化膿性腦膜炎寧波大學(xué)附屬醫(yī)院兒科

鄒英杰病例患兒，男，2個(gè)月，發(fā)熱3天，抽搐4次體檢:T38.5℃，P160次/分，R40次/分，神志清，精神萎靡，皮膚粘膜無破潰，頭圍40cm，皮膚無出血點(diǎn)，前囟膨隆，張力增高，顱縫分離，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺無異常，頸抵抗，克氏征、布氏征陰性。診斷？治療？醫(yī)學(xué)課件園定義它是小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌２∷缆嗜栽?％－15％，約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?；撔阅X膜炎病因（一）致病菌新生兒及出生2－3月以內(nèi)的嬰兒大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、李氏單胞菌等出生2－3月至兒童時(shí)期流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌>12歲小兒腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病的小兒除上述致病菌外，還可為平時(shí)少見或條件致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等（二）入侵途徑●血行播散●直接播散1鄰近組織器官感染（中耳炎、乳突炎）→波及腦膜2直接感染顱骨骨折、皮膚竇道、腦脊髓膜膨出最常見鄰近組織器官感染

中耳炎、乳突炎直接途徑

顱腦外傷及手術(shù)、腦 脊膜膨出、皮膚竇道入侵途徑及發(fā)病機(jī)制(pathogenesy)

呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道

血液（菌血癥）

血腦屏障腦膜腦膜炎腦實(shí)質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎醫(yī)學(xué)課件園腦脊髓膜膨出皮膚竇道致病相關(guān)因素年齡季節(jié)：肺炎鏈球菌（冬春），腦膜炎球菌（春）流感桿菌（秋）地區(qū)機(jī)體免疫功能頭顱外傷先天性神經(jīng)或皮膚缺陷臨床表現(xiàn)年齡越小，發(fā)病率越高

--5歲以下占90%，1歲以下占1/2～2/3；

3個(gè)月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型可呈爆發(fā)性、急性、亞急性起病病前數(shù)日有上呼吸道或胃腸道感染病史典型表現(xiàn)為：顱腦急性感染中毒癥狀、急性顱壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激癥狀化膿性腦膜炎顱腦急性感染中毒癥狀典型表現(xiàn)

--發(fā)熱--煩躁不安和進(jìn)行性加重意識(shí)障礙--30%可有反復(fù)全身或局灶性驚厥發(fā)作--腦膜炎雙球菌感染可有瘀點(diǎn)、瘀斑和休克幼嬰及新生兒--體溫正?；蚪档?-不吃、不哭、不動(dòng)--微小驚厥化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)流行性腦脊髓膜炎的瘀斑醫(yī)學(xué)課件園急性顱壓增高典型表現(xiàn)--頭痛--嘔吐--腦疝：呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重及瞳孔不等大等幼嬰及新生兒--尖叫與皺眉、頻繁吐奶--前囟飽滿緊張，張力增高--顱縫分離、頭圍增大化膿性腦膜炎--臨床表現(xiàn)腦膜刺激征典型表現(xiàn)

--頸阻

--Kernig’s征

--Brudzinski

征幼嬰及新生兒

--不明顯化膿性腦膜炎-臨床表現(xiàn)新生兒及小嬰兒化腦表現(xiàn)1、體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升2、顱壓增高表現(xiàn)可不明顯。易激惹，僅有吐奶、尖叫、或顱縫開裂。3、驚厥不典型。僅見面部或肢體小抽動(dòng)，呼吸不規(guī)則、屏氣、陣發(fā)性青紫等。4、腦膜刺激征不明顯。與嬰兒肌肉不發(fā)達(dá)，肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查常規(guī)檢查--壓力：升高--外觀：渾濁至膿樣--白細(xì)胞數(shù)：顯著升高，多核細(xì)胞為主生化檢查--糖↓--蛋白↑--氯化物↓尋找病原菌--涂片Gram’s或美蘭染色：70-90%陽性--細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：80%陽性--抗原快速檢測化膿性腦膜炎診斷化腦的確診主要通過腦脊液的檢查禁忌癥顱高壓時(shí)不可測壓力局部有化膿感染顱內(nèi)占位進(jìn)行性未經(jīng)治療的腦積水病情危重如休克視神經(jīng)水腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血

