關(guān)于鈣通道阻滯劑

藥物分類分類藥物常用劑量二氫吡啶類鈣通道阻滯劑硝苯地平(平片,心痛定)10~30mg，bid~tid第一、二代二氫吡啶類CCB半衰期較短，目前更主張應(yīng)用其緩控釋制劑緩釋片10~80mg，bid控釋片（拜新同，欣然）30~60mg，qd菲洛地平緩釋片（波依定）2.5~10mg，qd尼群地平10~20mg，qd氨氯地平（絡(luò)合喜，壓氏達(dá)）2.5~10mg，qd第三代，分子長效左旋氨氯地平（施慧達(dá)）1.25~5mg，qd尼莫地平(尼膜同)：蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙孿引起的缺血性神經(jīng)損傷，老年性腦功能障礙對(duì)腦血管有選擇性非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫卓（合心爽）90~180mg，tid~qid地爾硫卓緩釋片（合貝爽）90~180mg，qd~bid維拉帕米（異搏定）80~480mg，bid~tid維拉帕米緩釋片（緩釋異搏定）120~480mg，bid非選擇性鈣通道阻滯劑氟桂利嗪（西比靈）偏頭痛、眩暈對(duì)腦血管有選擇性桂哌齊特（克林澳）腦血管病、外周動(dòng)脈性疾病和心血管疾病第2頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

藥理作用

?鈣通道阻滯劑：是一類在離子通道選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。

?鈣通道廣泛分布于全身各個(gè)系統(tǒng)，與心血管系統(tǒng)臨床應(yīng)用相關(guān)的主要效應(yīng)如下：

CCB不同藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱硝苯地平非洛地平氨氯地平地爾硫卓維拉帕米血管擴(kuò)張534負(fù)性肌力124負(fù)性頻率155負(fù)性傳導(dǎo)045組織鈣通道組織劑的效應(yīng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)心肌負(fù)性肌力作用血管松弛平滑肌，擴(kuò)張血管（外周與冠脈），降壓第3頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

其他作用還包括：抗動(dòng)脈粥樣硬化作用、心肌缺血的保護(hù)作用、腎臟保護(hù)作用(弱于ACEI/ARB)第4頁,共22頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

踝部水腫、皮膚潮紅、頭痛：可能與外周血管擴(kuò)張有關(guān)，女性更多見，效應(yīng)與用量大小有關(guān)。絕大多數(shù)癥狀是輕到中度，為一過性，繼續(xù)用藥可自行消失。?反射性的心悸、心動(dòng)過速(短效二氫吡啶類)：低濃度時(shí)首先表現(xiàn)出擴(kuò)血管作用，興奮交感神經(jīng)，反射性引起心率增快、心收縮力增強(qiáng)?偶見便秘、尿潴留、胃腸不適：與松弛平滑肌相關(guān)?罕見肝酶升高、牙齦增生等?二氫吡啶類CCB沒有絕對(duì)禁忌證，但心動(dòng)過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。ACS一般不推薦使用短效CCB。?二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、病竇、HF、MI急性期、心源性休克患者禁用非二氫吡啶類CCB?CCB主要在肝臟代謝，嚴(yán)重肝功能不全患者應(yīng)慎用。第5頁,共22頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑的發(fā)展第一代以硝苯地平為代表。藥理作用的特點(diǎn)：抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力使血壓下降。缺點(diǎn)：半衰期短，生物利用度低、量效關(guān)系難以預(yù)測(cè)，起效快易引發(fā)反射性心動(dòng)過速、心悸和頭痛等不良反應(yīng)。個(gè)體內(nèi)與個(gè)體間血藥濃度波動(dòng)大，無法平穩(wěn)降壓。現(xiàn)狀：由于血管選擇性差，增加心肌梗死發(fā)生率，臨床上較少使用。第二代以硝苯地平緩/控釋制劑與尼群地平為代表。特點(diǎn)：它們分別在藥代動(dòng)力學(xué)特性和血管選擇性發(fā)面較第一代有所改善和提高。緩控釋制劑的血藥濃度達(dá)峰時(shí)間延長、起效較慢，半衰期延長，作用持續(xù)時(shí)間延長，血管擴(kuò)張所致的不良反應(yīng)減少或減輕。尼群地平的血管選擇性高，可選擇作用于血管平滑肌，對(duì)冠脈的選擇性更好。能降低心肌耗氧量，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用。缺點(diǎn)：生物利用度低，血藥濃度波動(dòng)較大，無法精確調(diào)整劑量等。第6頁,共22頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑的發(fā)展第三代以氨氯地平為代表。藥理作用特點(diǎn)：可阻滯心肌和血管平滑肌細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并直接舒張外周小動(dòng)脈。同時(shí)擴(kuò)張正常和缺血區(qū)的冠狀動(dòng)脈和冠狀小動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈痙攣病人心肌供血增加。優(yōu)點(diǎn)：長效降壓藥物，一天一次可實(shí)現(xiàn)24小時(shí)降壓；口服生物利用度高（64%），穩(wěn)態(tài)后血藥濃度波動(dòng)小，降壓平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)：水腫發(fā)生率高。第四代以手性拆分藥物左旋氨氯地平為代表。優(yōu)點(diǎn)：與第三代相比，其半衰期更長（49.6h），降壓更長效、平穩(wěn)，可精確調(diào)整劑量，偶爾漏服仍能良好控制血壓。安全性高，不良反應(yīng)較第三代少。第7頁,共22頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑的發(fā)展趨勢(shì)目前臨床所用的鈣通道阻滯劑只能阻滯L-型通道，產(chǎn)生血管擴(kuò)張和血壓下降的效果，而新的雙通道或三通道鈣通道阻滯劑（如西尼地平、貝尼地平等）可同時(shí)阻滯L、T、N型鈣通道，不帶起到擴(kuò)張血管、降低血壓的作用，而且能擴(kuò)張腎臟入、出球小動(dòng)脈，從而降低腎小球的內(nèi)壓，增加肌酐清除率等，對(duì)腎臟有獨(dú)特的保護(hù)作用。手性拆分藥物具有劑量減半、代謝負(fù)擔(dān)減少，藥物相互作用少和安全性更高等優(yōu)點(diǎn)。

