關(guān)于麻醉藥理學芬太尼類鎮(zhèn)痛藥一、芬太尼家族的發(fā)展：芬太尼(fentanyl)

1960年舒芬太尼(sufentanil)

1976年阿芬太尼(alfentanil)

1976年瑞芬太尼

(remifentanil)

1996年德國

2003年中國——被譽為21世紀的阿片類藥第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天藥代動力學瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼持續(xù)輸注后半衰期3min30min50-55min＞100min非器官依賴性代謝是否否否非特異性酯酶代謝是否否否二、芬太尼家族藥代動力學第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三、

芬太尼家族鎮(zhèn)痛作用

藥物效能最低有效血漿濃（ng/ml）嗎啡120

芬太尼1000.2

舒芬太尼10000.02

瑞芬太尼1340.2第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

1976年首次合成舒芬太尼

1984年被FDA批準在臨床應用歐美國家廣泛用于手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛已長達20多年舒芬太尼

第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼藥物特點與μ型阿片受體親和能力，是芬太尼親和能力的7-10倍與受體的結(jié)合具有飽和性、可逆性和特異性親脂性為芬太尼的2倍，易透過細胞膜和血腦屏障第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼藥物特點靜脈內(nèi)用藥的效價比是芬太尼的10倍椎管內(nèi)用藥的效價比是芬太尼的4-6倍呼吸抑制弱血流動力學穩(wěn)定性好惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

藥代動力學參數(shù)舒芬太尼芬太尼血漿蛋白結(jié)合率(%)9384α1-酸性蛋白結(jié)合率(%)8444分布容積(L/Kg)2.94.1清除率（ml/kg.min）12.713.3排泄半衰期(min)160240持續(xù)輸注(4h)后半衰期（min）30260舒芬太尼藥代動力學特性第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天在體內(nèi)經(jīng)肝生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，然后隨尿和膽汁排出。代謝物基本無活性，24h內(nèi)80％被排泄，僅2％以原形排泄；實驗證明用藥后，對肝腎功能影響少舒芬太尼于給藥后2.7h僅有2.5％的藥物貯存于體內(nèi)，因而再嗎啡化的可能性很少（芬太尼給藥后5小時仍有25％以上的藥物儲存于體內(nèi))舒芬太尼藥代動力學特性第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天項目\藥品舒芬太尼芬太尼治療指數(shù)（LD50/ED50)25211277效價比值5－101起效時間（min）1.3-31-2最大效應時間（min）6.26.8

持續(xù)鎮(zhèn)痛時間(min)芬太尼的2倍30安全范圍：嗎啡：70-90，杜冷?。?-7舒芬太尼

藥效學特點第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼藥效學特點小劑量使用有一定的鎮(zhèn)靜作用協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用麻醉誘導更為平穩(wěn)維持血流動力學的穩(wěn)定對呼吸系統(tǒng)影響小有效減少術(shù)后心肌缺血，是心臟手術(shù)和中、大手術(shù)的理想藥物第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛作用強為純μ受體激動劑，結(jié)合力比芬太尼強7-10倍鎮(zhèn)痛作用約比芬太尼強5-10倍鎮(zhèn)痛作用時間比芬太尼長2倍舒芬太尼藥效學特點第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

有催眠作用小劑量使用有一定的鎮(zhèn)靜作用協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用麻醉誘導更為平穩(wěn)可以減少其用量舒芬太尼藥效學特點第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼

藥效學特點安全范圍大！對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及應激反應均小于芬太尼有效減少術(shù)后心肌缺血，是心臟手術(shù)的理想藥物第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼抑制應激反應的作用比芬太尼強等效劑量時，術(shù)中去甲腎上腺素水平均低于芬太尼抑制誘導插管時的刺激反應適用開胸、心臟等手術(shù)舒芬太尼對應激反應的影響第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼抑制呼吸的時間比鎮(zhèn)痛時間短與芬太尼相比呼吸抑制少而短舒芬太尼對呼吸功能影響弱第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼臨床優(yōu)勢

鎮(zhèn)痛作用更好安全閾寬，治療指數(shù)>25000；（芬太尼270）等效劑量下，只需芬太尼用量十分之一鎮(zhèn)痛時間長，是芬太尼的2倍提高痛閾第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

更安全血流動力學穩(wěn)定性更好呼吸抑制的比率小，術(shù)后恢復快術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比芬太尼好，持續(xù)時間比芬太尼長惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應更少舒芬太尼臨床優(yōu)勢第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

更符合現(xiàn)代麻醉技術(shù)長時間靜脈持續(xù)輸注無蓄積可以得到非常穩(wěn)定的血藥濃度，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定穩(wěn)定的血流動力學術(shù)后意識恢復的時間很快是丙泊酚麻醉時的理想配伍用藥舒芬太尼臨床優(yōu)勢第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天復合麻醉或全身靜脈麻醉

舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強可應用于各類手術(shù)如：心胸、腹部、頸部、顱腦等手術(shù)術(shù)前用藥：長托寧1mg或阿托品0.5mg

臨床應用第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨

床

應

用Ⅱ型神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA):芬太尼+氟哌利多——氟芬合劑

心血管手術(shù)麻醉；——安全性好舒芬太尼鎮(zhèn)痛最強，復合全麻效果更佳，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定阿芬太尼－短效，很少蓄積，適于靜脈滴注；瑞芬太尼—消除迅速；更適于靜脈滴注；

缺點：術(shù)后無鎮(zhèn)痛作用。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后鎮(zhèn)痛舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有非常好的效果硬膜外注射給藥或鞘內(nèi)注射給藥靜脈注射給藥（PCA）第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼臨床應用劑量

