帶狀皰疹神經(jīng)痛表（隨訪2310v）[復(fù)制]帶狀皰疹患者：

您好！

帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的皮膚和神經(jīng)損傷，往往發(fā)生于老年人或免疫力低下的人群。帶狀皰疹可能帶來(lái)許多并發(fā)癥，最常見(jiàn)的就是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛——皮疹愈合后仍有持續(xù)性疼痛超過(guò)三個(gè)月。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療難度較大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，影響生活質(zhì)量。而盡早合理規(guī)范的治療則是避免帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的最有效手段。

為了更好的讓醫(yī)生了解您的病情，制定個(gè)體化的治療方案，便于今后持續(xù)關(guān)注您的病情變化并及時(shí)采取措施，請(qǐng)您花幾分鐘時(shí)間完成下面的評(píng)估量表。請(qǐng)務(wù)必按照實(shí)際情況填寫，如遇到困難，可以請(qǐng)家屬或醫(yī)生幫助您填寫。

祝您早日康復(fù)！

浙大一院疼痛科1.填寫日期：[填空題]*_________________________________2.患者姓名[填空題]*_________________________________3.本人或家屬手機(jī)號(hào)碼[填空題]*_________________________________4.住院患者第一次出院距今多久了？/

門診病人第一次就診后多久？[單選題]*○1天○1周○2周○1個(gè)月○3個(gè)月○其他時(shí)間，請(qǐng)說(shuō)明_________________5.過(guò)去24小時(shí)，與第一次門診或住院前相比疼痛程度變化情況？（-10-0-10，-10表示“最大程度減輕”，0表示“沒(méi)有變化”，10表示“最大程度加重”）[輸入-10(最大程度減輕)到10(最大程度加重)的數(shù)字]*________________________________患者疼痛的整體變化印象（PGIC）6.患者疼痛的整體變化印象（PGIC）[單選題]*○明顯加重○有所加重○略有加重○沒(méi)有變化○略有改善○有所改善○明顯改善7.疼痛及其對(duì)活動(dòng)限度、癥狀、情緒和總體生活質(zhì)量的整體變化印象（PGIC）[單選題]*○明顯加重○有所加重○略有加重○沒(méi)有變化○略有改善○有所改善○明顯改善8.疼痛情況[單選題]*○不服用藥物，無(wú)明顯疼痛○服用藥物后，無(wú)明顯疼痛○服用藥物后，仍明顯疼痛，且影響日常生活和心情，不影響睡眠○服用藥物后，仍明顯疼痛影響日常生活和心情，也影響睡眠9.在過(guò)去的3天內(nèi)，就診用藥情況(如有用藥，請(qǐng)具體填寫每日劑量)[多選題]*□普瑞巴林___粒/天（75mg一粒）_________________□加巴噴丁___mg/天_________________□抗抑郁藥物（度洛西丁、文拉法辛等藥物填寫一天服用粒數(shù)）___粒/天_________________□曲馬多___mg/天_________________□丁丙諾啡___貼/周_________________□嗎啡___mg/天_________________□芬太尼貼劑___ug/72h_________________□奧斯康定___mg/天_________________□催眠藥物___粒/天_________________□其他鎮(zhèn)痛藥物及其劑量（此處不寫營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物）_________________□無(wú)10.其他說(shuō)明[填空題]*_________________________________為了準(zhǔn)確評(píng)估和有效治療您的疼痛，請(qǐng)您根據(jù)過(guò)去一周的感受，客觀、準(zhǔn)確地回答下面的問(wèn)題：11.您的疼痛性質(zhì)如何？[多選題]*□針刺樣疼痛□麻刺樣疼痛□刺痛□壓榨樣痛□射擊樣疼痛□閃電樣/電擊樣□燒灼樣疼痛□撕裂樣疼痛□抽動(dòng)樣疼痛□緊束感/牽拉感□酸痛□脹痛□鈍痛□癢感□蟻行感或蟲爬感□刀割樣□痙攣牽拉痛□冷痛/冷感□撕心裂肺的痛□其他_________________*12.帶狀皰疹皮損部位疼痛的發(fā)作模式：請(qǐng)從以下描述中選擇最符合的疼痛感受[單選題]*

