胸部腫瘤的治療原則（一）非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌（Non-SmallCellLungCancer，NSCLC）包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌。早期非小細(xì)胞肺癌的治療以手術(shù)為主，化療和放療作為輔助。局部晚期患者需要根據(jù)具體病情，綜合使用多種治療手段。晚期患者的治療以?xún)?nèi)科治療為主，放療作為輔助?！舅幬镏委熢瓌t】1．抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。2．抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評(píng)估療效，并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。3．晚期患者的一線(xiàn)治療推薦4-6個(gè)周期，部分患者行維持治療有益。二線(xiàn)和三線(xiàn)化療時(shí)應(yīng)充分考慮患者的耐受性。4．研究表明，表皮生長(zhǎng)因子受體的基因型與表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑的療效相關(guān)，突變型的效果好。5．對(duì)于Ⅲ期患者，同步化放療的效果優(yōu)于序貫化放療，但不良反應(yīng)較重。建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，并需重視不良反應(yīng)的處理?！具m用范圍和治療目標(biāo)】1．姑息性藥物治療：用于ⅢB期和IV期患者的初始治療，以及化療后復(fù)發(fā)的患者?？梢詼p輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。細(xì)胞毒類(lèi)藥物和分子靶向藥物均可用于姑息治療。接受細(xì)胞毒類(lèi)藥物治療的患者ECOG評(píng)分應(yīng)為0-2。對(duì)于化療4-6周期后近期療效評(píng)價(jià)為緩解或穩(wěn)定的患者，維持治療有益。2．輔助化療，可以消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高治愈率和生存率。適用于Ⅱ期和ⅢA期患者，也用于有選擇的Ⅰ期患者和經(jīng)手術(shù)治療的少數(shù)ⅢB期患者。3．新輔助化療：對(duì)部分患者可以降低腫瘤負(fù)荷并及早控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，抑制術(shù)中腫瘤播散；使不能手術(shù)變?yōu)榭梢允中g(shù)。主要用于ⅢA期患者。4．同步化放療：與放療配合，某些藥物有放射增敏作用，如順鉑、紫杉醇等。主要用于ⅢA和ⅢB期患者?！舅幬锱R床應(yīng)用】1．姑息性藥物治療：（1）一線(xiàn)治療：化療采用含鉑兩藥方案靜脈注射。鉑類(lèi)可以采用順鉑或卡鉑，與鉑類(lèi)聯(lián)合的常用藥物包括紫杉醇、多西他賽、吉西他濱和長(zhǎng)春瑞濱等，其他如伊立替康、依托泊苷和長(zhǎng)春花堿等也可使用。對(duì)于不能耐受含鉑方案的患者，不含鉑的兩藥化療方案可作為備選方案。ECOG評(píng)分為2的患者或老年患者，可使用單藥方案或兩藥方案。順鉑聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱化療時(shí)可以聯(lián)合重組人內(nèi)皮抑制素。我國(guó)已批準(zhǔn)吉非替尼單藥用于表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞（NSCLC）患者的一線(xiàn)治療。以下藥物經(jīng)臨床研究表明可用于一線(xiàn)治療，但目前我國(guó)尚未獲批準(zhǔn)相應(yīng)適應(yīng)證：對(duì)于表皮生長(zhǎng)因子受體突變陽(yáng)性的患者，給予厄洛替尼；對(duì)于非鱗癌且無(wú)顯著咯血的患者，給予貝伐珠單抗聯(lián)合化療；對(duì)于非鱗癌的患者，給予培美曲塞聯(lián)合順鉑；對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者，給予西妥昔單抗聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱/順鉑。（2）維持治療：對(duì)于經(jīng)4個(gè)周期以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的一線(xiàn)化療后未出現(xiàn)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌患者，可采用培美曲塞維持治療。此外，臨床研究表明采取以下維持治療有益，但我國(guó)尚未批準(zhǔn)適應(yīng)證：①延續(xù)性維持治療：對(duì)于非鱗癌，一線(xiàn)方案分別含有貝伐珠單抗或西妥昔單抗，采用相應(yīng)藥物單藥維持治療，而對(duì)于鱗癌患者，一線(xiàn)方案含有西妥昔單抗者，采用此藥單藥維持；②換藥維持：一線(xiàn)方案分別不含有厄洛替尼或多西他賽者，分別采用相應(yīng)藥物單藥維持治療。其他的治療選擇包括使用原方案至疾病進(jìn)展或觀察。