關(guān)于老年患者拔牙的安全性探討隨著人口的老齡化，老年人牙體牙髓牙周病患病率隨之增高，因此導(dǎo)致拔牙總數(shù)也交替上升由于老年患者常伴有全身疾病，故拔牙時(shí)的恐懼心理較嚴(yán)重第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1嚴(yán)格掌握拔牙適應(yīng)癥和禁忌癥老年人口腔疾病比較嚴(yán)重，同時(shí)全身系統(tǒng)性疾病復(fù)雜主要的系統(tǒng)性疾病是高血壓心臟病糖尿病，其次是腦血管后遺癥泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)及其他全身系統(tǒng)疾病,故老年患者在拔牙前，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解患者的全身情況，尤其要注意心血管系統(tǒng)疾病及肝腎功能及出血傾向，還應(yīng)詢問最近的服藥情況如有嚴(yán)重的全身性疾病，先請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天健康狀況單純高血壓患者拔牙時(shí)，患者的脈搏血壓等可受影響但拔牙術(shù)的危險(xiǎn)性和正常人基本相同，而高血壓伴心腦等器官發(fā)癥時(shí)，危險(xiǎn)性將增加因此要了解病人的心臟功能血壓水平等情況，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ級(jí)以上心力衰竭高血壓危象及近期有心血管病發(fā)作史的患者應(yīng)當(dāng)暫緩拔牙

第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心功能代償在Ⅱ級(jí)以下（包括Ⅱ級(jí)），心電圖輕度缺血S-T改變，無明顯癥狀者;雖有不穩(wěn)定型心絞痛史，心電圖顯示冠狀動(dòng)脈供血不足，但近期無心絞痛發(fā)作者;第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死半年以上，心電圖遺留有心肌梗死圖形，但無急性損傷性ST-T改變;血壓：收縮壓在90～180mmHg之間，舒張壓在60～100mmHg之間，可以安全拔牙第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天對(duì)近期發(fā)作頻繁的心絞痛，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯或者6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生過心肌梗塞的病人先治療冠心病，如屬急癥或因疼痛而加重心臟病病情者則需有內(nèi)科醫(yī)生或心電監(jiān)護(hù)等措施下進(jìn)行，同時(shí)常規(guī)備有搶救設(shè)備及藥物第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心絞痛定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式發(fā)作頻率胸骨體上、中段之后手掌大小放射痛第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天如心血管病患者有下列癥狀和體征即在心電監(jiān)護(hù)下也應(yīng)視為拔牙禁忌癥：有心肌梗塞病史，治愈后不到半年或近期心絞痛頻繁發(fā)作；心功能在三級(jí)以上者；心臟病合并高血壓，血壓持續(xù)在200/120mmHg以上者；有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯雙束支阻滯或阿斯綜合癥患者第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天老年患者拔牙前首先要考慮拔除的難易程度，了解患者心理和身體的準(zhǔn)備情況，嚴(yán)格掌握拔牙適應(yīng)癥，心臟病是首先考慮的禁忌癥，如已出現(xiàn)心力衰竭癥狀均不可拔牙第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者在發(fā)作期尤其是已有心腦腎器質(zhì)性損傷者禁忌拔牙，一般情況下，高血壓患者血壓180/100mmHg以下可以拔牙第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天肝臟病患者可因凝血酶原及纖維蛋白缺乏，或肝臟無能力利用維生素K合成有關(guān)凝血因子而致術(shù)后出血，因此，肝功能損害嚴(yán)重或肝炎急性活動(dòng)期應(yīng)暫緩拔牙，凝血功能在正常范圍內(nèi)，才可考慮拔牙。第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天年齡因素70歲以上的心血管病患者對(duì)拔牙耐受性差，須與上述各項(xiàng)因素綜合考慮高齡老人拔牙更要慎重，80歲以上的老人對(duì)拔牙的耐受力更差，出現(xiàn)危險(xiǎn)的機(jī)會(huì)更多，是否需要拔牙，要權(quán)衡利弊充分考慮后再作決定如必須拔牙，需由家屬陪同接受拔除術(shù)第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前心理護(hù)理拔牙時(shí)患者都有一定程的精神緊張，心律失常和血壓升高因此，術(shù)前了解患者的精神心理狀態(tài)很重要，醫(yī)務(wù)人員要以溫和的態(tài)度，親切的語言，真誠(chéng)的關(guān)懷，恰如其分的解釋，使他們感到安全，減輕他們的焦慮抑郁恐懼等不良心理第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天拔牙前服藥指導(dǎo)患者血壓180/100mmHg，糖尿病患者血糖8.8mmol/l以內(nèi)第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天對(duì)經(jīng)心理護(hù)理后血壓仍高于180/100mmHg的患者，需經(jīng)降壓治療或術(shù)前半小時(shí)給以鎮(zhèn)靜藥，待血壓控制在180/100mmHg以內(nèi)方可考慮拔牙第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者應(yīng)在手術(shù)前3天連續(xù)使用抗菌素，以防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生對(duì)術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥應(yīng)告訴者者家屬，爭(zhēng)取得到家屬的理解及配合，請(qǐng)家屬簽署手術(shù)同意書第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天對(duì)正在服用阿司匹林ADP受體拮抗劑等抗血小板凝集藥物、及抗凝藥物的患者，如果在原疾病允許情況下應(yīng)當(dāng)停藥1周后再行拔牙，以防止術(shù)中及術(shù)后出血較多，口服華法令的患者術(shù)前3天停藥，術(shù)后次日恢復(fù)用藥第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天一般腎病，術(shù)前要進(jìn)行抗炎治療，以免由于拔牙造成暫時(shí)性菌血癥，使腎病急性發(fā)作而惡化；糖尿病患者應(yīng)將血糖控制在8.8mmol/L以內(nèi)，無酸中毒癥狀同時(shí)由于糖尿病患者對(duì)于感染抵抗力差，手術(shù)前后應(yīng)用抗生素預(yù)防性治療，口服頭孢克洛緩釋片類藥物第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)護(hù)設(shè)備及急救藥品的準(zhǔn)備如心電監(jiān)護(hù)儀氧氣氣管插管開口器等物品及搶救用的抗心律失常藥血管擴(kuò)張藥升壓藥降壓藥和鎮(zhèn)靜藥應(yīng)當(dāng)在術(shù)前準(zhǔn)備第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天拔牙過程中意外發(fā)生的應(yīng)急處理低血糖反應(yīng)有部分病人對(duì)拔牙時(shí)心理準(zhǔn)備不足精神緊張?bào)w質(zhì)虛弱，在拔牙過程中出現(xiàn)頭昏心慌面色蒼白四肢無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥或休克醫(yī)務(wù)人員要保持鎮(zhèn)靜，立即將牙科綜合椅放平，使病人平臥，解開病人衣領(lǐng)口的鈕扣，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧口服含糖的熱飲料提升血糖水平，采取保暖措施，防止血壓驟降，根據(jù)病情靜脈注射50%葡萄糖40~60ml即可恢復(fù)第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天窒息窒息按發(fā)的原因可分為兩類，一類是阻塞性窒息，另一類是吸入性窒息第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天阻塞性窒息的原因有：

