關于肝膽管結石病診斷治療指南一、肝膽管結石的病因和基本病理改變

肝膽管結石的形成與以下因素有關

膽道慢性炎癥細菌感染膽道蛔蟲膽汁淤滯營養(yǎng)不良膽管內慢性炎癥是結石形成的重要因素膽汁淤滯是結石形成的必要條件第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天1.結石呈肝內節(jié)段性分布肝部分切除術治療肝膽管結石的理論依據(jù)病理特征第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2.并存肝膽管狹窄結石形成和復發(fā)的基本病理因素影響手術治療效果的重要因素病理特征第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對正確判斷病變部位具有重要指導意義3.肝臟萎縮—增大復合征病理特征第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天4.繼發(fā)肝膽管癌

狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變強化了肝膽管結石早期治療的重要性不典型增生單純性增生高分化膽管癌中分化膽管癌低分化膽管癌病理特征第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天5.肝內毀損性病灶

肝葉或肝段萎縮難以取凈的多發(fā)性結石難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張合并慢性肝膿腫合并肝內膽管癌病理特征第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天二、肝膽管結石病的臨床表現(xiàn)

靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側肝膽管結石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)結石在肝內的分布、相應肝管及肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型三、肝膽管結石病的分型第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ型：即區(qū)域型結石沿肝內膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型肝膽管結石病的分型第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ型：即彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內,根據(jù)肝實質病變情況,又分為三個亞型：Ⅲa型：彌漫型不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮肝膽管結石病的分型第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝膽管結石病的分型Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝膽管結石病的分型Ⅲc型：即彌漫型伴肝實質廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Ea：膽管下端正常Eb：膽管下端松弛Ec：膽管下端狹E型：附加型，指合并肝外膽管結石。根據(jù)膽管下端Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：

肝膽管結石病的分型第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

1068例肝膽管結石臨床病理類型

（西南肝膽外科醫(yī)院1975～2003）類型例數(shù)結石分布萎縮Ⅰ10S10S21S31S42S53S62S70S810Ⅱ797S162S2510S3513S4277S5116S6138S7134S897S111S2308S3308S4106S575S683S781S870Ⅲa1130Ⅲb97S13S253S352S421S543S647S744S842Ⅲc51S13S212S313S47S516S616S717S816第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險當前,肝膽管結石的術前診斷應以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須←ERCPPTC→第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天單純膽道取石引流手術多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術做準備只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結石后肝內外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下取除主要肝管的結石，結合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內結石，顯著降低結石殘留率

肝膽管切開取石術第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法

肝膽管切開取石術第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法

肝膽管切開取石術第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)肝實質肝內膽管切開取石法

肝膽管切開取石術第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內膽管結石的最有效手段手術適應證包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝膽管結石。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內膽管癌肝膽管結石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關鍵

肝部分切除術第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結石，應選擇規(guī)則性左半肝切除，不應將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術作為首選術式

肝部分切除術第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

右側肝管系統(tǒng)的結石，應根據(jù)結石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除

肝部分切除術第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天右前葉肝管結石并右前葉萎縮——右前葉切除

肝部分切除術第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

右后葉結石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內葉球型增生——右后葉切除

肝部分切除術第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

對于分布在雙側肝葉的區(qū)域性結石伴引流肝段萎縮的病例，在預留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側病變肝段切除

肝部分切除術第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

適用于肝內病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結石殘留或復發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術后取石的通路

膽管狹窄成形、空腸Roux-Y吻合術

肝門部膽管狹窄修復重建術第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

適用于肝內病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結石殘留或有結石有復發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形，截取長度適當?shù)挠坞x空腸段，用遠端修復膽管壁缺損；將近端埋置于皮下作為清除殘留或復發(fā)結石的通路

膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

適用于肝內病灶及上游肝管狹窄已去除，結石已取盡且無復發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復

膽管狹窄成形、組織補片修復術第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的Ⅲc型肝膽管結石

肝移植術第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結石位置:

左半肝結石,

膽總管結石病變特點:

左外葉萎縮,

左肝內膽管擴張手術方式:左半肝切除,膽總管切開取石肝膽管結石病手術病例病例一第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例一第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結石位置:右半肝結石病變特點:右半肝萎縮,右肝內膽管擴張手術方式:右半肝切除病例二第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例二第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例二第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結石位置:右后葉結石病變特點:右后葉萎縮,右前葉左內葉增生手術方式:右后葉切除病例三第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例三第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例三第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例三第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結石位置:右前葉結石病變特點:右前葉萎縮,左內葉右后葉增生手術方式:右前葉切除病例四第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例四第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例五Ⅲ段切除第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例六Ⅵ段切除第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例七Ⅷ段切除第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例八Ⅶ段切除第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結石位置:

左半肝結石,

尾葉結石,Ⅵ段結石病變特點:

左外葉萎縮,Ⅵ段萎縮，尾葉膽管擴張手術方式:左半肝切除,尾葉切除,Ⅵ段膽管樹切除病例九第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例九第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例九第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例九第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例九第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結石位置:

右前葉結石,

左外葉結石，膽總管結石病變特點:

右前葉萎縮,

左外葉萎縮手術方式:膽道探查取石，右前左外葉切除病例十第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例十第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例十第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結石位置:S2～S8廣泛結石病變特點:S2～S8萎縮,S1充分代償增大手術方式:S2～S8切除病例十一第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例十一第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例十一第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例十一第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結石位置:左右肝內膽管,

肝外膽管結石病變特點:無明顯肝葉萎縮手術方式:膽道探查取石,

左外葉切除,

肝門部肝葉部分切除,

高位膽管切開整形,

膽腸吻合病例十二第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例十二第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例十三臍靜脈瓣修復術第64頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病例十四游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢第65頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝移植術病例十五第66頁,共74頁，2024年2月25日，星期天術中輔助措施的應用術中B超：能清晰判斷結石在肝內的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系，確定病灶范圍，引導肝切除

術中膽道鏡：能明視膽管內病理狀況，辨別膽管結石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降低結石殘留率第67頁,共74頁，2024年2月25日，星期天術中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內結石殘留有重要作用物理碎石術：對于難以直接取除的大結石或嵌頓結石，可采用液電或激光碎石術將其擊碎后取出術中輔助措施的應用第68頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

術中殘留結石可于術后經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內殘余結石。對于復發(fā)結石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內鏡取石，也是治療復發(fā)結石的有效方法術后殘留病變處理及復發(fā)病變的防治

第69頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

術后殘留病變或復發(fā)病變包括肝管結石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術方法難以奏效者，需要再次手術處理。膽道手術后再次手術往往牽涉到許多復雜的問題,無論其技術難度、手術范圍、手