一、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)概述醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)是指由專職的內(nèi)部審計(jì)人員，圍繞著審計(jì)目標(biāo)，運(yùn)用審計(jì)方法，獲取審計(jì)證據(jù)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、合法合規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、干部履職等進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，得出審計(jì)結(jié)論的過程。(一)審計(jì)目標(biāo)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的目標(biāo)主要包括財(cái)務(wù)目標(biāo)、合規(guī)目標(biāo)和運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，即通過實(shí)施審計(jì)，識(shí)別、防范和糾偏潛在風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，合理保證醫(yī)院財(cái)務(wù)收支清晰，賬務(wù)處理準(zhǔn)確，財(cái)務(wù)報(bào)告數(shù)據(jù)真實(shí)完整；合理保證醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)決策活動(dòng)符合國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范等；合理保證醫(yī)院管理干部有效落實(shí)經(jīng)營(yíng)責(zé)任，各項(xiàng)業(yè)務(wù)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，成本效益平衡。(二)審計(jì)類型醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)涉及醫(yī)院財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)的所有領(lǐng)域。按照前述審計(jì)目標(biāo)，醫(yī)院審計(jì)類型大體可以分為：財(cái)務(wù)類、合規(guī)類、效益類。1.財(cái)務(wù)類財(cái)務(wù)類審計(jì)項(xiàng)目主要包括醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算的執(zhí)行和決算審計(jì)，日常財(cái)務(wù)收支以及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)審計(jì)，建設(shè)工程和醫(yī)療設(shè)備投資審計(jì)等。2.合規(guī)類合規(guī)類審計(jì)項(xiàng)目主要是指按照國(guó)家法律法規(guī)要求和醫(yī)院管理制度，針對(duì)醫(yī)院診療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、藥物/耗材使用和管理、行政管理、財(cái)務(wù)管理等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)的合規(guī)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.效益類效益類審計(jì)項(xiàng)目主要包括領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)，資產(chǎn)使用和管理效率審計(jì)，醫(yī)院及科室經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)，經(jīng)營(yíng)類合同執(zhí)行效率效果審計(jì)等。(三)審計(jì)邏輯目前我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)實(shí)務(wù)主要是遵照內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則和內(nèi)部審計(jì)實(shí)務(wù)指南執(zhí)行，各醫(yī)院按照實(shí)際業(yè)務(wù)需求，制定醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度和具體操作規(guī)程，因此不同性質(zhì)、不同級(jí)別的醫(yī)院之間內(nèi)部審計(jì)具體方法差異很大。不過大多都遵循基本的審計(jì)邏輯，即：目的—程序—證據(jù)—底稿—報(bào)告—跟蹤。二、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)面臨的困難醫(yī)院作為一個(gè)業(yè)務(wù)復(fù)雜、流程繁多、組織龐大的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)五花八門，這給醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)帶來了很大的挑戰(zhàn)。