第六章

手術(shù)前后病人的護理第一節(jié)

手術(shù)前病人的護理影響病人手術(shù)危險性的因素疾病的輕重緩急手術(shù)范圍的大小病人的耐受力分類：按照手術(shù)的時限分急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)分類：按照手術(shù)的目的分診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)護理評估一般資料年齡、性別、民族、職業(yè)等護理評估（2）健康史現(xiàn)病史既往史護理評估（3）身體狀況體液平衡狀況營養(yǎng)狀況有無感染重要臟器功能護理評估（4）心理狀況

焦慮恐懼睡眠障礙護理評估（5）輔助檢查實驗室檢查心電圖檢查影像學(xué)檢查護理診斷1.焦慮2.知識缺乏3.疼痛4.營養(yǎng)失調(diào)5.體液不足6.睡眠形態(tài)紊亂護理措施心理護理提高手術(shù)耐受力術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的內(nèi)容呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備排尿練習(xí)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備及試敏交叉配血呼吸道的準(zhǔn)備訓(xùn)練病人深呼吸運動訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽吸煙病人術(shù)前兩周應(yīng)戒煙肺部感染病人的治療與護理胃腸道的準(zhǔn)備飲食 術(shù)前12h禁食，4h禁水。腸道手術(shù)病人入院開始應(yīng)少渣飲食，術(shù)前1~2日應(yīng)流質(zhì)飲食。灌腸 普通病人術(shù)前晚肥皂水灌腸一次或用開塞露等方法導(dǎo)瀉。結(jié)腸或直腸手術(shù)：術(shù)前三天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前一日晚或術(shù)日晨清潔灌腸、結(jié)腸灌洗或口服甘露醇清潔腸道。排便訓(xùn)練皮膚準(zhǔn)備的內(nèi)容常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備清潔手術(shù)野皮膚。剃除毛發(fā)。特殊手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：顱腦手術(shù)顏面手術(shù)口腔手術(shù)骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)陰囊、陰莖手術(shù)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備范圍

1.顱腦手術(shù)整個頭部及頸部。

2.頸部手術(shù)由下唇至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣。

3.乳房及前胸手術(shù)上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，并包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩。

4.胸部后外側(cè)切口上至鎖骨上及肩上，下至肋緣下，前后胸都超過中線5cm以上。

5.腹部手術(shù)上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括臍部清潔。

6.腎區(qū)手術(shù)上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線。

7.腹股溝手術(shù)上起臍部水平，下至大腿上1/3內(nèi)側(cè)，兩側(cè)到腋后線，包括會陰部。

8.會陰部及肛門手術(shù)自髂前上棘連線至大腿上1/3前、內(nèi)、后側(cè)，包括會陰部、臀部、腹股溝部。

9.四肢手術(shù)以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個肢體備皮，修剪指甲。10.顏面及口腔手術(shù)顏面盡量保留眉毛，口腔手術(shù)入院后保持口腔清潔11.骨及關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)前三天備皮，1、2天肥皂水清洗無菌巾包裹，第3天剃毛消毒無菌巾包裹術(shù)日晨起護理內(nèi)容監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的因素（體溫、血壓、月經(jīng)等）。術(shù)前置管（尿管、胃管等）。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前用藥。準(zhǔn)備手術(shù)需用的物品（病歷、X片、CT片、MRI片、藥品等）術(shù)后所需準(zhǔn)備：病室、病床、術(shù)后用物等。特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備水電解質(zhì)紊亂患者心血管疾病患者肝臟疾病患者腎臟疾病患者糖尿病患者其他第二節(jié)

