慢病分級藥學(xué)監(jiān)護實踐1慢病分級藥學(xué)監(jiān)護實踐1天津市臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)2天津市臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)2分級藥學(xué)監(jiān)護3分級藥學(xué)監(jiān)護3分級護理的啟發(fā)？4分級護理的啟發(fā)？455臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布會6臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布會677分級藥學(xué)監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)的制定8分級藥學(xué)監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)的制定8中期推動、實施效果9中期推動、實施效果91010分級藥學(xué)監(jiān)護實施情況天津市二、三級五十余家醫(yī)院全部參加實踐。普通科室慢病科室ICU……11分級藥學(xué)監(jiān)護實施情況天津市二、三級五十余家醫(yī)院全部參加實踐。1212臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)不同病房藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)感染科呼吸科內(nèi)分泌科心血管科消化科ICU等等不同工作環(huán)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)藥學(xué)問診藥學(xué)查房醫(yī)學(xué)查房住院患者用藥教育出院指導(dǎo)等等工作記錄藥學(xué)問診記錄藥學(xué)查房記錄用藥教育記錄醫(yī)囑審核出院用藥指導(dǎo)需要進一步制定完成的內(nèi)容13臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)不同病房藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)不同工作環(huán)工作記錄需臨床藥師工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程項目的計劃與進度工作調(diào)研確定代表科室SOP方案SOP方案實施培訓(xùn)臨床藥師實施SOPSOP實施的監(jiān)管SOP修訂14臨床藥師工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程項目的計劃與進度工作調(diào)研確定代表科室慢病臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一級藥學(xué)監(jiān)護二級藥學(xué)監(jiān)護三級藥學(xué)監(jiān)護15慢病臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一級藥學(xué)監(jiān)護15一級藥學(xué)監(jiān)護人群1.符合以下任意標(biāo)準(zhǔn)的患者：年齡≥80歲或≤6歲；嚴(yán)重腎功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液凈化治療的患者；嚴(yán)重肝功能不全（生化指標(biāo)ALT或AST>5ULN或ALP>5ULN或BIL>3ULN）或CTP評分≥10分者；4)新診斷的慢性疾病患者（使用作用相似藥物3種以上）；5)獨居老人、嚴(yán)重精神疾病患者、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者、酗酒、特殊飲食習(xí)慣患者；16一級藥學(xué)監(jiān)護人群1.符合以下任意標(biāo)準(zhǔn)的患者：16一級藥學(xué)監(jiān)護人群2.符合以下任意診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）高血壓危象、急性冠脈綜合征2）甲狀腺危象、甲狀腺功能減退危象3）其他專業(yè)根據(jù)各自特點分別列出3-8種該專業(yè)內(nèi)的嚴(yán)重疾病17一級藥學(xué)監(jiān)護人群2.符合以下任意診斷標(biāo)準(zhǔn)：17一級藥學(xué)監(jiān)護人群3.明確為以下耐藥菌或真菌感染的疾?。?）鮑曼不動桿菌（PDR-AB、MDR-AB）；2）銅綠假單胞菌PDR-PA、MDR-PA）；3）耐碳青霉烯類的腸桿菌科細菌（CRE）；4）耐萬古霉素腸球菌（VRE）；5）MRSA；6）引起侵襲性感染的真菌：曲霉菌、毛霉菌、肺孢子菌；18一級藥學(xué)監(jiān)護人群3.明確為以下耐藥菌或真菌感染的疾?。?8一級藥學(xué)監(jiān)護人群4.同時應(yīng)用藥物超過15種的患者（包含使用特殊使用方法、特殊給藥裝置、特殊給藥時間、治療窗窄、可能誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物）；5.需進行血藥濃度監(jiān)測的患者或出現(xiàn)嚴(yán)重ADR者；6.原接受一般藥學(xué)監(jiān)護患者病情或用藥發(fā)生變化，需進行重點藥學(xué)監(jiān)護的患者。19一級藥學(xué)監(jiān)護人群4.同時應(yīng)用藥物超過15種的患者（包含使一級藥學(xué)監(jiān)護要點1.患者入院后即進行藥學(xué)問診及依從性評估，對初始治療方案進行評估，并根據(jù)醫(yī)生診療計劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護計劃。2.每日參與醫(yī)學(xué)查房，完成查房記錄。查房記錄應(yīng)包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。3.每日進行藥學(xué)查房，查房內(nèi)容應(yīng)包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護（滴速、避光、配伍等）。了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意事項。20一級藥學(xué)監(jiān)護要點1.患者入院后即進行藥學(xué)問診及依從性評估，4.每日完成藥學(xué)監(jiān)護記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本生命體征及重要化驗結(jié)果、藥學(xué)監(jiān)護計劃執(zhí)行情況、藥物治療方案調(diào)整、藥師干預(yù)內(nèi)容以及藥學(xué)監(jiān)護計劃調(diào)整。