(一)覆蓋范圍偏窄由于醫(yī)院業(yè)務(wù)特性，日常經(jīng)營(yíng)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料非常多，以一線城市的三甲醫(yī)院為例，每天接收患者數(shù)量5000人以上，收入和開支在100萬元以上的情況很常見，這背后產(chǎn)生的診斷記錄、檢查報(bào)告、繳費(fèi)信息等不計(jì)其數(shù)。因?yàn)閮?nèi)部審計(jì)實(shí)施主要依據(jù)業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)資料，龐大的業(yè)務(wù)規(guī)模和信息量級(jí)，客觀上導(dǎo)致審計(jì)工作量大幅增加。在這種情況下，任何審計(jì)項(xiàng)目的實(shí)施難度都會(huì)被加大，比如財(cái)務(wù)收支審計(jì)，由于筆數(shù)眾多，科目、賬戶又十分復(fù)雜細(xì)化，想要從中抽絲剝繭發(fā)現(xiàn)問題十分不易。而且大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門人員配備普遍較少，審計(jì)工具也相對(duì)簡(jiǎn)單，數(shù)字化水平不足，許多項(xiàng)目仍以手工審計(jì)為主，這就直接導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)只能將有限的資源投向監(jiān)管要求必須審計(jì)的領(lǐng)域，覆蓋范圍比較狹窄。(二)目標(biāo)導(dǎo)向單一目前我國(guó)大部分的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)目標(biāo)都集中于醫(yī)院合規(guī)，既包括財(cái)務(wù)的合規(guī)，也包括業(yè)務(wù)合規(guī)。其中原因一是國(guó)家對(duì)醫(yī)院行業(yè)的監(jiān)管日趨嚴(yán)格，讓醫(yī)院不得不重視合規(guī)管理和合規(guī)審計(jì)，二是繁雜的醫(yī)院業(yè)務(wù)和有限的審計(jì)能力之間的矛盾。我國(guó)醫(yī)院不僅要受到衛(wèi)健委、醫(yī)保局、市場(chǎng)監(jiān)管局等部門直接監(jiān)管，而且還要符合各項(xiàng)醫(yī)院評(píng)級(jí)、科室認(rèn)證等復(fù)雜要求，任何不規(guī)范、不達(dá)標(biāo)的情況都有可能讓醫(yī)院遭受處罰和蒙受損失。在此情況下，醫(yī)院常常將合規(guī)作為紅線管理，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)自然受此導(dǎo)向影響，目標(biāo)以合規(guī)為主。由于醫(yī)院本身業(yè)務(wù)復(fù)雜的特性，如果沒有充足的審計(jì)人員、先進(jìn)的審計(jì)工具以及數(shù)字化審計(jì)手段，其他的審計(jì)項(xiàng)目例如經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)往往很難有效開展，或者收效甚微。(三)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防較弱當(dāng)下醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)仍以事后審計(jì)為主，主要集中在查錯(cuò)糾弊方面。雖然有些醫(yī)院在嘗試審計(jì)前移，但是實(shí)際操作中，由于其他部門和管理者意識(shí)未完全轉(zhuǎn)變，推進(jìn)難度較大，而且審計(jì)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)未能有效拉通，獲取資料和數(shù)據(jù)的阻力也較大，難以發(fā)揮審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防作用。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作與其他審計(jì)工作一樣，不能依靠審計(jì)人員單打獨(dú)斗，都需要被審計(jì)對(duì)象的配合才能順利實(shí)施。內(nèi)部審計(jì)需要走進(jìn)業(yè)務(wù)，只有深刻掌握業(yè)務(wù)規(guī)律和特性，才能發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)。但是，因?yàn)槠渌块T對(duì)審計(jì)有一定的抵觸，常擔(dān)心被審計(jì)“找茬”，除必要工作外，都不愿意與審計(jì)人員由過多交集，這就導(dǎo)致審計(jì)人員想要前移十分困難。另外，內(nèi)部審計(jì)的定位并不在業(yè)務(wù)流程中，無法直接獲取業(yè)務(wù)資料，即便現(xiàn)在醫(yī)院基本都建立了業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，部分有條件的還建立了審計(jì)信息系統(tǒng)，但系統(tǒng)之間仍然存在阻隔。三、醫(yī)院數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)建設(shè)必要性醫(yī)院審計(jì)之所以存在種種困難，作用難以發(fā)揮，最大的原因就是醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜、數(shù)據(jù)龐大，而且醫(yī)院面臨的監(jiān)管環(huán)境也十分復(fù)雜，單靠人力手工操作和經(jīng)驗(yàn)主義，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足審計(jì)需求，因此醫(yī)院審計(jì)數(shù)字化平臺(tái)必須建設(shè)。