臨床醫(yī)學三年制課程兒科學兒科學PEDIATRICS兒童保健與疾病防治原則第一節(jié)

計劃免疫和預防接種計劃免疫

根據對傳染病疫情監(jiān)測和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有計劃的利用疫苗進行接種，以提高人群的免疫抗病能力，達到控制、乃至最終消滅相應傳染病的目的。計劃免疫和預防接種疫苗種類第一類疫苗：一類疫苗均為國內自己生產，按照我國衛(wèi)生部的規(guī)定(現稱衛(wèi)健委)嬰兒必須在1歲內完成基礎免疫?；A免疫有哪些呢？目前包括5種疫苗：按照我國衛(wèi)健委規(guī)定，1歲內必須完成乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質炎疫苗、百白破三聯疫苗、麻風疫苗的基礎免疫，并適時加強?？谠E：

出生乙肝卡介苗二三四月脊灰炎三四五月百白破一六乙肝八麻風第二類疫苗：計劃免疫外疫苗，是指由公民自費并自愿受種的其他疫苗。如：β型流感嗜血桿菌疫苗、風疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗、肺炎球菌疫苗、輪狀病毒疫苗、狂犬疫苗等。

指利用人工制備的抗原或抗體，通過適宜的途徑接種于機體，使個體和群體產生對某種傳染病特異性的自動免疫或被動免疫。預防接種

主動免疫

人工主動免疫：

將減毒的或滅活的病原體、純化的抗原和類毒素制成疫苗或菌苗接種到人體內，刺激機體自動產生抗體。

滅活疫苗：選用免疫原性好的細菌、病毒、立克次體、螺旋體等，經人工培養(yǎng)，再用物理或化學方法將其殺滅制成疫苗。此種疫苗失去繁殖能力，但保留免疫原性。死疫苗進入人體后不能生長繁殖，對機體刺激時間短，要獲得持久免疫力需要多次重復接種。減毒活疫苗：人工定向變異方法，或從自然界篩選出毒力減弱或基本無毒的活微生物制成活疫苗或堿度活疫苗?？ń槊纭⒙檎钜呙?、脊髓灰質炎疫苗。接種后在體內有生長繁殖能力，接近于自然感染，可激發(fā)機體對病原的持久免疫力。

活疫苗用量較小，免疫持續(xù)時間較長?；钜呙绲拿庖咝Ч麅?yōu)于死疫苗。比如：水痘疫苗是減毒活疫苗，麻風、腮腺炎疫苗都是屬于活疫苗。類毒素：細胞外毒素經甲醛處理后失去毒性，仍保留免疫原性，為類毒素。體內吸收慢。天然主動免疫：

病愈后的患兒，可獲得對該病的免疫力。被動免疫將制備好的含抗體的血清或抗毒素注入易感兒或接觸過患者的體弱兒體內，使機體迅速獲得免疫力。較人工主動免疫比持續(xù)時間短，主要用于治療和緊急預防。我國衛(wèi)生部規(guī)定的兒童計劃免疫程序年齡接種疫苗出生卡介苗

乙肝疫苗1個月乙肝疫苗2個月脊髓灰質炎三價混合疫苗3個月脊髓灰質炎三價混合疫苗

百白破混合制劑4個月脊髓灰質炎三價混合疫苗

百白破混合制劑

5個月百白破混合制劑

6個月乙肝疫苗

8個月麻疹疫苗

1.5~2歲百白破混合制劑復種

4歲脊髓灰質炎三價混合疫苗復種7歲麻疹疫苗復種

百白破混合制劑復種禁忌癥注意事項初種年齡：生后2-3天到2月內注意：〉2月小兒，PPD(-)后接種卡介苗的接種并不能控制結核病的流行卡介苗接種后2周左右局部可出現紅腫浸潤，8-12周后結痂；6-8周后出現OT實驗陽性。若化膿形成小潰瘍，腋下淋巴結腫大，可局部處理以防感染。百白破混合制劑接種后局部可出現紅腫、疼痛、癢或伴低熱、疲倦等，偶見過敏性皮炎，血管性水腫。全身反應重者，及時到醫(yī)院診治處理。脊髓灰質炎三型混合疫苗接種后有少數嬰兒發(fā)生腹瀉，但常能自愈。注意需要用冷水送服，服后1小時內禁用熱開水。麻疹疫苗接種后少數人在6-10日可產生輕微的麻疹（發(fā)熱、散在皮疹），予以對癥處理。乙肝疫苗接種后很少有不良反應，個別人可有發(fā)熱，或局部輕痛，不必處理。016方案

