護理查房記錄

心病一科樊亞星

2016-06-08護理查房記錄

一、患者簡介36床馬秀榮性別女年齡72歲住院號76108入院時間2016年5月27日主管醫(yī)生：路超責任護士：樊亞星護理查房記錄二、入院診斷中醫(yī)：胸痹氣虛血瘀證西醫(yī)：1、冠心病2、陳舊性心梗

3、急性冠脈綜合征4、不穩(wěn)定型心絞痛

5、高血壓3級

6、2型糖尿病護理查房記錄三、主訴及病情變化主訴：突發(fā)胸悶、胸痛1小時現(xiàn)癥見：患者1h前在逛街時出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀性質(zhì)呈壓榨感，伴有汗出。無惡心、嘔吐、無腰背不適。自行服用硝酸異山梨酯1片后，癥狀緩解不明顯。立即呼叫120至我院急診科就診。急查心電圖提示：竇性心律，右束支傳導阻滯，ST-T改變，急診隨即將患者收入我科。護理查房記錄四、既往史有高血壓20余年，2型糖尿病10余年，目前使用諾和靈30R。早餐前20個單位，晚餐前26個單位3年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，伴有蛋白尿護理查房記錄五、過敏史否認食物及藥物過敏護理查房記錄六、入院查體T：36·9P:85次|分R:19次|分BP：164|92mmHg神志清，精神差，表情痛苦，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少量細濕啰音，心前區(qū)無隆起，聽診心濁音界無明顯擴大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。無雙下肢浮腫。夜寐納食差，二便不調(diào)。護理查房記錄七、四診檢查望診：神志清，精神差，面色晦暗，唇色紫紺，舌體正常，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，形體肥胖，形態(tài)自如。聞診：聲音低微，氣息微促，體味無異常。問診：活動后訴時有胸悶不適，性質(zhì)呈壓榨感，偶有氣喘。切診：脈沉澀。護理查房記錄八、檢查護理查房記錄護理查房記錄護理查房記錄九、輔助檢查護理查房記錄十、治療1·內(nèi)科1級護理測生命體征qid記24h出入量2·中醫(yī)治療以益氣生脈，活血化瘀，通絡止痛為主。西醫(yī)以絕對臥床休息3-7天，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，低鹽低脂飲食，保持大便通暢，完善入院檢查。藥物治療，擴管、抗凝、抗血小板聚集，改善心肌供血，調(diào)整心功能3·用藥,液體泮托40mg口服依那普利2·5mgbid

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螺內(nèi)酯20mgqd護理查房記錄護理診斷及護理措施一·胸悶、胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)1·給予間斷低流量吸氧并觀察吸氧后的效果2·給予欣康泵泵入，用藥期間觀察患者血壓情況3·平淡情志，勿七情過極，保持情緒穩(wěn)定，避免緊張及過度興奮4·病情穩(wěn)定后應給予中藥湯劑內(nèi)服：行氣活血化瘀通絡止痛二、營養(yǎng)失調(diào)：與機體需要有關(guān)1·控制液體攝入量：減輕心臟負荷，24h入量比出量少200-300為宜2·控制鈉鹽的攝入：每天不超過6g3·進食次數(shù)：宜少量多餐，每日進食4-6次，每晚進食宜少，避免飽餐三、潛在并發(fā)癥:心律失常及猝死1·床旁監(jiān)護，配備必要的搶救設備及用藥2·