中風(fēng)后運(yùn)動功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)探討主講：廖曉東導(dǎo)師：曾紅文目錄1、中風(fēng)概述2、西醫(yī)對中風(fēng)的定義3、中風(fēng)后的主要功能障礙4、運(yùn)動功能障礙的相關(guān)知識5、運(yùn)動功能障礙的中醫(yī)特色療法6、運(yùn)動功能障礙的現(xiàn)代康復(fù)7、中西醫(yī)結(jié)合治療例說8、探討中風(fēng)的定義定義：中風(fēng)是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼渦斜、語言不利為主證的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼渦斜等病癥為特征。主癥：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木。兼癥：頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通?！咀C候特征】

昏、癱、喎、謇、麻中風(fēng)相當(dāng)于西醫(yī)的腦血管意外。即腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或者破裂，造成急性開展的腦局部循環(huán)障礙，以起病急，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的疾病。缺血性中風(fēng)：短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性血栓性腦堵塞、腔隙性腦堵塞、腦栓塞出血性中風(fēng)：腦出血〔包括高血壓、動脈瘤或動靜脈血管畸形〕、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中的診斷病史臨床神經(jīng)功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血液生化常規(guī)血流動力學(xué)及凝血功能檢查心電圖及心動超聲頭部CT或MRI

腦血流超聲波核醫(yī)腦血流檢查PET、SPECT

腦血管造影大、中、小腦堵塞腦出血〔急性期、亞急性期CT〕腔隙性腦堵塞蛛網(wǎng)膜下腔出血圖片MRI平掃示右側(cè)枕部及縱裂池后部可見長條形異常信號影，T2WI〔A〕及T1WI〔B〕均為高信號〔▲〕，邊界清楚

治療卒中治療小組：

康復(fù)醫(yī)生康復(fù)護(hù)士患者康復(fù)工程師社會工作者中醫(yī)醫(yī)生OT治療師PT治療師心理治療師言語治療師中風(fēng)后主要功能障礙運(yùn)動功能障礙感覺功能障礙認(rèn)知功能障礙言語功能障礙心理障礙其他障礙〔因個體差異而出現(xiàn)〕吞咽障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、廢用綜合癥、誤用綜合癥運(yùn)動功能障礙運(yùn)動功能障礙是腦血管意外后最突出的問題，在各種運(yùn)動障礙中最典型的是偏癱，其特點(diǎn)是隨著腦功能的改變和病情開展，偏癱部位出現(xiàn)肌張力和運(yùn)動模式的不斷改變，表現(xiàn)為曲線性轉(zhuǎn)化，肌張力由緩和逐漸增強(qiáng)而后很快進(jìn)入痙攣，隨后再逐漸減弱向正常肌張力狀態(tài)恢復(fù)。

聯(lián)合反響共同運(yùn)動痙攣別離運(yùn)動精細(xì)運(yùn)動速度運(yùn)動ⅠⅡⅤⅣⅢⅥBrunnstrom偏癱恢復(fù)6階段逐漸顯著逐漸恢復(fù)發(fā)病機(jī)理脊髓水平、腦干水平反射失去高位中樞的抑制而表現(xiàn)出來。典型的痙攣模式頭部頸向患側(cè)屈曲并旋轉(zhuǎn)，面朝向健側(cè)

患側(cè)上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后或旋前;腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜；拇指對掌、內(nèi)收、屈曲；其余四指手指屈曲內(nèi)收患側(cè)下肢骨盆旋后上提；髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)伸展；踝跖屈、足內(nèi)翻軀干向患側(cè)側(cè)屈并后旋共同運(yùn)動腦組織損傷后出現(xiàn)的一種肢體異常活動，表現(xiàn)為患側(cè)肢體某一關(guān)節(jié)進(jìn)行主動運(yùn)動時，會引發(fā)相鄰的關(guān)節(jié)甚至同一肢體的所有關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可控制的運(yùn)動，并形成特有的活動模式。聯(lián)合反響偏癱患者在進(jìn)行健側(cè)肢體的肌肉抗阻力收縮運(yùn)動時，其興奮可以涉及患側(cè)而引起癱瘓肢體肌肉的收縮。

正常成人是否也聯(lián)合反響有待進(jìn)一步明確中風(fēng)后功能康復(fù)機(jī)理①中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性：神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側(cè)枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。