(一)醫(yī)院數(shù)據(jù)量龐大且類型復(fù)雜由于醫(yī)院日常業(yè)務(wù)量巨大，涉及的數(shù)據(jù)類型眾多，而且醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息也是五花八門。比如很多大型綜合性醫(yī)院每年有高達(dá)幾十TB的數(shù)據(jù)量增加，其中結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)如電子病例等采用HL7或者其他XML格式；非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)如PACS影像、B超、病例分析等。如果沒有數(shù)字化的審計(jì)工具，這些數(shù)據(jù)很難在審計(jì)中被有效利用，其中潛藏的風(fēng)險(xiǎn)和審計(jì)價(jià)值將難以被發(fā)現(xiàn)。(二)審計(jì)成果難以管理和再利用在手工審計(jì)作業(yè)中，審計(jì)項(xiàng)目的所有檔案資料只能像普通文件資料一樣管理，即便有計(jì)算機(jī)電子版存檔，資料與資料之間仍然是相互獨(dú)立。大部分資料歸檔后就成了“死材料”。這就導(dǎo)致審計(jì)成果很難被利用，比如過去的審計(jì)結(jié)果對(duì)新審計(jì)項(xiàng)目是否有幫助，新發(fā)現(xiàn)的問題是否與以前的舊發(fā)現(xiàn)相關(guān)。沒有數(shù)字化技術(shù)支撐，審計(jì)人員單憑經(jīng)驗(yàn)和記憶將很難判斷，也就導(dǎo)致每次的審計(jì)項(xiàng)目大多都是從零開始，嚴(yán)重影響審計(jì)的效率效果。(三)相關(guān)法律法規(guī)調(diào)取使用效率低下如前文提到，醫(yī)院行業(yè)面臨的監(jiān)管環(huán)境非常復(fù)雜，各科室、各部門需要遵循的“條條框框”之規(guī)定數(shù)不勝數(shù)，而且合規(guī)問題造成的后果普遍很嚴(yán)重。這就要求醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員必須能夠熟知醫(yī)院需要遵循的各項(xiàng)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等，但這顯然不現(xiàn)實(shí)。即便審計(jì)人員將審計(jì)對(duì)象須遵循的所有規(guī)定全部找到，也難免在判斷時(shí)會(huì)有疏漏。因此必須通過建立數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)，建立合規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)，保證審計(jì)過程中法律法規(guī)可以隨時(shí)調(diào)用、對(duì)比，提高審計(jì)效率，降低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。四、醫(yī)院數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)建設(shè)的難點(diǎn)業(yè)務(wù)量龐大和監(jiān)管環(huán)境復(fù)雜決定著醫(yī)院必須進(jìn)行數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)建設(shè)，而醫(yī)院審計(jì)作業(yè)方式落后、數(shù)據(jù)難以有效交換利用以及醫(yī)院對(duì)審計(jì)平臺(tái)投資不足，阻礙了醫(yī)院數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)建設(shè)。(一)審計(jì)作業(yè)方式較為落后大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)仍以手工審計(jì)為主，審計(jì)流程未按照數(shù)字化方式進(jìn)行再造，缺少審計(jì)軟件的廣泛使用，導(dǎo)致數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)建設(shè)缺少基本的條件。在審計(jì)技術(shù)方面，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要依靠人為判斷，重要性水平往往通過簡(jiǎn)單的計(jì)算得出，樣本優(yōu)先采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，線索、證據(jù)和結(jié)論之間的邏輯關(guān)系認(rèn)定多來自于大量手工的重新計(jì)算和重新執(zhí)行。在審計(jì)手段方面，當(dāng)面詢問依然是使用頻率最高的，許多審計(jì)問題和疑點(diǎn)都是憑借對(duì)不同人員的訪談而發(fā)現(xiàn)，其次是直接或間接向?qū)徲?jì)對(duì)象邀請(qǐng)數(shù)據(jù)資料，得到的信息存在被包裝過的可能。在審計(jì)工具方面，專業(yè)的審計(jì)軟件使用比率很低，主要以辦公軟件作為審計(jì)輔助工具，其中Excel是所有醫(yī)院審計(jì)中最常用的軟件，但使用的功能主要停留在數(shù)據(jù)計(jì)算、篩選、分析復(fù)核等，進(jìn)階的功能使用較少，Word和PPT，主要用來專業(yè)審計(jì)報(bào)告和作工作匯報(bào)。