兒科學PEDIATRICS

第二節(jié)兒科病史采集和體格檢查

兒科病史采集和記錄要點（一）在詢問過程中態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注重與家長的溝通，要讓家長感覺到對孩子的關懷，以取得家長和孩子的信任。兒科病史采集和記錄要點（二）正確記錄患兒姓名、性別、年齡（采用實際年齡：新生兒記錄天數、嬰兒記錄月數、一歲以上記錄幾歲幾個月）、種族、父母或撫養(yǎng)人姓名、工作單位、家庭住址、電話號碼，入院日期，病史敘述者與病兒的關系以及病史的可靠程度。病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統的癥狀；已經做過的檢查和結果；用藥情況，如藥物名稱、劑量、方法、時間、治療的效果及有無不良反應等。兒科病史采集和記錄要點（三）個人史：包括出生史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史，根據不同的年齡和不同的疾病在詢問時各有側重詳略。出生史：

母孕期的健康情況；第幾胎第幾產，出生體重；分娩時是否足月、早產或過期產；生產方式，出生時有無窒息或產傷，Apgar評分等。

※新生兒和小嬰兒,疑有中樞神經系統發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩更應詳細了解圍生期情況。喂養(yǎng)史：

母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)，以何種乳品為主，配制方法，喂哺次數及量，斷奶時間，添加輔食時間，品種及數量；年長兒有無挑食、偏食及吃零食的習慣；了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統疾病的小兒尤為重要。生長發(fā)育史

體重和身高以及增長情況，前囟閉合及乳牙萌出的時間等；何時能抬頭、會坐、走路、說話等；學齡期兒童還應詢問在校學習成績和行為表現等。兒科病史采集和記錄要點（四）家族史：

家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；如有，則應詳細了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應了解原因和死亡年齡）。必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經濟情況、居住環(huán)境、父母對患兒的關愛程度和對患兒所患疾病的認識等。傳染病接觸史

疑為傳染性疾病者，應詳細了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關系、該患者的治療經過和歸轉、患兒與該患者的接觸方式和時間等。體格檢查體格檢查要點（一）與患兒建立良好的關系，取得信任和合作。觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應及智力情況。增加患兒的安全感，讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒體位。體格檢查要點（二）檢查時態(tài)度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器胸件要溫暖；檢查過程中既要全面仔細，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼；對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。體格檢查要點（三）防止交叉感染;檢查的順序靈活掌握:安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應放在最后檢查。體格檢查要點（四）血壓：袖帶寬度為上臂長度的2/3，若過寬測得數據偏低，過窄則偏高。頭顱：大小、形狀，囟門，小嬰兒要觀察有無枕禿及顱骨軟化，新生兒要注意有無產瘤、血腫。面部：有無特殊面容。口腔：有無鵝口瘡，扁桃體腫大等。小兒各年齡的心界年齡左界右界<1歲左鎖骨中線外1-2cm沿右胸骨旁線2~5歲左鎖骨中線外1cm右胸骨旁線于右胸骨線之間5~12歲左鎖骨中線上或內0.5-1cm接近右胸骨線>12歲左鎖骨中線內0.5-1cm右胸骨線體格檢查要點（五）腹部：注意新生兒臍部有無出血、分泌物、炎癥、臍疝。脊柱和四肢：有無畸形，“O”或“X”形腿，手、足鐲。外生殖器和肛門：有無先天畸形，隱睪、鞘膜積液和疝。神經反射：各種原始、生理和病理反射。生后頭幾個月Kerning征和Brudzinski征可陽性。第三節(jié)藥物治療原則小兒并非成人簡單的縮影，在臨床上小兒與成人有很多不同之處，年齡越小，差別越大。藥物是治療疾病的一個重要手段，而其副反應、過敏反應和毒性作用則常會對機體產生不良影響。藥物治療原則（一）

——小兒藥物治療的特點在組織內的分布因年齡而異如巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦濃度明顯高于年長兒。對藥物的反應因年齡而異嗎啡對新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高于年長兒，麻黃素升壓作用在未成熟兒低。肝臟解毒功能不足

