關(guān)于肩袖損傷康復(fù)概述肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙常見原因人口老齡化老年人積極參加體育運(yùn)動(dòng)沒有運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)的中青年運(yùn)動(dòng)量的把握不好占肩部病變的60%60歲以下，全層斷裂<6%60歲以上，全層斷裂20-30%70歲以上，全層斷裂50%（文獻(xiàn)報(bào)道）第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌等肌腱組織的總稱。解剖第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Dugas的尸體研究顯示：岡山、岡下、小圓肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)的面積分別是1.55cm2、1.76cm2、和2.22cm2肩胛下肌在肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)面積是2.41cm2第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。岡下肌、小圓肌-------外旋，抑制肱骨頭上移、后移肩胛下肌-----內(nèi)旋，保護(hù)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定岡上肌壓抑、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩袖功能第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天功能肩關(guān)節(jié)外展力量：肩袖占1/3--1/2外旋：80%第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肩袖損傷的原因肩峰下撞擊學(xué)說內(nèi)撞擊學(xué)說退變學(xué)說創(chuàng)傷學(xué)說第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肩峰下撞擊學(xué)說Neer認(rèn)為：肩關(guān)節(jié)前屈、外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰前1/3和喙肩韌帶發(fā)生撞擊。他認(rèn)為：95%的肩袖撕裂（不是損傷）是因?yàn)榧绶逑伦矒粼斐傻?。核心原因是隨著年齡增大，與三角肌相比，肩袖肌力下降更為明顯，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)撞擊學(xué)說肩關(guān)節(jié)外展90度并極度外旋時(shí)，肩袖關(guān)節(jié)側(cè)近止點(diǎn)部與后上盂唇發(fā)生撞擊第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天退變學(xué)說肩袖撕裂最常發(fā)生在距肱骨止點(diǎn)1cm區(qū)域位于肩胛上下動(dòng)脈分支、旋肱前動(dòng)脈分支交界處，缺乏血供肌腱損傷后難以自行修復(fù)，進(jìn)而斷裂第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷學(xué)說運(yùn)動(dòng)、職業(yè)過度使用肩關(guān)節(jié)重復(fù)肩上水平動(dòng)作第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天損傷分類Neer分類：I度：肩袖組織出血、水腫II度：肩袖組織纖維化III度：肩袖撕裂（部分、全層）第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天癥狀肩部疼痛、力量下降、活動(dòng)受限部分會(huì)出現(xiàn)彈響、交鎖、僵硬最容易痛的地方是肩峰下或前外側(cè)，原因是因?yàn)閷霞∈羌绮克闹芰α考械慕徊纥c(diǎn)。尤其是在肩部外展活動(dòng)頻繁時(shí)，由于岡上肌肌腱穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷。第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

臨床診斷臨床表現(xiàn)體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)(1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史。(2)疼痛與壓痛：急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天(3)功能障礙：肩袖斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。(4)肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。(5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1.壓痛：大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，根據(jù)壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂范圍的大小。2.彈響：肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時(shí)則彈響，尤其完全破裂者更為明顯。3.疼痛?。翰糠制屏颜呒珀P(guān)節(jié)外展60°～

120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。

體格檢查第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4.裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎縮：早期因有豐滿的三角肌遮蓋不明顯，日久同現(xiàn)岡上肌、岡下肌失用性萎縮。6.關(guān)節(jié)活動(dòng)異常：肩袖破裂較大時(shí)患臂不能外展，而由聳肩活動(dòng)代替。由于肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動(dòng)并旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，同時(shí)抗阻力外展力量減弱。

第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天特殊查體岡上?。簩霞≡囼?yàn)（Jobe’stest）和降臂試驗(yàn)岡下肌和小圓?。和庹?0o或中立位外旋抗阻肩胛下?。篖ift-offtest撞擊試驗(yàn)：Hawkinsimpingementtest第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天岡上肌試驗(yàn)（Jobe’stest）方法：病人坐位，肩外展90度，檢查者施力令病人在此姿勢下，做外展的等長收縮動(dòng)作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩內(nèi)旋使拇指向下，此時(shí)上肢與肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等長收縮）。再令病人肩外展45度，其他同上，再測一次，排除因?yàn)閵A擠現(xiàn)象而導(dǎo)致的疼痛結(jié)果：抗阻出現(xiàn)疼痛或無力為陽性，表示岡上肌受傷。若在45度外展姿勢下，其疼痛程度減輕或消失，要懷疑三角肌滑囊是否被夾擠第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Jobe’test

