內(nèi)分泌科晉升高級(jí)職稱(chēng)（胸悶伴心電圖ST-T改變病例分析專(zhuān)題報(bào)告）病例回顧[1]基本信息：男，58歲。主訴：陣發(fā)胸悶10天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者10天前突發(fā)胸悶伴頭痛、心悸、手抖、大汗、惡心、嘔吐，無(wú)胸痛，癥狀持續(xù)約10min后緩解，后癥狀反復(fù)發(fā)作多次。1天前癥狀再次出現(xiàn)，明顯加重，遂至醫(yī)院就診。查ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2mV、T波倒置。診斷：急性前壁心肌梗死治療：其間血壓波動(dòng)明顯，予溶栓治療（具體藥物不詳），溶栓后查CK-MB最高16U/L(正常參考值0～15U/L)。予低分子肝素皮下注射、倍他樂(lè)克50mgbidpo，并靜脈應(yīng)用硝酸甘油，治療期間出現(xiàn)血壓波動(dòng)明顯，故根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量。UCG示：左室舒張期末內(nèi)徑50mm，收縮期末內(nèi)徑33mm，EF值64%，無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。電解質(zhì)水平正常。入院第2天，患者突發(fā)胸悶伴頭痛、心悸、手抖、大汗、惡心、嘔吐、口唇蒼白，癥狀發(fā)作時(shí)測(cè)血壓速升高至240/140mmHg，維持1～2min后迅速下降至60/40mmHg，心率伴隨血壓波動(dòng)在80～150次/分，癥狀每10～15min即反復(fù)出現(xiàn)1次。停用倍他樂(lè)克、硝酸甘油，并予硝普鈉降壓治療，效果不明顯，癥狀持續(xù)約20h左右。因患者血壓大幅度波動(dòng)，高血壓和低血壓反復(fù)交替出現(xiàn)，伴有頭痛、心悸、多汗，故考慮“嗜鉻細(xì)胞瘤”可能。予哌唑嗪1mgtidpo后，血壓平穩(wěn)，維持在90～120/60～80mmHg，未再出現(xiàn)胸悶、心悸、大汗等癥狀，病情趨于平穩(wěn)。出院后在某醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)異常，行腎上腺M(fèi)RI檢查提示“右側(cè)腎上腺區(qū)巨大團(tuán)塊，約8.5cm×7.5cm×7.0cm，病灶中心呈圓形低密度影”。確診為嗜鉻細(xì)胞瘤。病例分析該患者溶栓前雖然有胸悶癥狀、心電圖出現(xiàn)S-T段抬高表現(xiàn)，但是癥狀發(fā)作持續(xù)時(shí)間為10分鐘左右，檢查心肌酶無(wú)明顯升高，因此，患者“急性心肌梗死”的診斷不成立。根據(jù)心肌標(biāo)志物升高診斷心肌梗死，往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)溶栓的最佳時(shí)機(jī)。對(duì)于心電圖有S-T抬高的患者，應(yīng)予硝酸甘油0.5h后觀察是否有心電圖的動(dòng)態(tài)變化，再進(jìn)一步?jīng)Q定是否行溶栓治療。該患者血壓最高240/140mmHg，若在溶栓過(guò)程中血壓急劇升高，導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)很大。嗜鉻細(xì)胞瘤的定義嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位嗜鉻組織的腫瘤，瘤組織可持續(xù)或間斷分泌大量去甲腎上腺素、腎上腺素及微量多巴胺，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、多臟器功能紊亂及代謝紊亂癥候群，癥狀復(fù)雜多樣，常易誤診誤治。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤最典型的癥狀是高血壓伴頭痛、心悸、出汗三聯(lián)征，也可表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性血壓升高，臨床有典型癥狀者較少，部分患者血壓正常或表現(xiàn)為體位性低血壓，甚至無(wú)癥狀。有報(bào)道21%嗜鉻細(xì)胞瘤患者無(wú)臨床癥狀，有典型癥狀者僅占10%，13%血壓可在正常范圍，18%～60%終身未確診[2]。

嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量?jī)翰璺影罚ㄟ^(guò)興奮腎上腺能α和β受體，使心率增快，增強(qiáng)心肌收縮力，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，同時(shí)可引起冠狀動(dòng)脈收縮，血流減少，引起心肌缺血。過(guò)量的兒茶酚胺還可以通過(guò)對(duì)心肌的直接毒性，導(dǎo)致心肌壞死和纖維化，引起兒茶酚胺性心肌病，表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛或呼吸困難，心電圖表現(xiàn)為各種心律失常及多導(dǎo)聯(lián)S-T段水平抬高或壓低、T波低平、冠狀T波倒置，少數(shù)有病理性Q波和左室肥厚等。超聲檢查發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)減弱、左心功能受損。

血管痙攣致消化道黏膜缺血或壞死，出現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)，如腸出血、腸穿孔、腸梗阻、膽石癥、腹瀉或便秘等。

兒茶酚胺還可刺激胰島α受體，抑制胰島素分泌并作用于肝臟α和β受體，促進(jìn)糖原異生，使肝糖原及肌糖原分解加速，周?chē)M織利用糖減少，導(dǎo)致血糖升高，甚至酮癥。

膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿，排尿時(shí)發(fā)作心悸、暈厥。

血壓急劇升高者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊，甚至意識(shí)障礙、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。誤診原因分析

忽視繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是高血壓，對(duì)于年輕無(wú)家族史的患者易排除繼發(fā)性高血壓，而對(duì)于年齡大且有家族史的患者，考慮當(dāng)前高血壓病高發(fā)，尤其有高血壓家族史者，臨床醫(yī)生多先入為主誤診為高血壓病。

對(duì)病情缺乏全面綜合分析接診醫(yī)師大多按常見(jiàn)病、多發(fā)病來(lái)解釋其臨床表現(xiàn)，將繼發(fā)性高血壓病、心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高血糖等作為病因診斷。嗜鉻細(xì)胞瘤主要分泌兼有α和β受體興奮作用的腎上腺素，可引起冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血，出現(xiàn)類(lèi)似冠心病、心肌炎的癥狀。當(dāng)嗜鉻細(xì)胞瘤引起胸悶、胸痛癥狀，同時(shí)心電圖呈心肌缺血表現(xiàn)時(shí)，有可能誤診為急性冠脈綜合征。

嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難腫瘤位置和大小不同，分泌兒茶酚胺和肽類(lèi)激素的種類(lèi)和量不同，分泌的方式（陣發(fā)性或持續(xù)性）亦不同，故臨床表現(xiàn)各異。部分臨床表現(xiàn)不典型或無(wú)任何癥狀，當(dāng)存在麻醉或檢查刺激等應(yīng)激情況時(shí)，瘤體內(nèi)貯存的大量?jī)翰璺影吠蝗会尫乓鹗茹t細(xì)胞瘤危象，表現(xiàn)為高血壓、心動(dòng)過(guò)速、急性肺水腫或休克，臨床易誤診。

對(duì)臨床表現(xiàn)缺乏系統(tǒng)、連續(xù)的觀察和分析陣發(fā)性血壓升高或伴體位性低血壓患者，兒茶酚胺呈脈沖式釋放，就診時(shí)血壓可不高，體檢或常規(guī)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，臨床多以動(dòng)脈硬化、腦血管供血不足，甚至植物神經(jīng)功能紊亂等來(lái)解釋癥狀，以致誤診。嗜鉻細(xì)胞瘤的治療嗜鉻細(xì)胞瘤大多為良性腫瘤，預(yù)后較好。常用的藥物治療有：

α-受體阻滯劑可阻斷兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，降低心肌耗氧量，用于術(shù)前準(zhǔn)備及高血壓、急性肺水腫的搶救。

β-受體阻滯劑嗜鉻細(xì)胞瘤是否應(yīng)用β-受體阻滯劑仍有爭(zhēng)論，但當(dāng)心臟受累合并快速心律失常時(shí)，推薦使用β-受體阻滯劑，可降低心肌興奮性，防止心律失常，降低心肌耗氧，但必須和α-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

ACEI有報(bào)道用卡托普利治療2周，心肌病基本恢復(fù)，這可能與抑制血管緊張素引起的心臟纖維化有關(guān)。

手術(shù)治療被認(rèn)為是最有效的治療方法，能根治嗜鉻細(xì)胞瘤，是治療