一例心衰患者的麻醉處理病例介紹入院查體輔助檢查心電圖：竇性心律，左室肥大伴復(fù)極異常超聲心動圖：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁彌漫性運(yùn)動減低，左心收縮功能輕度、舒張功能中度減低，心包積液〔少量〕，肺動脈壓重度增高合并三尖瓣中量返流，主動脈瓣稍增厚合并微量返流，RA57RV32LA53LVEDd71X線：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超聲：腹腔積液〔少量〕輔助檢查血常規(guī)：WBC9.30×10?9/LRBC

4.97×10?9/LHGB143.1×10?9/LHct0.432PLT138×10?9/L電解質(zhì)：Na+131mmol/LK+3.9mmol/L出凝血時(shí)間：PT16.1

APTT42.8INR1.6心衰標(biāo)志物

BNP：848pg/mL心梗三項(xiàng)：未見異常初步診斷會診意見病情變化病情變化血常規(guī)：WBC14.29×10?9/LRBC4.81×10?9/LHGB144.7×10?9/LHct0.422PLT138×10?9/L尿常規(guī)：GLU-PRO+KET-出凝血時(shí)間：PT12.1

APTT31.5INR1.21電解質(zhì)：Na+139mmol/LK+4.3mmol/L肝腎功能：BUN10.8GLU6.94CT:兩側(cè)少量胸腔積液，胸膜增厚心影增大，心包少量積液患者入室情況神志清楚，精神差，可平臥查體：HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心：叩心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音下肢：雙下肢無明顯水腫討論對于此患者如何評估該患者心臟功能？如何制定麻醉方案？〔麻醉方式及藥物的選擇等〕心力衰竭心力衰竭是指心臟功能因急性或慢性病變而引起心排出量降低，導(dǎo)致組織灌注缺乏，不能滿足全身氧代謝需求的臨床綜合征原因:①心梗心肌炎②后負(fù)荷↑高血壓二尖瓣與主動脈瓣狹窄③前負(fù)荷↑二尖與主動脈瓣關(guān)閉不全輸液↑④心包填塞⑤肺部疾病心力衰竭—臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難(體力活動受限)夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫X光片顯示右心擴(kuò)大客觀證據(jù)：EF<0.5orE/A<1心力衰竭—治療糾正根底病因誘發(fā)因素高濃度吸氧PEEP3－10鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減少氧耗咪唑＋嗎啡減輕心臟負(fù)荷利尿擴(kuò)張血管增加心肌收縮力激素心功能分級Ⅰ級：為體力活動不受限，無病癥，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щy等Ⅱ級：為日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)病癥，但休息后尚感舒適Ⅳ級：為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全病癥或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感體能評估〔MET,MetabolicEquivalent〕1MET

生活能否自理4METs

爬山，登樓

吃穿、自己上衛(wèi)生間

平地走6.4km/hr

平地走1~2個(gè)街區(qū)

短距離跑

每小時(shí)走3.2~4.8km

做重家務(wù)活，擦地板或搬動重家俱

能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作

參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運(yùn)動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪高危手術(shù)

中危手術(shù)

低危手術(shù)

急診大手術(shù)，尤其是老年病人主動脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)長時(shí)間手術(shù)，伴大量液體和/或血液丟失頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭、頸部手術(shù)胸、腹腔內(nèi)手術(shù)矯形、前列腺手術(shù)內(nèi)窺鏡操作體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率>5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<1%Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)〔1977年〕病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動脈手術(shù)3急診手術(shù)4心功能分級Goldman’s計(jì)分

心因死亡(%)危及生命的并發(fā)癥*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0麻醉方式Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia麻醉選擇的原那么止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量麻醉選擇并不影響最終的結(jié)局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡單和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉選擇的原那么維持心肌氧供需平衡要求心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負(fù)荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動過速心肌收縮力增強(qiáng)心室壁張力增加心臟后負(fù)荷增加心臟前負(fù)荷增加YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.

LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.2007ACC/AHA指南2007ACC/AHA指南FrankSMetal,JAMA1997;227(14)ST段監(jiān)測ST段監(jiān)測心肌酶監(jiān)測

cTnI或者cTnT治療貧血Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治療的貧血麻醉前準(zhǔn)備麻醉方案麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)方式：靜脈誘導(dǎo)，選擇芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫銨麻醉維持：瑞芬太尼，七氟烷監(jiān)測指標(biāo)：ECG、SpO2、有創(chuàng)BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血?dú)夥治龅嚷樽磉^程血?dú)夥治鯟O監(jiān)測入ICU后HR:96次/分，Bp:116/61mmHg復(fù)查心臟超聲示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁彌漫性運(yùn)動減低左心收縮、舒張功能中度減低，心包積液〔少量〕肺動脈壓中度增高，肺動脈瓣少量返流―符合擴(kuò)張型心肌病樣表現(xiàn)，考慮冠心病，心衰主動脈瓣增厚合并微量返流2021-04-25復(fù)查血?dú)釶H:7.4PO2119.4PCO231.3BE-4.7于16:10拔出氣管導(dǎo)管2021-04-2613:20患者出現(xiàn)胸悶、胸疼、大汗，給予嗎啡、速尿硝酸甘油對癥處理后病癥逐漸緩解復(fù)查肌紅