手術(shù)后病人的護理術(shù)后評估內(nèi)容術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血、輸液情況、安置引流管情況）。術(shù)后病情：生命體征、意識狀態(tài)、反射、感覺、運動、傷口和引流情況、排尿情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。病人的不適主訴。心理狀況。護理診斷術(shù)后護理措施一、體位安置二、生命體征觀察三、飲食的護理四、切口護理五、引流管護理六、各種不適的護理：疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹呃逆、尿潴留等。七、早期活動八、術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理一、術(shù)后病人的體位安置與麻醉相關(guān)的體位全麻病人椎管內(nèi)麻醉病人與手術(shù)相關(guān)的體位顱腦手術(shù)頸胸部手術(shù)腹部手術(shù)腹腔有感染者脊柱或臀部手術(shù)二、術(shù)后生命體征的觀察血壓：中、小手術(shù)每小時測血壓一次；大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者15~30分鐘測血壓一次，病情平穩(wěn)后改為1~2小時測一次。體溫：術(shù)后24小時內(nèi)，每4小時測體溫一次，以后每6~8小時測一次。術(shù)后2-3天體溫略有升高，但不超過38.5℃，稱為外科手術(shù)熱脈搏：與體溫變化、血容量變化和心功能變化有關(guān)。呼吸：隨體溫變化、受胸腹帶包扎過緊影響，也與肺部感染和ARDS有關(guān)。三、術(shù)后飲食的護理1.非腹部手術(shù)局麻下行小手術(shù)的病人術(shù)后即可進(jìn)飲食或依據(jù)病人的要求。蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者術(shù)后3～6小時可根據(jù)病情給予適當(dāng)飲食。全身麻醉者應(yīng)待病人麻醉清醒，惡心嘔吐消失后可給予流食，以后逐漸給半流食或普食。大手術(shù)者可在術(shù)后2～3日由少量飲食逐漸過度到正常飲食。術(shù)后飲食的護理2.腹部手術(shù)一般在術(shù)后禁飲食24～72小時，待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后開始進(jìn)流質(zhì)，后逐漸給流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食，第7～9日可恢復(fù)普通飲食。開始進(jìn)食早期應(yīng)避免食用牛奶、豆類等脹氣食物。禁食期間應(yīng)注意由靜脈補充足夠的水、電解質(zhì)及營養(yǎng)，以保持其平衡狀態(tài)。同時應(yīng)注意病人的口腔衛(wèi)生及口腔護理。