5.每日對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進行審核，對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)6.患者出院時對患者或其家屬進行出院用藥指導(dǎo)。7.選擇重點患者完成藥歷。214.每日完成藥學(xué)監(jiān)護記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本生命體征及重二級藥學(xué)監(jiān)護人群1.符合以下任意標(biāo)準(zhǔn)的患者：1）70歲≤年齡＜80歲或年齡≤18歲，妊娠期婦女；2）中度腎功能不全（30ml/min<Clcr≤70ml/min）或接受血液/腹膜透析患者；3）中度肝功能不全（生化指標(biāo)ALT或AST>2-4ULN或ALP>2-4ULN或BIL>2-3ULN）或CTP評分>7-9分者；4）既往明確藥物過敏史、上消化道出血史、癲癇病史22二級藥學(xué)監(jiān)護人群1.符合以下任意標(biāo)準(zhǔn)的患者：22二級藥學(xué)監(jiān)護人群2．符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）合并新發(fā)心肌梗塞、新發(fā)腦卒中2）合并凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)危急值者3)妊娠4）合并反復(fù)泌尿系感染、糖尿病足合并感染23二級藥學(xué)監(jiān)護人群2．符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：23二級藥學(xué)監(jiān)護人群3.明確為以下耐藥菌或真菌感染的疾?。?1)產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細菌；(2)白色念珠菌；(3)腸球菌；24二級藥學(xué)監(jiān)護人群3.明確為以下耐藥菌或真菌感染的疾病二級藥學(xué)監(jiān)護人群4.使用胰島素、強心苷類藥物、華法林、抗心律失常藥、糖皮質(zhì)激素沖擊治療、甲狀腺疾病治療藥物調(diào)整期（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、左甲狀腺素片）、長期使用質(zhì)子泵抑制劑、降脂藥、2種抗血小板聚集藥（阿司匹林、氫氯吡格雷）聯(lián)合、免疫抑制劑、高危藥品、抗精神病藥物、中藥注射劑、抗組胺藥、3種以上聯(lián)合口服降壓藥、長期使用非甾體抗炎藥、造影劑；5.接受靜脈輸液泵入給藥、經(jīng)胃食管給藥的患者。6.依從性評估差的患者（依從性評估表見附件2）；7.同時應(yīng)用藥物超過10種或同時使用2種以上有明確相互作用藥物的患者。8.原接受三級藥學(xué)監(jiān)護患者病情或用藥發(fā)生變化，需進行二級監(jiān)護的患者。25二級藥學(xué)監(jiān)護人群4.使用胰島素、強心苷類藥物、華法林、抗心律二級藥學(xué)監(jiān)護要點1.患者入院后即進行藥學(xué)問診，并根據(jù)醫(yī)生診療計劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護計劃。2.至少每周參與醫(yī)學(xué)查房2次，完成查房記錄。查房內(nèi)容應(yīng)包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進行用藥指導(dǎo)。3.至少每周進行藥學(xué)查房2次，查房內(nèi)容應(yīng)包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護（滴速、避光、配伍等）及特殊給藥方式應(yīng)用的合理性。對護士進行特殊給藥方式用藥指導(dǎo)。對患者或家屬進行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意事項。26二級藥學(xué)監(jiān)護要點1.患者入院后即進行藥學(xué)問診，并根據(jù)醫(yī)生診4.當(dāng)患者生命體征及生化指標(biāo)發(fā)生明顯變化時、藥物治療方案進行重大調(diào)整后、藥師進行藥學(xué)干預(yù)后完成藥學(xué)監(jiān)護記錄并相應(yīng)調(diào)整藥學(xué)監(jiān)護計劃。5.每周三次對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進行審核，對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)。6.患者出院時進行出院用藥指導(dǎo)。7.選擇重點患者完成藥歷。274.當(dāng)患者生命體征及生化指標(biāo)發(fā)生明顯變化時、藥物治療方案進行三級藥學(xué)監(jiān)護人群1.不存在前述一、二級藥學(xué)監(jiān)護患者的特殊情況者；2.藥物治療方案確定，用藥品種數(shù)目不超過10種，未應(yīng)用前述一、二級藥學(xué)監(jiān)護患者接受的特殊給藥方式及治療措施的患者。28三級藥學(xué)監(jiān)護人群1.不存在前述一、二級藥學(xué)監(jiān)護患者的特殊情三級藥學(xué)監(jiān)護要點1.患者入院后即進行藥學(xué)問診，了解患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)情況，至少每周參與醫(yī)學(xué)查房1次，查房內(nèi)容應(yīng)包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、化驗檢查結(jié)果、診療方案調(diào)整情況，評估患者用藥依從性。2.根據(jù)藥學(xué)問診情況確定患者需要的用藥指導(dǎo)。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進行用藥指導(dǎo)。3.治療方案發(fā)生變化時進行醫(yī)囑審核，對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)。4.患者出院時進行出院用藥指導(dǎo)。29三級藥學(xué)監(jiān)護要點1.患者入院后即進行藥學(xué)問診，了解患者病情2、藥學(xué)查房審核記錄干預(yù)記錄監(jiān)護記錄藥歷用藥教育記錄出院教育4、藥學(xué)監(jiān)護4、用藥教育4、審核醫(yī)囑3、藥學(xué)評估3、藥學(xué)問診問診記錄查房記錄慢病臨床藥師服務(wù)流