（岡上肌試驗(yàn)）第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天DropArmTest（降臂試驗(yàn))此試驗(yàn)為評(píng)價(jià)岡上肌損傷附屬評(píng)價(jià)試驗(yàn)技術(shù)。方法：病人坐或站立位，將肩外展到底，然后要求病人慢慢將手放下。結(jié)果：

1）若能慢慢放下到身旁，表示岡上肌沒問題。

2）若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位陽性，表示岡上肌受損。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Lift-offtest（肩胛下?。┓椒ǎ菏直常ㄊ终葡蚝螅┲裂巢浚昧笸?。結(jié)果：無力或疼痛為肩胛下肌損傷。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Hawkinsimpingementtest

（撞擊試驗(yàn)）

Hawkins撞擊試驗(yàn)：此試驗(yàn)主要是評(píng)價(jià)岡上肌是否受擠壓。方法：病人坐位屈肩屈肘90度。檢查者用力內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，使岡上肌撞擊喙突肩峰韌帶的前緣。結(jié)果：若有疼痛，表明岡上肌受擠壓。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查X光：無特異性關(guān)節(jié)造影：盂肱關(guān)節(jié)腔的造影對(duì)肩袖完全斷裂是一種十分可靠的診斷方法，但對(duì)肩袖的部分性斷裂則不能作出正確診斷。CT檢查：單獨(dú)使用CT檢查對(duì)肩袖病變的診斷意義不大磁共振成像：高的敏感性導(dǎo)致較高的假陽性率超聲診斷方法：超聲診斷是篩檢肩袖疾病的一個(gè)好方法。關(guān)節(jié)鏡診斷第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷頸椎病肩周炎胸廓出口綜合癥......第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床治療治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時(shí)間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術(shù)療法。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（1）肩袖挫傷的治療

包括休息、三角巾懸吊、制動(dòng)2～3周，同時(shí)局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對(duì)疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質(zhì)激素做肩峰下滑囊或盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛緩解之后即開始做肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（2）肩袖斷裂急性期仰臥位，上肢零位(zeroposition)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155°位做皮膚牽引，持續(xù)時(shí)間3周。牽引的同時(shí)做床邊物理治療，2周后，每天間斷解除牽引2～3次，做肩、肘部功能練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬。也可在臥床牽引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動(dòng)。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復(fù)和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進(jìn)盂肱關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療適應(yīng)證：患者癥狀明顯，影響日常生活或運(yùn)動(dòng)，經(jīng)正規(guī)保守治療3-6月效果不佳肩袖撕裂第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃

重點(diǎn)練習(xí)三組肌肉：壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌穩(wěn)定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌維持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第一周

住院（大約術(shù)后1～2天）

第1天

1、

開始肘腕關(guān)節(jié)和手的主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練

2、

冰敷以減輕腫脹和炎癥

3、

觀察手的腫脹情況

4、

指導(dǎo)病人正確使用支具、外展架等家庭第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天指導(dǎo)病人在家中鍛煉

1、

肘腕關(guān)節(jié)和手的主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練

2、

安排定期門診復(fù)診

3、

手臂鐘擺運(yùn)動(dòng)

4、

肩關(guān)節(jié)外展被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練（小于90度）

5、

肩關(guān)節(jié)前屈被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練（小于90度），術(shù)后3～5天可淋浴第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1～3周（8～21天）

目標(biāo)：術(shù)后2～4周被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到130度（術(shù)后3～4周內(nèi)不要主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練）

1、

外展被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練至肩關(guān)節(jié)平面

2、

繼續(xù)鐘擺運(yùn)動(dòng)

3、

冰敷每次15～20分鐘，一天1～2次

4、

避免手臂內(nèi)收至對(duì)側(cè)，避免肩后伸第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4～6周

目標(biāo)：主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)一步增大，開始力量訓(xùn)練

1、

繼續(xù)被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練

2、

開始主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，包括在肩關(guān)節(jié)平面以下前屈、外展，不負(fù)重內(nèi)外旋，開始手臂過頂鍛煉（有些病人主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練推遲至術(shù)后6周），以上訓(xùn)練最好在鏡子前進(jìn)行

3、

不要上舉重物第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6～8周

1、繼續(xù)主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練

2、允許病人使用手臂進(jìn)行日?；顒?dòng)，手臂在身體前面、肩關(guān)節(jié)平面以下第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天8～10周

1、繼續(xù)活動(dòng)度訓(xùn)練

2、避免撞擊第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天10～12周

目標(biāo)：12周恢復(fù)完全活動(dòng)度

1、90%活動(dòng)度

2、繼續(xù)力量訓(xùn)練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌

3、可以開始打高爾夫等運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)員可以恢復(fù)低強(qiáng)度訓(xùn)練）第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5～6月

1、投擲等力量訓(xùn)練，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)力度第39頁,共41