心力衰竭診斷和治療指南2024(第二部分)其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率12%,1年再住院率約45%,1年病死率約22%[117]。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右對(duì)急性心衰患者應(yīng)積極查找病因(表2)和誘因。新發(fā)心衰的常見病因?yàn)榧毙孕募乃篮?或)損傷(如ACS、重癥心肌炎等)和急性血流動(dòng)力學(xué)障礙(如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞)。慢性心衰急治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病(chronic能惡化、甲狀腺功能異常、藥物(如非甾體抗炎藥藥物)等。應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、誘因、臨床表現(xiàn)(病史、癥狀和體征)以及各種檢(一)臨床表現(xiàn)以及心率增加15~20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征(頸靜脈充盈、肝頸靜脈的50%~70%。與急性肺水腫表型不同，急性失代償性心衰起病更緩慢，啰音和哮鳴音、呼吸衰竭(低氧高碳酸血癥)、呼吸頻率>25次/min。灌注并不總是伴有低血壓，因?yàn)檠獕嚎梢酝ㄟ^(使用/不使用加壓劑)代(二)急性心衰的初始評(píng)估吸窘迫者(呼吸頻率>25次/min)可給予無(wú)創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和(或)淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和(或)利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院(具備心臟?？?心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室)。2.急診室(院中)階段：到達(dá)急診室時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)查體、輔助檢查和治療。應(yīng)盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和(或)呼吸(三)輔助檢查吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測(cè)血漿利鈉肽水平(詳見“心衰的診衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后(詳見“心衰的診斷與評(píng)估”中生物標(biāo)志物部分)[120]。懷疑并存肺部感染的患者，可檢患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查(I,C)。床旁肺部超聲檢查血?dú)夥治?Ⅱa,C)。(四)監(jiān)測(cè)SpO2(I,C),每日監(jiān)測(cè)出入量及體重(I,C),每日評(píng)估心衰癥狀和學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，具體如下。(1)患者(2)急性心衰患者經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀，并伴有以下情況之一者：容需血管活性藥物維持血壓，考慮MCS或心臟移植(Ⅱa,C)。(五)急性心衰的分型和分級(jí)冷，其中濕暖型最常見(圖3)[121]。大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏?>140mmHg,即高血壓性急性心衰),只有少數(shù)(5%~8%)表現(xiàn)為收縮壓低(<90mmHg,即低血壓性急性心衰)。低血壓性急性心(一)治療流程和(或)通氣支持。應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況(ACS、高血壓急癥、心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞),并給(如是否存在淤血和低灌注),選擇最優(yōu)的治療策略。急性心衰治療流程見圖3。1.一般處理：(1)調(diào)整體位。靜息時(shí)呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。(2)吸氧。無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧。當(dāng)SpO2<90%或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60(I,C)。①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1~2L/min)開始，若無(wú)CO2潴留，可采用高流量給氧(6~8L/min);②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。(3)鎮(zhèn)靜。阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難(Ⅱb,暖：最輕的狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無(wú)法糾正可給予正性肌力藥物。(3)濕暖：分為血首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表正性肌力藥物；如收縮壓<90mmHg,則首選正性肌力藥物，若無(wú)效可(二)容量管理不合并明顯低血容量因素(如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每日攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每日出入量負(fù)平衡約500ml,嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡為1000~2000ml/d,甚至可達(dá)3000~5000ml/d,以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3~5d后，如(三)藥物治療首選靜脈襻利尿劑，應(yīng)及早應(yīng)用。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋塞米20~40mg(或等劑量其他襻利尿劑，如托拉塞米薦每日靜脈注射2~3次或連續(xù)輸注，如果反應(yīng)不足則增大劑量[122]。的癥狀、尿量、體重、腎功能和電解質(zhì)。當(dāng)治療后2h尿鈉含量>50~70mmol和(或)在起初的6h內(nèi)尿量>100~150ml/h,則可認(rèn)為利尿劑反應(yīng)良好。利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理[123]:(1)增加襻利尿劑劑注或推注后持續(xù)滴注可最大限度延長(zhǎng)促尿鈉排泄藥物在體內(nèi)和腎小管中的濃度；(3)2種及以上利尿劑聯(lián)合使用(Ⅱa,B),如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑[124],也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑(詳見“慢性HFrEF的藥物治療”中的利尿劑部分);(4)應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但獲益不明確[125](Ⅱb,B);(5)糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；(6)超估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。收縮壓>90mmHg的患者可考慮使用，尤其適用于血壓>110mm始治療(Ⅱb,B);收縮壓<90mmHg或癥狀性低血壓時(shí)禁用。有左心尖瓣反流的患者(Ⅱa,B)。