劑量手術(shù)時間（鎮(zhèn)痛時間）用量較復雜的普通外科手術(shù)的麻醉中等劑量1～15μg/kg；靜脈滴注：0.003-0.025μg/kg/min4小時100-500μg較復雜的普通外科手術(shù)的麻醉1～8μg/kg靜脈滴注：0.003-0.025μg/kg/min2小時誘導50μg維持50μg術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配伍：舒芬太尼0.1mg＋氟哌利多5mg＋NS100ml6天48小時36ml100μg硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)滴注速度：5μg/h；滴注濃度：1μg/ml1天100μg第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科鎮(zhèn)痛產(chǎn)科鎮(zhèn)痛中舒芬太尼的劑量非常?。?.5-7.5ug），一般可用鞘內(nèi)和硬膜外注射鞘內(nèi)注射舒芬太尼與芬太尼的效價比是4：1硬膜外注射鎮(zhèn)痛推薦劑量：負荷量10-30ug

持續(xù)劑量0.5ug/ml與0.125%布比卡因或0.2%羅哌卡因合用第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天對老年、狀況欠佳及伴心血管疾病的患者要減少用量舒芬太尼可用于ICU術(shù)后插管病人的鎮(zhèn)靜治療，靜脈使用推薦劑量是0.075-0.2ug/kg/h，它可以對病人產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

瑞芬太尼(remifentanil)鹽酸瑞芬太尼是芬太尼家族新一代的超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥，為μ阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強作用時間短，停藥后5～10分鐘消失，與持續(xù)輸注時間無關(guān)瑞芬太尼在體內(nèi)是通過非特異性酯酶代謝的，重復或持續(xù)輸液在體內(nèi)無蓄積給藥劑量和速度可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)的需要快速而精確地調(diào)整第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天快速的、非特異性的酯酶代謝

本品代謝不依賴器官功能，故肝、腎功能不全不會影響其作用持續(xù)時間，肝、腎功能不全病人應用本品時無需調(diào)整劑量代謝作用與患者性別、年齡、體重及肝、腎狀態(tài)無關(guān)在2～12歲的兒童中，代謝與成人無異。藥物代謝不受病人體內(nèi)非典型膽堿酯酶的影響第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天瑞芬太尼代謝產(chǎn)物

N-C-CH2-CH3C-O-CH3RemifentanilCH3-O-C-CH2-CH2-NOOOC-O-CH3MajorMetabolite(>95%)N-C-CH2-CH3H-O-C-CH2-CH2-NOOOGR90291N-C-CH2-CH3C-O-CH3H-NOOGR94219Non朣pecificEsterases第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

常見麻醉科用藥的t1/2Keo和其單次注射后作用的達峰時間

藥物達峰時間（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.66.6阿芬太尼1.40.9舒芬太尼4.83.0瑞芬太尼1.20.8咪達唑侖2.84.0異丙酚2.22.4乙咪酯2.01.5硫噴妥鈉1.71.2第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床麻醉鎮(zhèn)痛的需求注射用鹽酸瑞芬太尼的特點藥效強瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用與芬太尼相似起效迅速在人體內(nèi)1min左右迅速達到血腦平衡作用消失快5～10min作用消失無蓄積作用獨特的體內(nèi)代謝方式（酯酶代謝）靜脈滴注容易控制給藥劑量和速度可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)的需要快速而精確地調(diào)整術(shù)后恢復迅速術(shù)后5～10min蘇醒對肝腎功能影響小肝腎功能不全病人無需調(diào)整劑量瑞芬太尼第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天芬太尼家族的藥代動力學比較藥代動力學瑞芬太尼阿芬太尼芬太尼舒芬太尼起效-血腦平衡1min1min1-2min1-3min消除一貫連敏感半時值3min50-55min>100min30min非器官依賴性代謝是否否否非特異性酯酶代謝是否否否第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天體內(nèi)無蓄積，作用5～10分鐘消失持續(xù)注射或重復用藥均不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象消除迅速靜注時間長短并不影響貫連敏感半時值代謝物無生物活性第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛效應激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用直接作用于脊髓后角－抑制疼痛的發(fā)生激活腦干部位疼痛上行傳導抑制通路作用大腦皮質(zhì)－改變對疼痛的情緒反應瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價比芬太尼略強，約為嗎啡的100～180倍哌替啶的600～1100倍作用時間約為5-10分鐘麻醉作用復合麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑產(chǎn)生麻醉作用,降低吸入麻醉劑的MAC

第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天中樞作用瑞芬太尼無中樞神經(jīng)毒性，安全性較大呼吸抑制頻率減慢，停藥或減量約3分鐘后逐漸恢復較大劑量時潮氣量減小，甚至呼吸停止心血管系統(tǒng)可引起心動過緩和血壓下降，不抑制心肌收縮力惡心嘔吐發(fā)生率低

第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天適應癥麻醉誘導和麻醉維持局部麻醉輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床應用領(lǐng)域1、用于氣管插管手術(shù)2、顱腦手術(shù)3、門診手術(shù)4、剖宮產(chǎn)、無痛分娩、無痛人流手術(shù)5、心臟手術(shù)6、用于局部/區(qū)域阻滯輔助藥7、術(shù)后鎮(zhèn)痛8、特殊人群中的麻醉鎮(zhèn)痛第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天REM用于老年病人麻醉

REM具有良好的循環(huán)穩(wěn)定性，而沒有體內(nèi)蓄積和