○持續(xù)性疼痛伴輕微波動(dòng)

○持續(xù)性疼痛伴疼痛發(fā)作

○疼痛發(fā)作，兩者之間無(wú)疼痛

○疼痛發(fā)作，期間有疼痛13.選用語(yǔ)言描述疼痛強(qiáng)度？[矩陣量表題]*無(wú)痛(0)輕痛(1)難受(2)痛苦煩躁(3)可怕(4)極度痛苦(5)得分○○○○○○請(qǐng)您對(duì)下面是否有疼痛選出最符合您自身感受的數(shù)字等級(jí)，0表示無(wú)疼痛，有疼痛的患者請(qǐng)按照您疼痛情況選擇1~10，數(shù)字越大，表示符合您感受的程度越大。10代表您能想象的最疼痛的程度。14.過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈程度[單選題]*○0（不痛）○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（最劇烈）15.過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度(早上、中午、晚上疼痛評(píng)分均值)[單選題]*○0（不痛）○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（最劇烈）16.目前現(xiàn)在疼痛程度？[單選題]*○0（不痛）○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（最劇烈）17.與非疼痛部位相比，撫摸疼痛部位的皮膚（如手指或衣服、床單、風(fēng)吹、震動(dòng)）時(shí)，疼痛程度為[單選題]*○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最痛18.過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您的疼痛持續(xù)時(shí)間總和？[單選題]*○一直痛○8-12小時(shí)○4-7小時(shí)○1-3小時(shí)○無(wú)19.評(píng)估過(guò)去24小時(shí)內(nèi)平均每小時(shí)爆發(fā)性疼痛（突發(fā)加重的疼痛）次數(shù)：[單選題]*○0次○1-6次○7-12次○>12次疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響20.皰疹部位的疼痛對(duì)日?；顒?dòng)或工作的影響[單選題]*○無(wú)影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響21.皰疹部位的疼痛對(duì)睡眠的影響[單選題]*○無(wú)影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響22.皰疹部位的疼痛對(duì)食欲的影響[單選題]*○無(wú)影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響23.是否因皰疹部位的疼痛感到不安、擔(dān)心、焦慮及煩躁？[單選題]*○無(wú)影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響24.是否因皰疹部位的疼痛感到不開心、情緒低落、甚至于活著沒(méi)有意思？[單選題]*○無(wú)影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響25.行動(dòng)能力[單選題]*○我四處走動(dòng)沒(méi)有困難○我四處走動(dòng)有一點(diǎn)困難○我四處走動(dòng)有中度的困難○我四處走動(dòng)有嚴(yán)重的困難○我無(wú)法四處走動(dòng)26.自我照顧[單選題]*○我自己洗澡或穿衣沒(méi)有困難○我自己洗澡或穿衣有一點(diǎn)困難○我自己洗澡或穿衣有中度困難○我自己洗澡或穿衣有嚴(yán)重的困難○我無(wú)法自己洗澡或穿衣27.日?；顒?dòng)（如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動(dòng)）[單選題]*○我進(jìn)行日?；顒?dòng)沒(méi)有困難○我進(jìn)行日?；顒?dòng)有一點(diǎn)困難○我進(jìn)行日常活動(dòng)有中度的困難○我進(jìn)行日常活動(dòng)有嚴(yán)重的困難○我無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)28.疼痛或不舒服[單選題]*○我沒(méi)有疼痛或不舒服○我有一點(diǎn)疼痛或不舒服○我有中度的疼痛或不舒服○我有嚴(yán)重的疼痛或不舒服○我有非常嚴(yán)重的疼痛或不舒服29.焦慮或沮喪[單選題]*○我沒(méi)有焦慮或沮喪○我有一點(diǎn)焦慮或沮喪○我有中度的焦慮或沮喪○我有嚴(yán)重的焦慮或沮喪○我有非常嚴(yán)