（3）二線(xiàn)治療：可采用多西他賽單藥?kù)o脈注射或吉非替尼單藥口服，對(duì)于非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌亦可培美曲塞單藥?kù)o脈注射。我國(guó)批準(zhǔn)吉非替尼治療既往接受過(guò)化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往化學(xué)治療主要是指鉑劑和多西紫杉醇治療。美國(guó)和歐盟已批準(zhǔn)厄洛替尼用于至少一個(gè)化療方案治療失敗的局部晚期和轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，但我國(guó)尚未批準(zhǔn)該藥二線(xiàn)治療的適應(yīng)證。（4）三線(xiàn)治療：我國(guó)批準(zhǔn)的厄洛替尼適應(yīng)證是：用于兩個(gè)或兩個(gè)以上化療方案失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌的治療。對(duì)于未用過(guò)表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑的患者，吉非替尼可作為三線(xiàn)治療藥物。其他對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌有效的藥物包括：異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等，也可用于晚期或轉(zhuǎn)移患者的姑息治療，但療效不如推薦方案。2．輔助化療：長(zhǎng)春瑞濱/順鉑方案是輔助化療中證據(jù)較為充分的方案，也可采用順鉑聯(lián)合依托泊苷或順鉑聯(lián)合長(zhǎng)春花堿。其他可接受的方案包括：吉西他濱/順鉑、多西他賽/順鉑、以及限于非鱗癌患者的培美曲塞/順鉑。存在其他合并癥或不能耐受順鉑患者可采用紫杉醇/卡鉑方案。3．新輔助化療：使用含鉑的聯(lián)合方案。4．同步化放療：與放療同步使用的方案首選順鉑/依托泊苷和順鉑/長(zhǎng)春花堿。紫杉醇/卡鉑方案亦可考慮。5．序貫化放療：可采用順鉑/長(zhǎng)春花堿或紫杉醇/卡鉑。（二）小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）是對(duì)化學(xué)治療十分敏感的腫瘤，對(duì)于各期患者，化療均是主要的治療。放療用于控制局部病灶和預(yù)防局部并發(fā)癥，尤其是治療與預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。手術(shù)僅適用于早期患者，術(shù)后亦需進(jìn)行化療?！舅幬镏委熢瓌t】1．抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。2．抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評(píng)估療效，并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。3．小細(xì)胞肺癌患者可伴有副腫瘤綜合征、出現(xiàn)急癥和并發(fā)癥，應(yīng)行相應(yīng)處理和及時(shí)治療，并應(yīng)重視支持治療。4．化療對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶控制不佳，出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移或脊髓壓迫征時(shí)，需配合放療。治療達(dá)到完全緩解或接近完全緩解后，無(wú)論對(duì)于局限期還是廣泛期的患者，均應(yīng)行預(yù)防性顱照射。5．廣泛期患者的局部癥狀應(yīng)行放療或手術(shù)配合，如上腔靜脈綜合征、阻塞性肺炎或肺不張和骨轉(zhuǎn)移等。6．對(duì)于一般狀況好的局限期患者，同步化放療的效果優(yōu)于序貫化放療，但不良反應(yīng)較重。建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，需重視不良反應(yīng)的處理?！具m用范圍和治療目標(biāo)】化學(xué)治療用于小細(xì)胞肺癌，可使大部分患者的病灶明顯縮小，癥狀緩解，生活質(zhì)量改善，生存期延長(zhǎng)。亦可使部分患者長(zhǎng)期生存。1．局限期：行為狀況好（ECOG評(píng)分0-2）的患者，推薦行同步化放療。由于小細(xì)胞肺癌所致行為狀況差（ECOG評(píng)分3-4）的患者，行序貫化放療或單純化療。其他原因所致行為狀況差，行支持治療。2．廣泛期：對(duì)于一般狀況好（ECOG評(píng)分0-2）的患者，進(jìn)行化療，配合支持治療。一般狀況差(ECOG評(píng)分3-4)的患者，可根據(jù)患者的情況行支持治療或化療。放療用于癥狀控制和并發(fā)癥防治。3．復(fù)發(fā)患者：多數(shù)患者化療后仍會(huì)復(fù)發(fā)，若可耐受，可行解救化療，部分患者仍可達(dá)到緩解?！舅幬锱R床應(yīng)用】1．局限期：依托泊苷/順鉑方案或依托泊苷/卡鉑方案，更推薦前者。共4-6個(gè)周期。當(dāng)聯(lián)合放療時(shí)，推薦使用依托泊苷/順鉑方案。2．廣泛期：可以從以下方案中選擇：依托泊苷/順鉑、依托泊苷/卡鉑、伊立替康/順鉑、伊立替康/卡鉑。使用4-6個(gè)周期。3．復(fù)發(fā)后的解救治療。復(fù)發(fā)患者可參加臨床研究，也可以根據(jù)表3選擇藥物。