關(guān)于重癥哮喘的診斷及治療2支氣管哮喘：一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問(wèn)題支氣管哮喘：是一種嚴(yán)重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球約有3億哮喘患者。中國(guó)有2900萬(wàn)哮喘患者.臨床患病率達(dá)2.1%.

近十年來(lái)許多國(guó)家和地區(qū)中，哮喘的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)。第2頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天3哮喘的定義■哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的慢性氣道炎癥性疾??；■慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，進(jìn)而導(dǎo)致常發(fā)生于夜間和清晨的發(fā)作性喘息、氣短、胸悶和咳嗽；■這些癥狀通常與患者廣泛的、易變的氣流阻塞有關(guān)，這種氣流阻塞常?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解。第3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天4

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液血漿滲分泌水腫出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔第4頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天5全面控制哮喘的目的最少的(理想無(wú))哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無(wú)急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)

2激動(dòng)劑活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng)PEF(峰值呼氣流速)晝夜變異率<20%正常或接近正常的PEF(峰值呼氣流速)最少的(或無(wú))藥物副作用第5頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天6哮喘的診斷流程確定診斷哮喘分類評(píng)價(jià)哮喘危險(xiǎn)因素和疾病的嚴(yán)重程度第6頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天7哮喘的分期與分級(jí)慢性持續(xù)期急性發(fā)作期輕度、中度、重度、危重發(fā)作緩解期第7頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天8急性發(fā)作期■氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。

第8頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天9急性發(fā)作期

間歇狀態(tài)----間歇有癥狀<每周1次,

輕度持續(xù)---癥狀>=每周1次，<每天1次

中度持續(xù)----每日有癥狀,影響活動(dòng)和睡眠

重度持續(xù)---癥狀持續(xù)，頻繁發(fā)作第9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天10緩解期經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持四周以上.第10頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天11重癥哮喘的定義和發(fā)作類型重癥哮喘指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（>=1000ug/d）和應(yīng)用長(zhǎng)效β-受體激動(dòng)劑或茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上常常難以處理，也稱為難治性急性重癥哮喘.第11頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天12重癥哮喘這類哮喘患者可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，既往也稱之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。發(fā)病機(jī)制中，支氣管粘膜水腫和粘液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用。第12頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天13重癥哮喘的類型重度持續(xù)哮喘哮喘重度、嚴(yán)重發(fā)作急性窒息性哮喘第13頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天14重度持續(xù)性哮喘癥狀持續(xù)存在，夜間頻繁發(fā)作頻繁使用短效β2激動(dòng)劑日常生活嚴(yán)重受限一般治療效果不佳持續(xù)氣流受限和/或血?dú)猱惓ｎl繁加重或使用全身激素頻繁急診治療FEV1，PEF<60%預(yù)計(jì)值PEF日變率>30%第14頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天15重度、嚴(yán)重度哮喘急性發(fā)作哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上難以處理，也稱難治性急性重癥哮喘急性氣道阻塞和/或血?dú)猱惓＿^(guò)度使用短效β2激動(dòng)劑需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素需急診治療第15頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天16急性窒息性哮喘首次哮喘發(fā)作到呼吸停止往往不到3小時(shí)，發(fā)作前癥狀很輕甚至無(wú)癥狀，但氣道反應(yīng)性很高。第16頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天17重癥哮喘的發(fā)病原因哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在。呼吸道感染糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒精神因素阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物的使用。出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥第17頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天18病理生理機(jī)制重癥哮喘的氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)均有明顯的異常，氣道的阻力明顯升高。重癥哮喘的組織學(xué)特點(diǎn)是氣道壁水腫、粘液腺肥大、粘稠的分泌物廣泛地阻塞大小氣道。也引起了肺泡通氣/血流比例的失調(diào)。在重癥哮喘患者常見(jiàn)中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量的氧療所糾正。第18頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天19重癥哮喘的臨床表現(xiàn)重癥哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困難，呼吸頻率增加，>30次/分。患者有強(qiáng)迫端坐呼吸，不能平臥，不能講話，大汗淋漓，焦慮，表情痛苦而恐懼。病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。第19頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天20重癥哮喘的臨床表現(xiàn)患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、可有明顯的三凹征。常常有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，有時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)可呈現(xiàn)為矛盾運(yùn)動(dòng)。呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，呼氣期雙肺滿布哮鳴音，危重哮喘患者呼吸音或哮鳴音可明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為所謂“靜息胸”。第20頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天21哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)估氣道阻塞程度的檢查

需要?jiǎng)討B(tài)觀察呼出氣峰流速（PEFR）。如果在急診室，哮喘患者就診時(shí)PEFR〈30%預(yù)計(jì)值，并且在治療1小時(shí)后PEFR〈40%預(yù)計(jì)值，則需要在急診室繼續(xù)治療或入院治療，有學(xué)者認(rèn)為急診哮喘患者至少應(yīng)每小時(shí)測(cè)定一次PEFR，同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的臨床進(jìn)展。第21頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天22哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)估動(dòng)脈血血?dú)夥治?/p>

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查痰液檢查可見(jiàn)到大量嗜酸性粒細(xì)胞，若懷疑過(guò)敏性支氣管肺曲菌病，則需查痰液中是否存在菌絲。胸部Ｘ線檢查表現(xiàn)為肺過(guò)度充氣。心電圖檢查第22頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天23重癥哮喘的治療

重癥哮喘需要緊急處理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并及早地判斷是否有呼吸衰竭的發(fā)生.哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。去除病因和誘因第23頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天24重癥哮喘的治療氧療支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂控制感染機(jī)械通氣營(yíng)養(yǎng)療法鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用和精神安慰防治并發(fā)癥第24頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天25支氣管擴(kuò)張劑首選高劑量、高頻度霧化吸入速效

