再生障礙性貧血（AplasticAnemia,AA）學時數(shù)：1學時第六篇血液系統(tǒng)疾病

第五章孫漢英1ppt精選版再生障礙性貧血學時數(shù)：1學時第六篇血液系統(tǒng)疾病第五章孫漢1.掌握本病的臨床表現(xiàn)和血液學特點，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法。2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改變。3.了解再障發(fā)病機制。講授目的和要求2ppt精選版講授目的和要求2ppt精選版講授主要內(nèi)容AA的定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療3ppt精選版講授主要內(nèi)容AA的定義3ppt精選版獲得性骨髓造血功能衰竭癥骨髓造血功能低下、全血細胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分為非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）再生障礙性貧血的定義4ppt精選版獲得性骨髓造血功能衰竭癥再生障礙性病因

發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

化學因素：氯霉素、苯放射線免疫異常5ppt精選版病因

發(fā)病原因不明確，可能為：5ppt精選版發(fā)病機制

1.造血干/祖細胞缺陷CD34＋細胞↓CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微環(huán)境損傷骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差血竇破壞6ppt精選版發(fā)病機制

1.造血干/祖細胞缺陷6ppt精選版3.免疫異常Th1細胞、CD8＋T抑制細胞↑CD25＋T細胞、γδTCR＋T細胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑

7ppt精選版3.免疫異常7ppt精選版臨床表現(xiàn)

快速進展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，顱內(nèi)出血危險重型再障非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕。

8ppt精選版臨床表現(xiàn)

快速進展的貧血重非重型再障：起病和進展較緩慢，病情實驗室檢查

SAA呈重度全血細胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109／LNSAA:達不到SAA的程度一.血象9ppt精選版實驗室檢查一.血象9ppt精選版NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板。SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少。10ppt精選版NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，SAA血象：紅細胞形態(tài)大致SAA多部位增生重度減低，巨核細胞缺乏淋巴細胞、非造血細胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少。造血組織＜25％，脂肪細胞＞75％（正常1︰1）二.骨髓象11ppt精選版SAA多部位增生重度減低，巨核細胞缺乏二.骨髓象11pptSAA骨髓象：有核細胞增生重度減低。NSAA骨髓象：有核細胞增生減低。12ppt精選版SAA骨髓象：有核細胞增生NSAA骨髓象：有核細胞增生12pSAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞（1）、淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞。NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣。13ppt精選版SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞（1）、NS正常骨髓組織再障骨髓組織14ppt精選版正常骨髓組織再障骨髓組織14ppt精選版

三.發(fā)病機制檢查

CD4＋／CD8＋T細胞↓,Th1:Th2T細胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑骨髓細胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強陽性，溶血檢查均陰性。15ppt精選版

三.發(fā)病機制檢查CD4＋／CD8＋T細胞↓,Th1:T診斷標準全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值↓一般無肝、脾腫大骨髓多部位增生↓，骨髓活檢造血組織↓除外引起全血細胞減少的疾病16ppt精選版診斷標準全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值↓16ppt精選版舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L17ppt精選版舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果17ppt精選版陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）Fanconi貧血自身抗體介導的全血細胞減少急性造血功能停滯白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病

鑒別診斷與全血細胞減少的其他疾病相鑒別

18ppt精選版鑒別診斷18ppt精選版發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗（Rous）陽性蛇毒因子溶血試驗陽性微量補體溶血敏感試驗（MCLST）陽性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細胞↓陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）19ppt精選版發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）19骨髓增生異常綜合征（MDS）

(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進行性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著。(二)實驗室檢查：1.外周血象：一系、二系或全血細胞減少，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小巨核細胞或其他病態(tài)細胞。2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等。3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細胞異常定位。4.細胞遺傳學檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等。5.造血祖細胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少

20ppt精選版骨髓增生異常綜合征（MDS）(一)臨床表現(xiàn)：不明原因診斷MDS后再按骨髓及外周血中原始細胞多少進行分型：1.難治性貧血(Refractoryanemia,RA)2.環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始細胞增多的難治性貧血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.轉(zhuǎn)變中的原始細胞增多的難治性貧血(RAEBinfransformation,RAEBT)5.慢性粒－單核細胞白血病(chronicmyelomonocyticleukemia,CMML)MDS的分型標準21ppt精選版診斷MDS后再按骨髓及外周血中原始細胞多少進行分型：22ppt精選版22ppt精選版治療

1．支持治療

預(yù)防感染防止出血:輸注血小板制劑糾正貧血:成份輸血2．對癥治療控制感染護肝藥物23ppt精選版治療1．支持治療23ppt精選版

ALG／ATG:馬ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天環(huán)孢素A：3～5mg/kg/d注意肝、腎損害其他：甲潑尼龍3.免疫抑制治療

24ppt精選版3.免疫抑制治療

24ppt精選版雄激素治療康力龍2mgtid安雄40mgtid造血生長因子GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血治療

25ppt精選版雄激素治療4.促造血治療

25ppt精選版5.造血干細胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細胞移植26ppt精選版5.造血干細胞移植40歲以下可考慮造血干細胞移植26ppt精

獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復發(fā)，延長維持治療是必須的。對免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇。再障治療的進步一方面受移植整體技術(shù)改進的影響，尤其是相合無關(guān)移植，同時也依賴于新型更特異的能誘導對啟動抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入。27ppt精選版獲得性再障的最新治療