表3小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)患者化療藥物選擇復(fù)發(fā)時(shí)間<2-3個(gè)月，PS0-2>2-3個(gè)月且<6個(gè)月>6個(gè)月藥物異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康、拓?fù)涮婵低負(fù)涮婵?推薦)、伊立替康、環(huán)磷酰胺/多柔比星/長(zhǎng)春新堿、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽、口服依托泊苷、長(zhǎng)春瑞濱原方案（三）胸腺腫瘤胸腺腫瘤包括胸腺瘤和胸腺癌，前者多見(jiàn)，預(yù)后亦較后者好?；熡糜谇忠u性胸腺瘤和胸腺癌?！舅幬镏委熢瓌t】1．抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，注意與其它縱隔腫瘤如淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別。這些疾病的預(yù)后和治療與胸腺腫瘤有較大差異。2．抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評(píng)估療效，并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理?！具m用范圍和治療目標(biāo)】1．可手術(shù)患者：對(duì)于R1切除（鏡下可見(jiàn)殘存腫瘤）的胸腺癌，在放療基礎(chǔ)上加用化療。對(duì)R2切除（肉眼可見(jiàn)殘存腫瘤）的胸腺瘤，在放療基礎(chǔ)上可加用或不加用化療；對(duì)R2切除的胸腺癌，在放療基礎(chǔ)上應(yīng)加用化療。治療的目標(biāo)是減少?gòu)?fù)發(fā)，提高長(zhǎng)期生存率。2．不可手術(shù)患者：對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺瘤或胸腺癌患者，先行化療，化療后可進(jìn)行手術(shù)或放療，治療的目標(biāo)是使不可切除者轉(zhuǎn)化為可切除，或減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高生存率。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者應(yīng)進(jìn)行化療，治療的目標(biāo)是延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量。3．復(fù)發(fā)患者：化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者，可進(jìn)行二線(xiàn)治療?！舅幬锱R床應(yīng)用】1．一線(xiàn)治療：可在以下方案中選擇：環(huán)磷酰胺/多柔比星/順鉑、環(huán)磷酰胺/多柔比星/順鉑/潑尼松、環(huán)磷酰胺/多柔比星/長(zhǎng)春新堿/順鉑、依托泊苷/順鉑、依托泊苷/異環(huán)磷酰胺/順鉑、紫杉醇/卡鉑。2．二線(xiàn)治療：可選擇以下藥物：依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、培美曲塞、5-氟尿嘧啶/四氫葉酸、吉西他濱、紫杉醇、奧曲肽聯(lián)合或不聯(lián)合潑尼松。（四）惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤是一種罕見(jiàn)的腫瘤，侵襲性高，致死性強(qiáng)，治療難度大，提倡多學(xué)科（MDT）綜合治療。對(duì)于可手術(shù)切除的患者，應(yīng)行手術(shù)治療?；熆膳c手術(shù)合用，或用于不可手術(shù)者的姑息治療?！舅幬镏委熢瓌t】1．抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，應(yīng)注意與肺腺癌相鑒別。2．抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評(píng)估療效，并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。3．該病較為罕見(jiàn)，診斷治療復(fù)雜且療效有限，建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心診治。4．診斷明確后應(yīng)盡早開(kāi)始治療。5．應(yīng)重視對(duì)癥處理，如疼痛、呼吸困難等?！具m用范圍和治療目標(biāo)】1．可手術(shù)患者：這部分患者可在術(shù)后行輔助化療，或在腫瘤減滅術(shù)后行化療。也可將化療用于新輔助治療。這些治療的目的是減少?gòu)?fù)發(fā)，提高生存率。2．不可手術(shù)患者：用于不可手術(shù)者的姑息治療。對(duì)于行為狀態(tài)好的患者，可以改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。3．對(duì)于組織學(xué)類(lèi)型為肉瘤樣的患者，應(yīng)行化療。4.復(fù)發(fā)患者：化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者，可進(jìn)行二線(xiàn)治療。有研究表明可延長(zhǎng)生存期?！舅幬锱R床應(yīng)用