關于經(jīng)腹腔鏡下全子宮切除手術配合護理第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天骨盆漏斗韌帶闊韌帶圓韌帶主韌帶（骶骨韌帶）卵巢韌帶第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天卵巢動脈髂外動脈子宮動脈陰道動脈髂內(nèi)動脈第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天一、概況子宮切除術是婦科常行手術之一傳統(tǒng)手術途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術1989年HaryReich教授完成第一例腹腔鏡子宮切除術，由此開創(chuàng)婦科腹腔鏡手術的新紀元。目前腹腔鏡子宮切除術作為子宮疾患常用治療方法，具有手術創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少，術后疼痛輕，恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，還可縮短住院日，是微創(chuàng)手術的一種，已被廣大醫(yī)務人員和病人所接受。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天二、手術方式分類按照應用腹腔鏡的目地和子宮切除的方式可分為：1、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH）：是指陰式子宮切除術中經(jīng)陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成2、腹腔鏡全子宮切除術（TLH）：是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)粉碎后自腹部取出，陰道殘端的縫合即可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天3、腹腔鏡次全子宮切除術（LSH）：是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術。4、腹腔鏡頸膜內(nèi)子宮切除術（LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進行的子宮切除術。第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天三、適應癥1、子宮肌瘤2、子宮腺肌病與宮內(nèi)膜異位癥3、功能失調(diào)性子宮出血4、具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰子宮切除的患者，如開腹手術史、合并子宮內(nèi)膜異位癥、附件區(qū)包塊等5、子宮內(nèi)膜癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）及早期子宮內(nèi)膜癌6、宮頸癌1期注：腹腔鏡次子宮切除術和腹腔鏡頸膜內(nèi)子宮切除術由于不切除子宮頸或宮頸外殼僅用于子宮良性病變的治療第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天四、手術準備及配合1、術前準備：心理護理術前一天手術室護士到病房探視病人，對病人進行術前指導及心理護理，了解病人心理反應及健康需求。有針對性簡單介紹女性生殖系統(tǒng)的解剖和生理功能，以及該手術的優(yōu)點及可能發(fā)生的并發(fā)癥，幫助病人正確客觀地認識腹腔鏡手術的安全性及風險性，讓病人解除緊張恐懼心理，主動積極配合手術。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天2、器械準備：準備腹腔鏡器械，氣腹穿剌針、單極鉤、力克速、雙極電凝、無損傷鉗、分離鉗、剪刀、大小戳克（10mm、5mm）一套、持針器、舉宮器、0°內(nèi)鏡，吸引器、沖洗管，CO2氣腹管、單極線、雙極線等，還需準備常規(guī)開腹手術器械。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天3、術中配合3.1巡回護士配合巡回護士提前進入手術間調(diào)好室內(nèi)溫濕度，檢查腹腔鏡各儀器性能是否良好，調(diào)節(jié)手術燈。病人入室仔細核對后，為其建立靜脈通道。麻醉誘導后為病人取膀胱截石位，雙腿彎曲固定于腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神經(jīng)、血管受壓，腿托高度以病人仰臥曲髖時高度相等，雙腿分開程度約80~90°，病人雙肩用肩托加海棉墊固定，因術中需取頭低腳高位，以防下滑。將電凝器負極板穩(wěn)妥固定于患者肌肉豐厚處，身體各部位不得與任何金屬接觸，防止灼傷病人皮膚。手術開始后，配合洗手護士將各管道、導線、光纖準確接于相應主機系統(tǒng)上，調(diào)節(jié)好各儀器工作參數(shù)，并嚴密觀察病情及手術進行情況。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天3.2洗手護士配合消毒鋪敷洗手護士提前15~20分鐘洗手，整理好器械桌。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪敷，與巡回護士連接各管道及導線，并清點器械紗布數(shù)目。建立氣腹傳遞手術刀及氣腹針，于病人臍部作10mm切口，氣腹針穿刺進腹后，注入CO2氣體，進立氣腹后，用10mm戳克沿切口穿刺進腹作為觀察孔置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下根據(jù)手術操作需要置3個5mm戳克（左側兩個，右側一個）作為輔助操作孔。舉宮器于陰道置入子宮，協(xié)助切除子宮。洗手護士根據(jù)手術步驟依次傳遞腔鏡器械，先斷其子宮各韌帶及血管，如有出血，可用雙極電凝止血。斷完韌帶和血管后，將子宮自陰道取出，之后用1/0可吸線，持針器縫扎宮頸殘端(也可經(jīng)陰道用1/0可吸線縫扎宮頸殘端)。生理鹽水沖洗創(chuàng)面進行徹底止血，手術結束關閉氣腹機停止充氣，并排盡腹內(nèi)CO2氣體，清點器械紗布后用皮針縫合穿刺孔，貼上敷貼，術中切下標本交由巡回護士妥善保管。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天五、禁忌癥1、全身性疾病所致手術禁忌癥，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。2、晚期婦科惡性腫瘤3、子宮過大，超過妊娠20周者，應慎重考慮。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天六、并發(fā)癥1、泌尿系損傷：主要為膀胱及輸尿管損傷，其發(fā)生率在1.1﹪~4.6﹪之間，多數(shù)學者認為腹腔鏡子宮切除術泌尿系損傷的發(fā)生率高于經(jīng)腹和經(jīng)陰道子宮切除術。2、膀胱損傷：是腹腔鏡子宮切除術中最常見的泌尿系損傷。多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補，如鏡下修補困難者應開腹手術。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天3、輸尿管損傷電凝損傷：多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過度電凝誤傷輸尿管。子宮內(nèi)膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導致誤傷異位輸尿管。子宮頸肌瘤導致輸尿管移位誤傷。輸尿管損傷如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷，應行端端吻合術或輸尿管膀胱吻合術。對于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側腎臟。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天4、腸管損傷：包括小腸和乙狀結腸及直腸損傷。小腸損傷發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術中不易發(fā)現(xiàn)，多在術后4~8天出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔應即使剖腹探查，行部分腸切除或吻合術。乙狀結腸及直腸損傷多見于盆腔粘連嚴重，如子宮內(nèi)膜異位癥患者，在分離粘連時造成穿孔。術時如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經(jīng)肛門注入空氣，同時在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)水泡則意味著有乙狀結腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開腹修補腸管。如術時未及時發(fā)現(xiàn)，術后出現(xiàn)癥狀時才診斷，則可行結腸造瘺及二期吻合術。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天5、術時出血：術時出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動脈時發(fā)生。預防關鍵在于仔細分離組織，找到并阻斷即將切斷之血管?；蛘哂秒娔⒔Y扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達到止血目的。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天6、手術后出血：常由于血管殘端處理欠佳。當血管收縮劑作用消失，或腹腔內(nèi)co2排空，壓力下降時，往往使原不出血的創(chuàng)面再次出血。因此，在手術結束時應仔細檢查每一殘端是否有出血（特別是在氣腹停止的情況下檢查），小的出血點可用電凝止血，大的血管則應用套扎、縫合或用可吸收夾。第18頁,共20頁，2024年