異物阻塞咽喉部：損傷后口腔和鼻咽部有血凝塊、嘔吐物、游離組織塊或異物等可以阻塞咽喉部造成窒息特別是昏迷患者更易發(fā)

腫脹壓迫：口底、舌根咽側(cè)及頸部損傷后可因血腫或組織水腫壓迫呼吸道而發(fā)窒息第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天吸入性窒息是由于直接將血液涎液嘔吐物或其他異物吸入氣管支氣管甚至肺泡內(nèi)而引起第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天窒息救治的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)傷員有煩躁不安、面色蒼白、鼻翼煽動(dòng)、三凹征、口唇發(fā)紺、血壓下降、瞳孔散等呼吸困難或窒息癥狀時(shí)則應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天立即清除呼吸道阻塞

因異物吸入所致窒息，必須盡快設(shè)法使呼吸道恢復(fù)通暢，使病人盡早脫離缺氧狀態(tài)，這是提高搶救成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可采取如下措施第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天掏取

應(yīng)迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物，同時(shí)改變體位采取側(cè)臥或俯臥位繼續(xù)清除分泌物以解除窒息

第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天沖擊

病人呈仰臥位，以雙手在劍突下向上用力加壓，若為坐位或立位搶救者在病人身后用雙手或其他硬物頂于劍突下，向上猛然沖擊，這種方法利用胸腔里的氣流壓力，把堵在咽喉氣管的異物沖出來。第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天引流

立即把病人置于頭低45°~90°體位使吸入的異物順體位流出第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天拍背

做體位引流時(shí)，輕拍雙側(cè)肩胛間區(qū)內(nèi)自下向上促使氣管內(nèi)異物排出第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抽吸

