化膿性腦膜炎

●

由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）；●臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)喪失、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；●主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重?！穸喟l(fā)于冬季或春季

對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí)致病菌

主要致病菌

腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌、

●

三種菌占小兒腦膜炎2/3以上

病因?qū)W

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明國(guó)內(nèi)（1093例）

1/3

22%

9.1%？？？

1/3國(guó)外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%

__特殊人群中致病菌：●

2個(gè)月以下幼嬰、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷者

易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；病原菌入侵途徑

●

血源性（絕大多數(shù)）；

●

鄰近感染擴(kuò)散；

●

異常通道直接入侵。腦膜為主的炎癥病理：●

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；●彌漫性腦水腫;

●閉塞性小血管炎

病理學(xué)

腦和脊髓的側(cè)面模式圖

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室管膜炎●各種神經(jīng)功能障礙側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖顱底匯集諸多顱神經(jīng)●

年齡越小，發(fā)病率越高；1歲以下占1/2～2/3；●

≤3個(gè)月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不典型。臨床表現(xiàn)

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥。可能有休克體溫正?；蚪档停徊怀?、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯●

早期診斷，早期治療；任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病?！褡⒁庥讒?、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)●

腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管；生化檢查：糖蛋白氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）診斷及鑒別診斷

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬(wàn),多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，單核為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正常或稍高清 正常 —或+正常或稍高正?；XCSF的改變特征：

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高結(jié)腦CSF的改變特征：

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。病腦CSF的改變特征：

外觀清亮、糖正常、

WBC正常或輕度增高，且淋巴為主、蛋白輕度增高、找不到致病菌、特異性抗體不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性：

●

腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn)

●

肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā)

●

流感桿菌：3月～3歲，秋冬季多

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。

鑒別診斷與其他腦膜炎鑒別

●

病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突

出、CSF改變；

●

結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、

CSF、腦外結(jié)核灶、PPD；硬膜下積液是最常見(jiàn)的并發(fā)癥！

●

正常嬰兒硬膜下積液<2毫升

若一側(cè)積液>2毫升或蛋白定量>40mg%，可診斷硬膜下積液；

重者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。

●

發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見(jiàn)，

1歲后很少見(jiàn)；

●致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。

并發(fā)癥及后遺癥

硬膜下積液的診斷：

（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等；

（2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；

（3）顱骨透照試驗(yàn)；

（4）B超；

（5）診斷性穿刺。顱骨透照試驗(yàn)

正常透照硬膜下積液透照腦室膜炎：●

易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者?！?/p>

診斷依據(jù)：

經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重；

B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大；

側(cè)腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)炎性CSF腦積水：進(jìn)行性頭圍增大、顱壓增高、及神經(jīng)功能障礙

各種神經(jīng)功能障礙：失聽(tīng)、失明、癱瘓、癲癇、MR等

控制感染●治療原則：盡早治療、針對(duì)病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠?！?/p>

抗生素：

抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小。治療

常見(jiàn)病原菌選藥:首選抗生素:

頭孢三代類(lèi)(單用一種)

●頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime）

200mg/（kg·d），日分4次。

療效特點(diǎn)：透過(guò)BBB力強(qiáng)，代謝物同樣有效，

24h使CSF無(wú)菌。

●頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）

100mg/（kg·d），日分1～2次。

療效特點(diǎn)：同上

★腦膜炎球菌A型可單用青霉素；流感桿菌可單用氨芐青霉素。備選抗生素類(lèi)：青霉素+氯霉素：

青霉素30～40萬(wàn)U/（kg·d），日分3～4次；氯霉素80～100mg/（kg·d），日分3～4次。

頭胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，Ceftazidime）

50～100mg/（kg·d）

，日分3次；價(jià)昂貴。

頭胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/（kg·d）

，日分3次；使CSF無(wú)菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。

療程：

腦膜炎球菌7日；

肺炎球菌流感嗜血桿菌

10～14日；

其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌

●

選藥：

新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素鈉（新青III）

100mg/（kg·d），日分3～4次；萬(wàn)古霉素：50~60mg/（kg·d）

，日分4次。

●療程：?jiǎn)斡没蚝嫌茫?周。大腸桿菌

●

選藥：頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨芐西林或氯霉素；

●

療程：3周或更長(zhǎng)。B族溶血性鏈球菌：氨卞青或青霉素G。病原未明：

按常見(jiàn)病原菌選藥，療程2~3周。對(duì)癥及支持治療

保證熱量及水分：

水分供給：60~80ml/（kg·d）

顱壓增高：20%甘露醇1~2g/（kg·次），q.4~6.h脫水原則：邊補(bǔ)邊脫可與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用：

如地塞米松0.3~0.5mg/（kg·d）

硬膜下積液：少量自行吸收；量多每