急性心力衰竭

Acuteheartfailure，AHF急性心力衰竭

Acuteheartfailure，AH1急性心力衰竭的定義由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性心力衰竭的定義2急性心力衰竭的分類急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性心力衰竭的分類急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭3急性左心衰竭

（acuteleftventricularheartfailure）病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療急性左心衰竭

（acuteleftventricula4病因急性原發(fā)性心肌損害：見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。病因急性原發(fā)性心肌損害：5病因急性左心室后負荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負荷過重：多見于急性二尖瓣或主動脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。病因急性左心室后負荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。6誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過多過快、體力及精神負荷突然增加（如排便用力、情緒激動）等。誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過多過快、體力及精7

發(fā)病機制心臟收縮力突然嚴重減弱左室瓣膜急性反流心排血量急劇減少左室舒張末壓（LEVDP）升高

發(fā)病機制心臟收縮力突然嚴重減弱8

肺靜脈壓力升高

肺毛細血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽

肺靜脈壓力升高

肺毛細血管壓升高

9臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。2.體征：兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動脈血壓常升高。臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主10臨床表現(xiàn)---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細速，尿量減少。臨床表現(xiàn)---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)11輔助檢查心電圖

心率、心律、傳導異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線

心影大小及外形，肺淤血：直接反映心功能狀況肺水腫：蝶形肺門，嚴重肺水腫時為彌漫滿肺的大片陰影輔助檢查心電圖12急性心力衰竭13輔助檢查超聲心動圖評價和檢測心房、心室、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能;診斷AMI的機械性并發(fā)癥及心包疾病;測定主動脈和肺動脈血流速率評價心功能；評價肺動脈壓和檢測左心室前負荷;

超聲心動圖對評價AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的

輔助檢查超聲心動圖14輔助檢查實驗室檢測動脈血氣分析:判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴重AHF患者水平均有一定下降；血漿B型鈉酸肽(BNP)：心力衰竭診斷的血漿標志物作為心衰診斷的一種“排除性”檢查，可對呼吸困難進行鑒別診斷

心衰危險分層高危人群：有心衰表現(xiàn)，BNP水平有顯著增高者

評估心衰預后如BNP持續(xù)走高，預后不良輔助檢查實驗室檢測15疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療對于疑似HF患者的診斷流程圖

疑似心衰急性起病非急性起病胸片胸片BNP/NTpr16輔助檢查實驗室檢測血漿B型鈉酸肽(BNP)：要選擇利鈉肽排除切點以減少假陰性率，同時減少不必要地申請做超聲心動圖檢查。在急性情況下，利鈉肽水平升高的其它原因有急性冠脈綜合征、房性或室性心律失常、肺動脈栓塞和伴有右心壓力升高、腎衰、敗血癥和重度COPD。在非急性情況下，利鈉肽水平升高和其它原因有老年(>75歲)、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性腎病。

輔助檢查實驗室檢測17診斷及治療診斷：典型的癥狀及體征AHF的診斷和治療通常同時進行，尤其是對感覺特別不適的患者，治療必須迅速啟動關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴張劑治療目標：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動力學情況診斷及治療診斷：典型的癥狀及體征18急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來勢迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時到位急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難19治療搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療治療搶救措施：急性肺水腫的搶救20急性肺水腫搶救措施體位高流量吸氧嗎啡快速利尿血管擴張劑正性肌力藥強心劑急性肺水腫搶救措施體位21搶救措施：密切監(jiān)測患者的生命指征

體位：坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：鼻導管6-8L/min，嚴重者無創(chuàng)通氣、侵入性通氣

搶救措施：密切監(jiān)測患者的生命指征22搶救措施：嗎啡：3~5mg靜脈注射，必要時間隔15min1次，共2~3次。擴張小血管、鎮(zhèn)靜。用藥注意事項：嚴密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)壓增高、顱腦損失、慢性肺心病代償失調(diào)等禁用。老年患者減量。

搶救措施：嗎啡：3~5mg靜脈注射，必要時間隔15min1次23搶救措施：快速利尿：速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時，4小時后可重復1次。尚有擴張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。搶救措施：快速利尿：24搶救措施：硝普鈉：動靜脈血管擴張劑，靜注后2-5分鐘起效。用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心源性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項：從小劑量開始，直至達到所需效果。避光；每24小時更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時宜逐漸減量。搶救措施：硝普鈉：動靜脈血管擴張劑，靜注后2-5分鐘起效。用25搶救措施：硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回心血量。

注意事項：從小劑量開始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時無硝酸酯期，以免產(chǎn)生耐藥性。搶救措施：硝酸甘油：26搶救措施：正性肌力藥

多巴胺小劑量（小于2ug/kg.min,iv）可降低外周阻力擴張腎、冠脈和腦血管；較大劑量（大于2ug/kg.min）可增強心肌收縮力和心輸出量。大劑量（大于5ug/kg.min）可興奮α受體而增加左室后負荷和肺動脈壓而對患者有害。

搶救措施：正性肌力藥多巴胺27搶救措施：正性肌力藥多巴酚丁胺：可增加心輸出量，在15ug/kg.min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無變化，可根據(jù)尿量和血流動力學監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.min。過大劑量多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。搶救措施：正性肌力藥多巴酚丁胺：可增加心輸出量，在15u28搶救措施：洋地黃類藥物

適用于快速心房顫動、已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。對于嚴重單純二尖瓣狹窄所致肺水腫者無效。急性心肌梗死24小時內(nèi)不宜用。搶救措施：洋地黃類藥物29搶救措施：機械輔助治療主動脈內(nèi)球囊反搏

心室輔助裝置

搶救措施：機械輔助治療30搶救措施：

超濾單純靜脈超濾有時被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對利尿劑無效或抵抗的患者。搶救措施：超濾31去除誘因有感染者強有力抗生素控制感染；心律失常----及時糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時可用抗心律失常藥或電復律。避免快速大量補液，避免體力及精神負荷。去除誘因有感染者強有力抗生素控制感染；32基本病因的治療高血壓者迅速降壓；冠心病者擴張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量?；静∫虻闹委煾哐獕赫哐杆俳祲?；33急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給嗎啡給氧嚴重焦慮/呼吸困難是否是否是測收縮壓（SBP）SBP＜85mmHg或休克SBP85—100mmHgSBP＞100mmHg給予無血管擴張作用的正性肌力藥給予血管擴張劑如硝酸甘油觀察對治療有良好反應(yīng)繼續(xù)上述治療是再次評估臨床情況否SPO2＜90%尿量＜20ml/hSBP＜85mmHg否否停用無血管擴張劑；停β阻滯劑（如有低灌注）；無血管擴張作用的正