化膿性腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 化膿性腦膜炎

實(shí)驗(yàn)室檢查

2.其他檢查(1)外周血象：WBC↑↑，N為主，但在嚴(yán)重感染或不規(guī)則治療時(shí)可出現(xiàn)WBC↓(2)血培養(yǎng)：所有疑似化腦病例(3)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌重要而簡便的方法

⑷影像學(xué)檢查：頭顱CT、頭顱MRI

診斷早期診斷，早期治療任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病注意幼嬰、新生兒和不規(guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)化膿性腦膜炎鑒別診斷病毒性腦膜、腦炎

--中毒癥狀：相對較輕

--病程：常呈自限性

--CSF檢查：糖正常結(jié)核性腦膜炎

--亞急性起病及緩慢進(jìn)展

--腦外結(jié)核灶

--結(jié)核接觸史

--OT、PPD--CSF檢查化膿性腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液改變外觀細(xì)胞數(shù)（106/L）蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常

清0－5（小嬰兒0－20）0.2-0.42.8-4.5117-127化腦

混濁數(shù)百－數(shù)萬多核為主明顯增加明顯降低正常或降低涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌結(jié)腦不太清、毛玻璃樣數(shù)十－數(shù)百淋巴為主增高降低降低涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)TB病腦多數(shù)清正常－數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒ＵＵ婢阅X膜炎不太清數(shù)十－數(shù)百單核為主增高降低降低墨汁涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌腦膿腫多數(shù)清正常－數(shù)百正?；蛏愿哒Ｕ？股赜盟幵瓌t盡早靜脈用藥（力求24小時(shí)內(nèi)殺滅細(xì)菌）選用對血腦屏障有良好通透性藥物用藥量要足療程要夠：流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌感染療程10－14天，腦膜炎球菌者7天大腸桿菌和金葡菌感染療程不少于21天有并發(fā)癥或耐藥時(shí)療程要延長

2、病菌未明：三代頭孢霉素/+萬古霉素/氯霉素3、病菌明確：參照藥敏結(jié)果①腦膜炎球菌：PG→三代頭孢霉素②肺炎鏈球菌：PG(50%耐藥)/按病菌未明方案③流感桿菌：三代頭孢霉素聯(lián)合美平或氯霉素療程：①:7d,②/③:CFS正常后5-7d,金葡和大腸桿菌:3-4w治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇（二）皮質(zhì)激素應(yīng)用作用：抑制炎癥因子產(chǎn)生，減輕腦水腫和顱高壓用法：地塞米松0.6mg/kg.d,分4次用,用2-3d首劑抗生素應(yīng)用同時(shí)使用

（三）對癥和支持治療

1、降顱壓

2、退熱、止驚

3、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡化腦的并發(fā)癥、后遺癥硬腦膜下積液臨床：化腦有效治療48－72小時(shí)后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或下降后再升高；一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、前囟隆起或顱高壓等癥狀時(shí)首先考慮本癥。診斷：頭顱透光檢查和CT；確診需硬膜下穿刺治療：少量無需處理，量較多時(shí)，應(yīng)做穿刺放液。放液量每次每側(cè)不超過15ml。必要時(shí)外科處理。機(jī)制推測：炎癥時(shí)血管通透性增加，血漿成分滲出；腦膜及腦的表層小靜脈發(fā)生炎性栓塞，導(dǎo)致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。硬膜下積液腦室管膜炎臨床：主要發(fā)生在治療被延誤的患兒。在強(qiáng)力抗生素治療下發(fā)熱不退，驚厥，意識(shí)障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常化。CT見腦室擴(kuò)大。診斷：依賴側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療：側(cè)腦室穿刺且局部注入，但效果差，病死率和致殘率高。腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征臨床：低鈉血癥（驚厥和意識(shí)障礙加重）機(jī)制：炎癥刺激垂體后葉致抗利尿激素分泌過量分泌。加劇腦水腫。治療：對癥治療。腦n你腦腦積水積水

腦積水

臨床：出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、