電壓依賴性鈣通道分為L、T、N、P、R、Q等各種亞型，廣泛分布與各個(gè)組織中，因此，鈣通道阻滯劑將來也會(huì)向更安全或更有選擇性的方向發(fā)展。并拓寬其在避孕、骨質(zhì)重塑、腫瘤化療、免疫功能調(diào)節(jié)等發(fā)面的應(yīng)用。第8頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用---高血壓

主要是使用二氫吡啶類CCB，可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、左室肥厚、有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、周圍血管病、腦血管病的患者?比較好的聯(lián)合應(yīng)用方案：?與噻嗪類利尿劑聯(lián)用：可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?與β受體阻滯劑聯(lián)用：CCB可以擴(kuò)張血管和輕度增加心率，恰好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用?與ACEI/ARB聯(lián)用：CCB直接擴(kuò)張動(dòng)脈，ACEI/ARB既擴(kuò)張動(dòng)脈、又?jǐn)U張靜脈，兩藥合用可協(xié)同降壓。ACEI/ARB可抵消CCB所致的踝部水腫，部分阻斷反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快?療效不受食鹽攝入的影響，對(duì)鉀、尿酸、脂及糖代謝無不良影響，腎功能受損時(shí)無需調(diào)整劑量第9頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用---高血壓CCB適用于老年人收縮期高血壓、黑人高血壓和鹽敏感性高血壓患者。二氫吡啶類CCB有反射性加快心率的作用，適用于心動(dòng)過緩的高血壓病。維拉帕米和地爾硫卓具有減低心肌收縮力，減慢心率和抑制快速性心律失常的作用，故適用于心率偏快，伴有肥厚性心肌病或快速心律失常的患者。長效二氫吡啶類CCB既可以控制血壓，又可以防止心絞痛；不增加高血壓合并心衰患者的病死率。CCB不降低胰島素的敏感性或有輕度改善作用，故適合于高血壓合并糖尿病或糖耐量異常。短效CCB不適用治療高血壓合并心力衰竭的患者；亦不適用于治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者。心肌梗死后早期伴有高血壓的患者不宜首選該類藥物治療，因?yàn)樵擃愃幬锊惶岣咝募」Ｋ阑颊叩拇婊盥?，甚至還可能增加患者的病死率。第10頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用—心絞痛對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。?地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者?長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作，β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效第11頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用—肥厚性心肌病

維拉帕米和地爾硫卓具有負(fù)性肌力作用，可以用于治療肥厚性心肌病，減輕左室流出道梗阻鈣拮抗劑既有負(fù)性肌力作用以減弱心肌收縮，又改善心肌順應(yīng)性而有利于舒張功能。維拉帕米120～480mg/d，分3～4次口服，可使癥狀長期緩解，對(duì)血壓過低、竇房功能或房室傳導(dǎo)障礙者慎用。地爾硫卓治療亦有效，用量為30～60mg，3次/d。β受體阻滯劑與鈣拮抗劑合用可以減少副作用而提高療效.第12頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用—腦血管疾病