②調(diào)動機(jī)體內(nèi)部潛能，促進(jìn)神經(jīng)功能再現(xiàn)。

③調(diào)動患者信心?？祻?fù)時機(jī)的選擇只要病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再開展，48小時后即可進(jìn)行康復(fù)治療。中風(fēng)后功能康復(fù)的目標(biāo)?中國腦卒中康復(fù)治療指南?明確提出，康復(fù)不是針對某種疾病，而是針對疾病所造成的功能障礙，以改善功能、提高能力為目標(biāo)。運(yùn)動功能康復(fù)原那么抑制異常、原始反射活動、改善運(yùn)動模式、重建正常運(yùn)動模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌肉力量訓(xùn)練。

根底藥物治療中藥辨證施治根據(jù)我院針灸科〔康復(fù)科〕經(jīng)驗(yàn)分為以下七種1、痰瘀阻絡(luò)治法：祛濕化痰、活血通絡(luò)方劑：溫膽湯合桃紅四物湯2、痰熱內(nèi)阻治法：清熱燥濕、理氣化痰方劑：黃連溫膽湯6、氣血虧虛治法：補(bǔ)益氣血方劑：八珍湯7、氣虛血瘀治法：益氣活血通絡(luò)方劑：補(bǔ)陽還五湯中藥制劑西藥原那么：改善腦循環(huán)及代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)。常用藥物：四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯針、腦蛋白水解物針、小牛血去蛋白提取物針、吡拉西坦、奧拉西坦、胞二磷膽堿、丁咯地爾、馬來酸桂哌齊特等等。中醫(yī)特色療法分期針刺法BrunnstromI期(軟癱期):上肢取患側(cè)魚際、內(nèi)關(guān)、曲澤、尺澤、手五里、郄門。下肢取患側(cè)環(huán)跳、伏兔、風(fēng)市、足三里、委中、承山、昆侖BrunnstromⅡ期~Ⅳ期(痙攣期):上肢取患側(cè)肩髃透臂臑、臑會透天井、四瀆透外關(guān)、陽溪透偏歷。下肢取患側(cè)髀、關(guān)透伏兔、陽陵泉透懸鐘、曲泉透陰包、丘墟透足臨泣、太沖透解溪。BrunnstromⅤ期~Ⅵ期(別離運(yùn)動期):上肢取患側(cè)肩髃、肩髎、臑會、外關(guān)、尺澤、天井、陽溪、神門、后溪、八邪。下肢取患側(cè)環(huán)跳、髀關(guān)、伏兔、陽陵泉、犢鼻、血海、梁丘、懸鐘、曲泉、丘墟、太沖、解溪。頭皮針療法國際頭皮針：雙側(cè)頂顳前斜線焦氏頭皮針腹針療法薄氏腹針主方：中脘、下脘、氣海、關(guān)元，雙商曲、雙氣穴，下脘上5分，雙滑肉門。配方：患側(cè)上風(fēng)濕點(diǎn)、外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)。伴手功能障礙配患側(cè)上風(fēng)濕外點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)不利配患側(cè)下風(fēng)濕下點(diǎn)，有足內(nèi)翻時用下風(fēng)濕內(nèi)點(diǎn)。針刺深度：中脘、下脘、氣海、關(guān)元穴、下脘上選用中刺或深刺。商曲、氣穴、滑肉門、外陵、上風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)用中刺或不同程度淺刺。上風(fēng)濕外點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)、下風(fēng)濕內(nèi)點(diǎn)用不同程度潑刺。下脘上與商曲中點(diǎn)處加針及關(guān)元、雙氣穴下加針用中刺。中脘上、下各1分處選用不同程度淺刺。推拿包括拿法、推法、撥法、抖法、按法、揉法等。灸法行氣活血、消瘀散腫運(yùn)動功能康復(fù)評定〔1〕Brunnstrom運(yùn)動功能恢復(fù)評定法〔2〕Fugl-Meyer評測法〔3〕痙攣評定〔肌張力評定〕〔4〕平衡功能的評定〔5〕步態(tài)評定〔6〕肌力評定常用量表等級肌張力標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1肌張力稍增加被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力1+肌張力稍增加被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動。3肌張力中度增加被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難。4肌張力高度增加患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難。改進(jìn)Ashworth評估標(biāo)準(zhǔn)Berg平衡量表Berg平衡量表評定方法

及評分標(biāo)準(zhǔn)一、將每評定工程均分為0、1、2、3、4五個功能等級予以記分。二、4分：表示能夠正常完成所檢查的動作。0分：表示不能完成或需要中等或大量幫助才能完成。三、最低分為0分，最高分為56分。檢查序號

評定內(nèi)容1從坐位站起2無支持站立3無支持坐位4從站立位坐下5轉(zhuǎn)移6閉目站立7雙腳并攏站立8上肢向前伸展并向前移動9從地面拾起物品10轉(zhuǎn)身向后看11轉(zhuǎn)身360