(二)數(shù)據(jù)難以有效交換利用近些年大部分醫(yī)院已經(jīng)初步建成了一些信息系統(tǒng)并投入使用，例如智能掛號(hào)/繳費(fèi)系統(tǒng)，病例管理系統(tǒng)等，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也在一定程度上提高了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，但是系統(tǒng)之間的聯(lián)動(dòng)仍然存在不足，導(dǎo)致即便建設(shè)了數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)，依然難以發(fā)揮作用。具體而言，很多醫(yī)院沒有進(jìn)行完備的底層架構(gòu)規(guī)劃，很多系統(tǒng)建設(shè)都是為了解決某個(gè)“點(diǎn)”上的問題。比如，某醫(yī)院門診系統(tǒng)和住院系統(tǒng)未同時(shí)建立，二者不再統(tǒng)一的架構(gòu)中，導(dǎo)致后續(xù)患者在門診看完病以后假如需要住院，主治醫(yī)師無法直接將患者的信息轉(zhuǎn)入病房，這不僅增加了成本，也給患者增添了不便。而且由于基礎(chǔ)架構(gòu)設(shè)計(jì)不完善，給數(shù)據(jù)治理也帶來很大困難，許多系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)口徑不一致，造成“信息孤島”非常多，想要在不同科室之間、門診和病房之間傳遞同一個(gè)患者的不同診斷信息常存在障礙。(三)醫(yī)院對(duì)審計(jì)平臺(tái)投資不足醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)重心普遍集中在診療服務(wù)上，對(duì)于提升醫(yī)技水平、改善患者體驗(yàn)方面，醫(yī)院往往都會(huì)大力支持，因?yàn)檫@直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)成果。而對(duì)于像內(nèi)部審計(jì)這樣的職能部門，大多數(shù)醫(yī)院不會(huì)做過多的投資。因?yàn)獒t(yī)院審計(jì)的定位在業(yè)務(wù)之外，通過事后審計(jì)來實(shí)現(xiàn)查錯(cuò)糾弊，審計(jì)的價(jià)值主要體現(xiàn)在審計(jì)發(fā)現(xiàn)和審計(jì)建議。而醫(yī)院本身面臨的監(jiān)管就比較嚴(yán)格，且醫(yī)院內(nèi)也設(shè)置有專門的醫(yī)務(wù)部門對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面管理，所以正常情況下醫(yī)院暴露出來的問題或者能被內(nèi)部審計(jì)查到的問題較少。在這種處境下，醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)價(jià)值就很難體現(xiàn)，醫(yī)院也勢(shì)必不會(huì)對(duì)內(nèi)部審計(jì)做過多的投入。但是內(nèi)部審計(jì)如果要進(jìn)一步發(fā)揮價(jià)值，就得需要定位前移，做預(yù)防性審計(jì)，可受制于客觀條件限制又很難實(shí)現(xiàn)，原因又回到了醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)投資不足，所以就陷入一種矛盾境地。五、醫(yī)院數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)建設(shè)思路醫(yī)院數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)建設(shè)首先需要進(jìn)行醫(yī)院數(shù)據(jù)治理，在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致的前提下，構(gòu)建所有信息系統(tǒng)交流互通的平臺(tái)，在平臺(tái)之上建設(shè)數(shù)字化審計(jì)管理、作業(yè)和檔案系統(tǒng)等。(一)統(tǒng)一數(shù)據(jù)格式標(biāo)準(zhǔn)和傳輸口徑數(shù)字化審計(jì)的基礎(chǔ)是信息數(shù)字化，而信息數(shù)字化的前提是所有數(shù)據(jù)要用統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)和傳輸口徑。由于醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)會(huì)產(chǎn)生海量的數(shù)據(jù)，而產(chǎn)生數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)類型眾多，通常由于品牌不同、邏輯不同產(chǎn)生的數(shù)據(jù)千差萬別，審計(jì)作業(yè)采集到的數(shù)據(jù)無法直接利用。