四、術(shù)后切口的護理切口的觀察：愈合情況、有無出血、滲血、滲液、污染、感染。手術(shù)切口分三類1.清潔切口（I類切口）2.可能污染的切口（II類切口）3.污染切口（III類切口）切口愈合分為甲、乙、丙三級甲級愈合：愈合良好，無不良反應(yīng)乙級愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)丙級愈合：切口已化膿五、術(shù)后引流管的護理并妥善固定，保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、折疊和脫落。觀察引流液的色、質(zhì)和量的變化，并做好記錄。保護引流管周圍皮膚，及時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔、干燥。六、術(shù)后早期活動增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥改善全身血液循環(huán)促進(jìn)腸功能恢復(fù)減少尿潴留七、術(shù)后常見不適的護理疼痛發(fā)熱呼吸困難惡心、嘔吐腹脹尿潴留術(shù)后疼痛的護理疼痛的觀察與評估：包括時間、部位、性質(zhì)、強度。妥善固定引流管，防止其移動所致的牽拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽時，應(yīng)用手按壓傷口部位。指導(dǎo)病人利用非藥物措施止痛。分散注意力醫(yī)護人員進(jìn)行使疼痛加重的操作時應(yīng)適當(dāng)使用止痛劑。藥物止痛。術(shù)后發(fā)熱的護理發(fā)熱原因分析：外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超過38.5℃）、感染等因素。針對發(fā)熱原因采取有效的治療措施。降溫的護理：物理降溫、藥物降溫。充足的液體攝入。及時更換潮濕的衣褲、床單等。術(shù)后惡心、嘔吐的護理觀察惡心、嘔吐的時間、色、質(zhì)、量，并做好記錄。采取合適的體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。術(shù)后腹脹的護理分析腹脹的原因：胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機械性腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、鼓勵病人早期活動。乳糖不耐受者，不宜進(jìn)食含乳糖的乳制品。非腸道手術(shù)者可使用促進(jìn)腸蠕動的藥物。機械性腸梗阻者，嚴(yán)密觀察下非手術(shù)治療，如不緩解，應(yīng)在完善的術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)。術(shù)后尿潴留的護理心理護理。為病人提供適合的排尿環(huán)境。無禁忌時可協(xié)助病人坐位或站立排尿。幫助病人建立排尿反射：聽流水聲、下腹部熱敷、按摩等方法。遵醫(yī)囑給予藥物協(xié)助或促進(jìn)排尿。無菌導(dǎo)尿術(shù)。（量）八、術(shù)后常見的并發(fā)癥術(shù)后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染深靜脈血栓形成術(shù)后出血的預(yù)防與護理出血的觀察：敷料被血液滲透的程度、引流量、癥狀、生命體征、CVP、尿量等。預(yù)防：①手術(shù)時嚴(yán)格止血；②術(shù)中滲血多者必要時給予止血藥物；③凝血功能異常者可于圍手術(shù)期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復(fù)合物。處理：切口出血，更換輔料，加壓包扎。內(nèi)出血，迅速建立靜脈通路，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。切口感染的預(yù)防與護理預(yù)防：①術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；②注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)，嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；③改善病人營養(yǎng)狀況，增強抗感染能力；④保持切口敷料清潔、干燥、無污染；⑤正確合理應(yīng)用抗菌素；⑥醫(yī)護人員接觸病人前、后嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，更換敷料時嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止醫(yī)源性感染。處理：①早期感染時可通過勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗菌素等方法；②形成膿腫者應(yīng)切開引流，爭取二期愈合。切口裂開的預(yù)防與護理預(yù)防：①手術(shù)前加強營養(yǎng)支持；②手術(shù)時用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時間；③縫合切口時應(yīng)在良好的麻醉和腹壁松弛的條件下進(jìn)行，避免強行縫合造成組織撕裂；④切口外適當(dāng)用腹帶或胸帶包扎，咳嗽時協(xié)助保護胸腹部切口；⑤避免腹內(nèi)壓驟升的因素；⑥避免切口感染。處理：①加強心理護理，保持鎮(zhèn)靜；②用無菌生理鹽水紗布覆蓋傷口，并用腹帶包扎；③護送病人入手術(shù)室重新縫合處理。若有內(nèi)臟脫出，切記在床旁還納肺不張的預(yù)防與護理①術(shù)前鍛煉深呼吸；②吸煙者術(shù)前兩周戒煙；③術(shù)前治療原有的肺部感染；④全麻手術(shù)拔管前充分吸凈呼吸道分泌物，并注意防止誤吸；⑤鼓勵病人深呼吸、有效的排痰，必要時協(xié)助翻身、拍背及體位排痰，給予霧化吸入、支氣管鏡吸痰或氣管切開；⑥避免限制呼吸的固定或綁扎；⑦注意口腔衛(wèi)生，保暖，防止呼吸道感染。⑧保證攝入足夠的水分；⑨全身或局部抗生素治療。尿路感染的預(yù)防與護理術(shù)后指導(dǎo)病人盡可能自行排尿。鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上。一旦進(jìn)行導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)的要求。合理選用抗菌素。深靜脈血栓的預(yù)防與處理預(yù)防：①鼓勵病人早期活動；臥床病人應(yīng)進(jìn)行主動與被動運動。②高危病人下肢用彈力繃帶或彈力襪以促進(jìn)血液回流。③避免久坐，坐時避免蹺腳，臥床時膝下墊小枕，以免防礙血液循環(huán)；④血液高凝狀態(tài)者可口服小劑量阿司匹林、丹參片或用小劑量肝素、低分子右旋糖酐等。處理：①抬高患肢、制動；②忌經(jīng)患肢靜脈輸液；③嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落；④發(fā)病3天以內(nèi)者，先尿激酶8萬單位溶