12將一只腳放在凳子上13兩腳一前一后站立14單腿站立功能性步行量表(functionalambulationcategoryscale,FAC)評定0級:患者不能行走或在2人幫助下行走;1級:患者需在1人連續(xù)扶持下減重并維持平衡;2級:患者在1人持續(xù)或間斷扶持下行走;3級:患者無需他人直接的身體扶持，而在監(jiān)督下行走;4級:患者能在平坦地而上獨(dú)立行走，但在上下樓、上下坡或不平路而需要幫助;5級:患者能獨(dú)立行走。徒手肌力評定〔MMT〕分級表現(xiàn)5能對抗的阻力與正常相應(yīng)肌肉的相同（充分阻力），且能作全范圍的活動5-

能對抗較充分阻力稍小的阻力，活動范圍100%4+能對抗比中等程度稍大的阻力，活動范圍100%4能對抗中等度阻力，活動范圍100%4-能對抗比輕度稍大的阻力，活動范圍100%3+

能抗重力作全關(guān)節(jié)活動范圍的活動，并能在運(yùn)動末期對抗輕度的阻力3能抗重力運(yùn)動，且能完成100%的范圍，但不能對抗任何阻力3-能作抗重力運(yùn)動，但活動范圍<100%而大于50%2+能抗重力運(yùn)動，但活動范圍<50%2不能抗重力，但在消除重力影響后能作全關(guān)節(jié)活動范圍的活動2-即使在消除重力影響下能活動，但活動范圍<100%而大于50%1+觸診能發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)力肌肉收縮，但不能引起任何關(guān)節(jié)活動1觸診能發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮，但不能引起任何關(guān)節(jié)活動0無任何肌肉收縮跡象評級結(jié)果

級現(xiàn)代康復(fù)根本方法運(yùn)動療法物理因子療法康復(fù)工程運(yùn)動療法傳統(tǒng)的運(yùn)動療法神經(jīng)生理學(xué)療法〔NPT〕運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案〔MRP〕補(bǔ)償、替代療法BobathBruunstromPNFRood急性期

為了預(yù)防出現(xiàn)廢用癥候群、提高早期日常生活動作〔ADL〕和回歸社會，強(qiáng)烈建議在充分的風(fēng)險(xiǎn)管理的條件下，從急性期就開始進(jìn)行積極的康復(fù)。對全身狀態(tài)不良不能從坐位開始訓(xùn)練的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練，良肢位的擺放和保持、體位變換。早期坐起、站立床站立。床上良姿位的重要性急性期的患者大局部時間在床上度過，不良姿勢會加劇痙攣程度，甚至造成關(guān)節(jié)攣縮的嚴(yán)重后果。因此，急性期的床上的正確臥位關(guān)系到康復(fù)的成敗。正確患側(cè)臥位正確的健側(cè)臥位正確的仰臥位正確的坐位肢體被動訓(xùn)練或助動訓(xùn)練床上訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度被動或主動訓(xùn)練90－120度范圍內(nèi)的無痛性關(guān)節(jié)運(yùn)動是偏癱后預(yù)防肩損傷的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仰臥位的側(cè)方移動床上翻身床上坐起仰臥位的側(cè)方移動通過“搭橋動作〞床上翻身Bobath握手向健側(cè)翻身輔助下床上坐起獨(dú)立坐起上肢自我輔助訓(xùn)練Bobath握手并上舉肢體Bobath握手并上舉肢體至頭頂活動肩胛骨恢復(fù)期訓(xùn)練1、上肢功能的訓(xùn)練2、平衡功能的訓(xùn)練3、步行能力訓(xùn)練4、ADL訓(xùn)練運(yùn)動功能康復(fù)遇到的難題肌張力低下痙攣肌張力低下導(dǎo)致的問題手功能足下垂肩關(guān)節(jié)半脫位爭議觀點(diǎn)一：對緩和性癱瘓進(jìn)行康復(fù)干預(yù)、誘發(fā)肌張力出現(xiàn)有可能加重后期肌肉的痙攣程度。觀點(diǎn)二：研究說明治療前后軀干和下肢運(yùn)動能力均與緩和性癱瘓呈高度負(fù)相關(guān)，提示肌張力低下不利于功能恢復(fù)，所以早期介入的目的是提上下下的肌張力，使肌張力向提高隨意運(yùn)動的方向開展，促進(jìn)關(guān)節(jié)肢體感覺的恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)運(yùn)動，減輕關(guān)