因此醫(yī)院首先要從整體出發(fā)，建立數(shù)據(jù)治理中心，制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集、編譯、分類、儲(chǔ)存，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)出、權(quán)限、安全保護(hù)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，為建立數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)創(chuàng)造基礎(chǔ)。(二)構(gòu)建醫(yī)院大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)完善數(shù)據(jù)治理是數(shù)字化建設(shè)的第一步，將全部數(shù)據(jù)都通過信息系統(tǒng)高效傳輸，需要通過大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)來實(shí)現(xiàn)。首先，大數(shù)據(jù)平臺(tái)的搭建能保證審計(jì)信息系統(tǒng)與其他各業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)之間互聯(lián)互通，審計(jì)人員在授權(quán)下可以不受限制地直接檢索和采集審計(jì)需要的所有數(shù)據(jù)。其次，平臺(tái)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，剔除錯(cuò)誤、重復(fù)和其他無價(jià)值數(shù)據(jù)，保證運(yùn)營(yíng)效率。最后，利用大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的問題及需要整改的部分可以直接與業(yè)務(wù)對(duì)接，提高審計(jì)成效。(三)搭建審計(jì)項(xiàng)目管理系統(tǒng)審計(jì)項(xiàng)目管理系統(tǒng)是將醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的全過程實(shí)行線上管理。在進(jìn)度管理方面，將立項(xiàng)審批、團(tuán)隊(duì)組建、計(jì)劃擬定、方案落實(shí)、底稿編制、報(bào)告撰寫、整改跟蹤，按節(jié)點(diǎn)進(jìn)行管控，項(xiàng)目組長(zhǎng)、審計(jì)負(fù)責(zé)人隨時(shí)掌握項(xiàng)目進(jìn)展情況。在流程和標(biāo)準(zhǔn)方面，統(tǒng)一項(xiàng)目過程控制方式、統(tǒng)一審計(jì)方法、統(tǒng)一文書模板、統(tǒng)一審批流程、統(tǒng)一審計(jì)成果，規(guī)范審計(jì)管理、提高管理效率。在資源管理方面，整合包括人員、考核、培訓(xùn)、檔案等審計(jì)相關(guān)信息資源，實(shí)現(xiàn)審計(jì)資源共享，提升審計(jì)工作效率。(四)推進(jìn)線上審計(jì)作業(yè)和智能審計(jì)分析線上審計(jì)作業(yè)平臺(tái)是將傳統(tǒng)的手工審計(jì)工作全部搬到線上，同時(shí)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)輔助進(jìn)行審計(jì)分析。線上編制審計(jì)計(jì)劃，通過大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)既往風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、審計(jì)發(fā)現(xiàn)等，執(zhí)行了解程序，確定審計(jì)重點(diǎn)和審計(jì)方案。計(jì)劃審批后，審計(jì)方案自動(dòng)知會(huì)給所有成員，所需權(quán)限通過系統(tǒng)開放，并監(jiān)控時(shí)效。審計(jì)通知通過關(guān)聯(lián)的郵箱系統(tǒng)自動(dòng)下發(fā)給被審計(jì)對(duì)象。審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，系統(tǒng)自動(dòng)交匯、比照，通過人工智能分析計(jì)算，識(shí)別更多潛在風(fēng)險(xiǎn)。審計(jì)實(shí)施過程中，審計(jì)人員按照項(xiàng)目管理系統(tǒng)提供模板和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行底稿編制、報(bào)告撰寫等。在審計(jì)完成后，整改通知通過線上發(fā)送給相關(guān)部門，審計(jì)人員通過權(quán)限查詢、復(fù)核數(shù)據(jù)等方式跟蹤整改情況。(五)審計(jì)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)和法規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)審計(jì)結(jié)項(xiàng)后檔案自動(dòng)歸集形成檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，按照關(guān)鍵字、數(shù)據(jù)類型、項(xiàng)目類別、風(fēng)險(xiǎn)類別、重要性等多維度進(jìn)行排列整理。在審計(jì)準(zhǔn)備和實(shí)施階段，利用關(guān)鍵信息在檔案數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，挖掘檔案中對(duì)審計(jì)項(xiàng)目的借鑒價(jià)值，為共性審計(jì)事項(xiàng)的