2激動(dòng)劑。高劑量：沙丁胺醇（全樂(lè)寧）每次0.15mg/kg（0.5%霧化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘寧（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%霧化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。

高頻度：嚴(yán)重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化吸入(0.5mg/kg/h)。

第25頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天26支氣管擴(kuò)張劑定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐：

輕度發(fā)作：沙丁胺醇?xì)忪F劑0.2-0.4mg/次，q4–8h,

嚴(yán)重發(fā)作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/第26頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天27支氣管擴(kuò)張劑

2-激動(dòng)劑：由于氣道阻塞，噴霧氣體難以達(dá)到氣管內(nèi)，故可皮下注射腎上腺素0．3～0．5毫克，20分鐘后可重復(fù)1次。第27頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天28支氣管擴(kuò)張劑茶堿類

常用的藥物為氨茶堿，最好的辦法是根據(jù)個(gè)體化劑量及監(jiān)測(cè)血氨茶堿濃度，以確定氨茶堿應(yīng)用的量及速度。一般認(rèn)為，最適合的濃度為５～１５微克／毫升，低于此量則藥效較差；高于此量易產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

第28頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天29支氣管擴(kuò)張劑24小時(shí)內(nèi)未使用過(guò)茶堿類藥物的患者氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg靜注20-30分鐘，繼以0.6mg/（kg.h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過(guò)1.5g。

第29頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天30支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿類藥

可吸入異丙阿托品氣霧劑，但必須與

2-激動(dòng)劑同時(shí)吸入，每2小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。第30頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天31糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制主要作用機(jī)制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。第31頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天32糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。正常人哮喘第32頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天33哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。第33頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天34哮喘的激素治療-靜脈給藥常用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天?？偗煶碳s7-14天。過(guò)渡到吸入激素劑型。或：②氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/次，靜滴，開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次（400～600mg/d），有效后減量?？偗煶?-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。第34頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天35哮喘的激素治療-靜脈給藥停用全身激素：①無(wú)激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過(guò)渡至吸入激素。第35頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天36糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液：由于哮喘時(shí)過(guò)度呼吸、發(fā)熱、出汗及攝入量不足等原因，致水分喪失過(guò)多而引起血容量不足及氣道分泌物粘稠，痰難以排出。故必須及時(shí)糾正脫水，如不能經(jīng)口攝入，可由靜脈路給予補(bǔ)充。輸液量為２0～200毫升/小時(shí)，若有心衰時(shí)補(bǔ)液量可減少。第36頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天37糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

由于二氧化碳儲(chǔ)留產(chǎn)生呼吸性酸中毒，以及低氧血癥、乳酸生成增加可致代謝性酸中毒。因此可適當(dāng)應(yīng)用碳酸氫鈉，但應(yīng)避免反饋性通氣量減少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，血鉀升高，但在應(yīng)用

2激動(dòng)劑和激素后，鉀排出增多，加上進(jìn)食少等因素，可無(wú)高血鉀產(chǎn)生。但當(dāng)使用碳酸氫銷及機(jī)械通氣后，血鉀可明顯下降，而出現(xiàn)堿中毒及心律紊亂。故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)鉀。第37頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天38控制感染

視感染情況，選用相應(yīng)抗生素，并應(yīng)注意厭氧菌及二重感染。

第38頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天39機(jī)械通氣機(jī)械通氣的原則

對(duì)重癥哮喘患者進(jìn)行機(jī)械通氣的目的：■

對(duì)已處于呼吸衰竭或邊緣狀態(tài)下的哮喘患者，降低其呼吸功；

■改善患者的通氣和氣體交換；

■清除氣道內(nèi)的分泌物。第39頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天40危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證

1.心跳和呼吸停止；

2.意識(shí)障礙或明顯受損；

3.呼吸淺慢、不規(guī)則和/或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；

4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。第40頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天41危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證

1.盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并繼續(xù)降低)；

2.伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；

3.伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問(wèn)題(如頑固性低氧血癥)；

4.心肌嚴(yán)重缺血；

5.心律失常(心動(dòng)過(guò)緩，快速性心律失常)。第41頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天42危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證參考指標(biāo)不能講話，盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽(tīng)診為‘靜胸’；呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2kPa(15mmHg)；呼吸頻率>40次/分，伴大汗淋漓。嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。第42頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天43上機(jī)時(shí)機(jī)的把握重癥哮喘病情重且不穩(wěn)定，?？晌＜吧?。經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。及早建立人工氣道給予機(jī)械通氣，可以迅速糾正低氧血癥和調(diào)整二氧化碳水平，減少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢復(fù)，并能吸出大量痰液，防止窒息。

第43頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天44哮喘機(jī)械通氣的基本原則

在保證SaO2

≥90%的前提下，減少分鐘通氣量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、避免過(guò)度肺充氣。第44頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天45哮喘機(jī)械通氣的通氣模式

開(kāi)始全部選擇同步間歇指令通氣和呼氣末正壓，是目前搶救重癥哮喘時(shí)常規(guī)使用的通氣方式。由于重癥哮喘時(shí)氣道嚴(yán)重痙攣和廣泛痰拴形成，如行定容正常通氣極易發(fā)生氣壓傷；如有報(bào)道，40%重癥哮喘“正常機(jī)械通氣”可致氣壓傷。

第45頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天46拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序

1.一般安排在上午拔管；

2.向病人說(shuō)明拔管步驟和拔管后注意事項(xiàng)；

3.抬高頭部，和軀干成40~90°角；

4.檢查臨床的基礎(chǔ)情況(物理體征和血?dú)獾?