選擇性的鈣通道阻滯劑如尼莫地平、氟桂利嗪、桂哌齊特等可以擴(kuò)張腦血管，減少鈣內(nèi)流引起的不可逆損傷，?用于治療腦血管痙攣性疾病：如蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷，老年性腦功能障礙，腦梗死，中樞性眩暈，偏頭痛，突發(fā)耳聾等第13頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用—心律失常

維拉帕米和地爾硫卓屬于第IV類抗心律失常藥物，作用于竇房結(jié)和房室結(jié)，不影響旁路?主要用于因房室折返所致的陣發(fā)性室上速，預(yù)激合并室上速，陣發(fā)性室上性速，心室率較快的房顫或房撲第14頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病例分析病例1：高血壓伴不穩(wěn)定型心絞痛和慢性腎功能不全病史摘要：男，69歲，因反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促半年，加重10天入院。既往高血壓病史15年，未規(guī)范治療。冠心病1年，未規(guī)范治療。吸煙40年。入院測(cè)血壓180/120mmhg，頸靜脈怒張，雙下肺散在濕羅音及哮鳴音，雙下肢無水腫。心律齊，心率80次/分。心電圖V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，T波倒置。心彩超示符合冠心病超聲改變，左室縮舒張功能減退，LVEF35%。血生化：Scr140umol/l，K+4.01mmol/l，TC3.71mmol/l，LDL2.09mmol/l診斷：1.冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛；2.心功能III級(jí)；3.高血壓病3級(jí)（極高危）；4.慢性腎功能不全第15頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病例分析處方：1.阿司匹林0.1*30片用法：每次0.1，每日1次，口服

2.硫酸氯吡咯雷片75mg*30片用法：每次75mg，每日1次，口服。

3.普伐他汀20mg*30片用法：每次20mg，每晚1次，口服

4.單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg*30片，用法：每次50mg，每日1次，口服。

5.厄貝沙坦氫氯噻嗪片(150mg/12.5mg)28片，用法：每次1片，每日1次，口服。

6.硝苯地平控釋片30mg*30片用法：每次30mg，每日1次，口服。第16頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病例分析分析：患者血壓達(dá)180/120mmhg，彩超提示縮舒功能減退，應(yīng)給予積極降壓等多種治療措施緩解癥狀，改善預(yù)后。給予利尿劑減少循環(huán)血量，患者腎功能不全，應(yīng)選用泮利尿劑，效果更強(qiáng)，改善癥狀快。厄貝沙坦氫氯噻嗪只含有小劑量的氫氯噻嗪，對(duì)于心衰發(fā)作的治療效果不如泮利尿劑。而研究表明在心衰患者應(yīng)用CCB類藥物可加重心衰癥狀，不利于心衰的預(yù)后，如果為了控制血壓有必要使用的話，氨氯地平和非洛地平這兩個(gè)藥物認(rèn)為是安全的，給予硝苯地平控釋片可能會(huì)加重心衰。在利尿的基礎(chǔ)上，可加用洋地黃制劑增強(qiáng)心肌的收縮力，改善癥狀；加用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑螺內(nèi)酯和β受體阻斷劑改善心衰和冠心病的長期預(yù)后。第17頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病例分析建議：停用硝苯地平控釋片、厄貝沙坦氫氯噻嗪，換用氨氯地平（5mgqdpo）聯(lián)合厄貝沙坦控制血壓；給予呋塞米（20mgbidpo）利尿，同時(shí)降壓，加用美托洛爾（6.25mgbidpo），螺內(nèi)酯（20mgqdpo)，美托洛爾可逐步增加至最大有效劑量。其余治療不變。經(jīng)過治療患者癥狀緩解，擇期進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建治療。第18頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病例分析病例2：男，46歲，因發(fā)作性左上肢痛10年，加重3天入院?；颊哂?0年前出現(xiàn)發(fā)作性左上肢痛，常由活動(dòng)誘發(fā)，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息可自行緩解。未予特殊治療，上訴癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近1月內(nèi)發(fā)作的頻率增加，時(shí)限延長，于休息時(shí)也有發(fā)生。3天前無明顯誘因上述癥狀再次出現(xiàn)，持續(xù)10余分鐘，舌下含服“消心痛”后稍有緩解，效果不佳，并伴有左側(cè)肩背部疼痛及咽部緊縮感，無惡心嘔吐、大汗淋漓等。既往體健，無煙酒嗜好。查體：T36.5度，P56次/分，R20次/分，BP120/85mmhg，神清，表情自然，痛苦貌，查體合作。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清。腹軟未見異常。肝頸靜脈回流征（-），雙下肢無水腫。輔助檢查示：三大常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常。門診心電圖示：竇性心律，V3~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.3mV，并于T波前支融合。入院心電圖示：竇性心律，正常心電圖。第1