架引流，為將來作輸尿管鏡作準(zhǔn)備:如1、尿毒癥2、患者全身狀況不允許〔心肺功能不全〕3、輸尿管口或輸尿管下段狹窄，經(jīng)擴(kuò)張后未能放鏡支架管的應(yīng)用范圍〔五〕輔助性治療〔外支架〕1、移行上皮腫瘤的化療2、結(jié)石的溶石治療內(nèi)支架管的留置時(shí)間支架管畢竟是一種異物，條件允許情況下應(yīng)盡早拔除。內(nèi)支架放置的時(shí)間須根據(jù)疾病與具體情況、支架管的制造材料、臨床經(jīng)驗(yàn)而定，原那么上內(nèi)支架放置時(shí)間不超過6~8周。

內(nèi)支架管的停留時(shí)間〔括號(hào)為我院情況〕留置支架管的并發(fā)癥〔一〕〔一〕支架管移位：1、一般雙J管，只要位置放置正確，很少移位。2、多見于柔軟的支架管3、女性病人，支架管可經(jīng)尿管脫出體外，男性病人，支架管脫至后尿道致尿失禁。4、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)取出或重新放置留置支架管的并發(fā)癥〔二〕〔二〕膀胱輸尿管返流：原因：1、放置內(nèi)支架管后腎盂內(nèi)壓降低，膀胱因支架管刺激內(nèi)壓升高；2、由于支架管的作用，輸尿管口閉合不全。

留置支架管的并發(fā)癥〔三〕〔三〕感染外支架發(fā)生逆行感染的機(jī)率比內(nèi)支架高。發(fā)生感染的常見因素是支架管梗阻、位置不正確、尿液引流不暢等。不管內(nèi)外支架，只要病情允許應(yīng)早期拔除留置支架管的并發(fā)癥〔四〕〔四〕膀胱刺激癥與支架管斷裂支架管在膀胱內(nèi)流置過長是近期膀胱刺激病癥的主要原因。長期留管后，可能與感染或結(jié)石形成有關(guān)。支架管斷裂多見聚乙烯支架管。留置內(nèi)支架的并發(fā)癥〔五〕〔五〕殼皮與結(jié)石形成：支架管由于鈣離子沉積形成殼皮與結(jié)石，并多見于支架管兩端或管腔內(nèi)。形成因素包括：1、支架管外表不光滑2、支架管表現(xiàn)與尿中蛋白發(fā)生電化學(xué)反響，引起有機(jī)蛋白團(tuán)塊基質(zhì)沉淀，感染加速此反響。3、支架管材料有關(guān)：形成速度聚氯乙烯>聚氨酯>硅橡膠、聚硅氧烷留置內(nèi)支架的并發(fā)癥〔五〕留置內(nèi)支架的本卷須知1、多飲水2、酸化尿液3、預(yù)防與控制感染4、防止劇烈運(yùn)動(dòng)及性生活5、定期復(fù)查：對(duì)判斷內(nèi)支架的引流通暢程度，B超最簡(jiǎn)單易行、利尿腎圖最敏感6、及時(shí)更換支架管或拔除內(nèi)支架輸尿管支架管的應(yīng)用輸尿管外支架管1、可作體外觀察和沖洗作用2、可作臨時(shí)支架用3、在上尿路嚴(yán)重出血或感染時(shí)應(yīng)用，或與內(nèi)支架同時(shí)應(yīng)用輸尿管支架管的應(yīng)用*留置時(shí)間：視乎支架管的作用和材料而定。一般3~4周。輸尿管狹窄或扭曲者可延長放置時(shí)間。親水膜支架管可最長放置1年。*留置輸尿管支架管時(shí)，須注意：1、多飲水2、防止劇烈運(yùn)動(dòng)及性生活3、常規(guī)口服抗生素4、按期拔除支架管導(dǎo)尿管的臨床應(yīng)用導(dǎo)尿管的臨床應(yīng)用正確選用導(dǎo)尿管。1、材料：包括硅膠〔Forley`s導(dǎo)尿管〕和橡膠。2、Forley`s導(dǎo)尿管：F8~F20：雙腔尿管。F20~24：三腔尿管?！睩值為尿管周長，尿管直徑=F值/3)

導(dǎo)尿管的臨床應(yīng)用3、選用適宜口徑：過粗影響尿道腺體分泌物的引流過細(xì)影響膀胱尿液的引流新生兒：選用F8成年女性：選用F14成年男性：選用F16須沖洗血塊或感染物：F24或F22

導(dǎo)尿管的臨床應(yīng)用留置導(dǎo)尿管后強(qiáng)烈膀胱刺激征1、表現(xiàn)：多見于年輕、初次留置尿管、嚴(yán)重膀胱炎尿管阻塞或在內(nèi)支架刺激者，患者表現(xiàn)為陳發(fā)性膀胱收縮，尿線從尿管旁溢出，極度痛苦狀態(tài)，常被患者認(rèn)為尿管堵塞。2、處理：

a.判斷尿管是否到位，尿管是否阻塞

b.膀胱內(nèi)注入利多卡因

c.使用解熱鎮(zhèn)痛藥、解痙藥

d.使用度冷丁膀胱沖洗的適應(yīng)癥膀胱