用粗導(dǎo)管插入咽喉部吸引氣管內(nèi)吸入物，同時(shí)刺激咽喉部引出咳嗽反射，有利于異物清除。第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天穿刺病人呼吸突然停止應(yīng)用環(huán)甲膜穿刺是建立緊急人工氣道的最簡(jiǎn)短、有效的通氣措施。第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天氣管插管或切開

必要時(shí)行氣管插管或切開進(jìn)行吸引使呼吸道的堵塞物得到迅速徹底的清除，建立起通暢有效的呼吸道第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天給氧

搶救時(shí)應(yīng)充分高流量給氧，直到缺氧狀態(tài)緩解，然后留置導(dǎo)管持續(xù)給氧第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防并發(fā)癥：①做好口腔護(hù)理以防肺部感染②病情緩解后做好保健指導(dǎo)第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥是指高血壓患者，血壓在短時(shí)間內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)顯著的急驟升高，同時(shí)伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶器官功能損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征，可見于高血壓病和某些繼發(fā)性高血壓，其發(fā)生率占高血壓患者的5%左右。第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥常引起靶器官的功能嚴(yán)重障礙，甚至衰竭。因此，治療高血壓急癥的當(dāng)務(wù)之急，是采取迅速有效的措施，在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全范圍，使衰竭的臟器功能得到改善或恢復(fù)第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天常見的高血壓急癥有(1)高血壓腦病多發(fā)生于原有腦動(dòng)脈硬化的病人，表現(xiàn)血壓升高，舒張壓超過16.0kPa(120mmHg)，有頭痛，嘔吐，煩躁不安，心動(dòng)過緩，視力模糊，酒醉貌等。第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天(2)高血壓危象常因緊張、精神創(chuàng)傷、疲勞、寒冷等誘發(fā)，出現(xiàn)煩躁不安，多汗，心悸，手足發(fā)抖，面色蒼白，神志異常等癥，也可有心絞痛，心力衰竭。

第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天(3)急進(jìn)型惡性高血壓多見于年輕人，常有突然頭痛，頭暈，視力模糊，心悸，氣促等癥狀。病情發(fā)展迅速，易并發(fā)心、腦、腎功能不全。

第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

(4)頑固性高血壓又稱難治性高血壓，病人常規(guī)使用降壓藥物常不奏效，血壓持續(xù)升高，容易合并心、腦、腎損害第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天(5)妊娠高血壓綜合征妊娠期出現(xiàn)高血壓容易發(fā)生先兆子癇、子癇等，危及母子生命。第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天(6)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓病人出現(xiàn)胸痛，除了心絞痛、心肌梗塞外，應(yīng)考慮為本病癥。患高血壓并發(fā)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病人，多見于中老年男性，有突然發(fā)作性劇痛，以胸部或肩背部為主，也可沿脊柱下移至腹部，放射至上肢及頸部，有面色蒼白、大汗淋漓，甚至休克、猝死第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

(7)嗜鉻細(xì)胞瘤危象由于腎上腺部位長(zhǎng)有腫瘤而致高血壓，多見于年輕人，有陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，伴發(fā)作性頭痛，出汗，心悸，面色蒼白，發(fā)抖，瞳孔散大，視力模糊等癥狀。一般為精神刺激，劇烈運(yùn)動(dòng)，體位改變等誘因有關(guān)。

第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天家庭急救原則：迅速降低過高的血壓，積極防治并發(fā)癥。（一）去除誘因，立即休息，保持安靜，避免刺激。

（二）可抬高病人的床頭30°角，以達(dá)到體位性降壓的目的（三）保持呼吸道通暢，把頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息。（四）必要時(shí)吸氧第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（四）藥物應(yīng)用：1、硝苯吡啶（心痛定）10毫克—20毫克舌下含服，本藥可擴(kuò)張周圍的血管和冠狀動(dòng)脈，從而使血壓下降。適用于各種病因引起的高血壓急癥，且降壓作用迅速。2、硝酸甘油0.6毫克—1.2毫克舌下含服，3分鐘起效，維持時(shí)間短，可重復(fù)使用。本藥可擴(kuò)張周圍血管及冠狀動(dòng)脈，尤適用于伴有心絞痛或胸悶者。3、安定2.5毫克—5毫克口服，用于煩躁不安者。

第53頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（六）盡快向急救中心呼救送往醫(yī)院時(shí)注意：

一、病人癥狀已基本緩解。

二、血壓穩(wěn)定在安全范圍內(nèi)。三、嚴(yán)重并發(fā)癥得到有效控