特別是新生兒和早產兒，肝臟系統發(fā)育不成熟，對某些藥物的代謝延長，藥物的半衰期延長，增加了藥物的血濃度和毒性作用。

如安定的半衰期成人為18小時，而早產兒為54小時。腎臟排泄功能不足新生兒、特別是未成熟兒的腎功能尚不成熟，藥物及其分解產物在體內滯留的時間延長，增加了藥物的毒副作用。先天遺傳因素家族中有遺傳病史的患兒對藥物的先天性異常反應；家族中有藥物過敏史者要慎用某些藥物。藥物治療原則（二）

——藥物選擇選擇用藥的主要依據是小兒年齡、病種和病情，同時要考慮小兒對藥物的特殊反應和藥物的遠期影響?？股?/p>

小兒容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染藥物。兒科工作者既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其毒副作用的一面。對個體而言，除抗生素本身的毒副作用外，過量使用抗生素還容易引起腸道菌群失衡，使體內微生態(tài)紊亂，引起真菌或耐藥菌感染；對群體和社會來講，廣泛、長時期地濫用廣譜抗生素，容易產生微生物對藥物的耐受性，進而對人們的健康產生極為有害的影響。臨床應用某些抗生素時須注意其毒副作用，如腎毒性、對造血功能抑制作用等。腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素在兒科的應用：短療程主要用于：過敏性疾病、重癥感染性疾病等。長療程主要用于：腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病。局部用藥主要用于：哮喘、某些皮膚病。在使用中必須重視腎上腺皮質激素的副作用。1、短期大量用藥可掩蓋病情，故診斷未明確時一般不用；2、較長期使用可抑制骨骼生長，影響水、鹽、蛋白質、脂肪代謝，也可引起血壓增高和庫欣綜合征；3、長期使用可導致腎上腺皮質萎縮；4、可降低免疫力使病灶擴散；5、水痘患兒禁用激素，以防加重病情。退熱藥對乙酰氨基酚和布洛芬，可反復使用。鎮(zhèn)靜止驚藥在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止等情況下可給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時可用苯巴比妥、地西泮等。鎮(zhèn)咳止喘藥

嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入。止瀉藥與瀉藥

對腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用液體療法防治脫水和電解質紊亂外，可適當使用保護腸黏膜藥物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境,如蒙脫石散（思密達）、媽咪愛、培菲康等。

便秘一般不用瀉藥，多采用調整飲食和松軟大便的通便法，如開塞露。主要成分：甘油、抑制菌等。

適用癥：小兒及老年體弱便秘者的治療。

作用用途：潤膚，潤大便

適用范圍：大便干結者

藥理作用：本品能潤滑并刺激腸壁，軟化大便，使其易于排出。

規(guī)格：每支20毫升。

乳母用藥

阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可經母乳影響哺乳嬰兒，應慎用。新生兒、早產兒用藥

幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒副反應，如磺胺類藥、維生素K3可引起高膽紅素血癥，氯霉素引起“灰嬰綜合征”等，故應慎重。藥物治療原則（三）

——給藥方法

根據年齡、疾病及病情選擇給藥途徑、藥物劑型和用藥次數，以保證藥效和盡量減少對病兒的不良影響。在選擇時應盡量選用患兒和患兒家長可以接受的方式給藥?？诜ㄊ亲畛Ｓ玫慕o藥方法。幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適，也可將藥片搗碎后加糖水吞服，年長兒可用片劑或藥丸。小嬰兒喂藥時最好將小兒抱起或頭略抬高，以免嗆咳將藥吐出。病情需要時可采用鼻飼給藥。注射法

注射法比口服法奏效快，但對小兒刺激大，肌肉注射次數過多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，非病情必需不宜采用。肌肉注射部位多選擇臀大肌外上方；靜脈推注多在搶救時應用，靜脈滴注應根據年齡、病情控制滴速。在抗生素應用時間較長時，提倡使用續(xù)貫療法，以提高療效和減少抗生素的副作用。外用藥以軟膏多，也可用水劑、混懸劑、粉劑等。要注意小兒用手抓摸藥物，誤入眼、口引起意外。其他方法霧化吸人常用；灌腸法小兒采用不多，可用緩釋栓劑；含劑、漱劑很少用于小齡兒，年長兒可