緊急時(shí)亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰、前后負(fù)荷增加及伴肺淤血或肺水腫的患者，孔合并急性心衰等需快速減輕前、后負(fù)荷的疾病[126](Ⅱb,B)。硝普鈉使用不應(yīng)超過72h,停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避3.正性肌力藥物：適用于左心室收縮功能不全、低血壓(收縮壓<90mmHg)和心輸出量低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者(Ⅱb,C)。短期靜脈要臟器的功能[128],出于安全性考慮，不推薦將正性肌力藥物作為常規(guī)不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺，此類患者建議使用左西孟旦[129]。注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用； (2)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，強(qiáng)調(diào)期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；(4)血壓正常且無(wú)性心衰患者不宜使用；(5)因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患以升高血壓，維持重要臟器灌注(Ⅱb,B)。由于這些藥物會(huì)引起左心室衰患者和心原性休克患者。SOAPⅡ研究顯示，去甲腎上腺素治療組心原性休克患者28d病死率和心律失常發(fā)生率均明顯低于多巴胺治療組 險(xiǎn)相比使用去甲腎上腺素的患者增加了3倍[131]。心原性休克患者可考慮使用血管升壓藥，最好選擇去甲腎上腺素，以增加血壓和重要器官官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用。常用藥物種類和用法見表10。狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(>110次/min)的急性心衰患者(Ⅱa,C)。使用劑量為地高辛0.25~0.5mg或西地蘭0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可再用0.25mg地高辛或0.2mg西地蘭。AMI后24凝治療禁忌證的患者[132](I,B)。可選擇低分子肝素或非維生素K亡和再住院的風(fēng)險(xiǎn)。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓<85mmHg,心率<50(四)非藥物治療1.機(jī)械通氣：(1)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。有呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次/min,SpO2<90%)應(yīng)盡快給予無(wú)創(chuàng)通氣[133](Ⅱa,B)。可采用持續(xù)氣道正壓通氣和壓力支持通氣2種模式。無(wú)創(chuàng)通氣可減輕癥狀，且可低血壓患者需謹(jǐn)慎使用。(2)氣道插管和人工機(jī)械通氣。適用于呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥(PaO2<60mmHg)、PaCO2>50值<7.35),經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療不能改善者(I,C)。且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療[134](Ⅱa,B)。難治性容量鉀>6.5mmol/L;pH值<7.2;血尿素氮>25mmol/L,血肌酐>300短期(數(shù)天至數(shù)周)使用MCS,作為心臟恢復(fù)或其他循環(huán)輔助裝置或心善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適應(yīng)證(Ⅱb,C):(1)AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正[56];(2)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥);(3)心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；(4)作為心臟恢復(fù)的過渡治療、LVAD經(jīng)皮心室輔助裝置和體外膜肺氧合(extracorporealmembrane的過渡治療，以便進(jìn)一步評(píng)估是否需要接受心臟移植或(五)心原性休克的監(jiān)測(cè)性休克的患者應(yīng)轉(zhuǎn)移至有條件(有心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室、可進(jìn)行心導(dǎo)C);給予持續(xù)心電和血壓監(jiān)測(cè)(I,C),推薦行有創(chuàng)如動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)(Ⅱa,C),有選擇地使用右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(Ⅱb,B),(六)急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理急性心衰患者在出院時(shí)可能仍存在淤血，導(dǎo)致再入院和死亡。因此，診斷終末期(或晚期)心衰必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重或持續(xù)的心衰癥狀(NYHA心功能Ⅲ/IV級(jí));(2)嚴(yán)重的心臟功能不全，至少符合以下1項(xiàng)：①LVEF≤30%,②孤立性右心室衰竭(例如致心律失常性右心室心肌病),③不能手術(shù)的嚴(yán)重瓣膜異常，④不能手術(shù)的嚴(yán)重先天性異常，⑤BNP或NT-proBNP持續(xù)偏高(或上升),且有嚴(yán)重的左心室舒張功能障礙或結(jié)構(gòu)異常；(3)需要靜脈注射大劑量利尿劑(或利尿劑聯(lián)合)治療的淤血，或心排血量下降致外周臟器灌注不足(低心排)需要正性肌力藥物或血管活性藥物治療，或惡性心律失常發(fā)作，導(dǎo)致過去12個(gè)月內(nèi)超過1次非計(jì)劃就診或住院；(4)運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重受損，無(wú)法運(yùn)動(dòng)或6min步行試驗(yàn)距離較短(<300m),或峰值耗氧量<12ml·kg-1·min-1或<50%解質(zhì)紊亂，容易合并利尿劑抵抗。推薦治療措施：(1)合理控制24h液體出入量，保持出量多于入量500~1500ml(I,C);(2)糾正低鈉、液體潴留(Ⅱa,B)。用(Ⅱa,B)。對(duì)于無(wú)后續(xù)治療選擇的患者來(lái)說(shuō)，也可以作為姑息治療長(zhǎng)期應(yīng)用來(lái)減輕癥狀(Ⅱb,B)[137]。升壓藥(多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素)不能改善晚期心衰患者官灌注不足證據(jù)的患者中短期使用[139]。性差，一旦液體潴留緩解，可考慮從極小劑量開始應(yīng)用或重新啟動(dòng)損害而無(wú)其他治療方法的重度心衰患者[140](I,C)。2.LVAD:主要用于藥物和器械治療無(wú)效的終末期心衰患者在心臟移植前的過渡治療或部分嚴(yán)重心衰患者的替代治療[141](Ⅱa,B)。由于2年生存率達(dá)84.5%[142]。我國(guó)自主研發(fā)的第三代磁液懸浮離心式LVAD的適應(yīng)證如下[3]。優(yōu)化內(nèi)科治療后仍有嚴(yán)重癥狀>2個(gè)月，且至少包括以下1項(xiàng)者：(1)LVEF<25%且峰值耗氧量<12ml·kg-1·min-1;(2)近12個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯誘因下因心衰住院≥3次；(3)依賴靜脈正性肌力藥物治療或短期MCS;(4)因灌注下降而非左心室充盈壓不足(肺毛細(xì)血管楔壓≥20mmHg,且收縮壓≤80~90mmHg或心臟指數(shù)≤2L·min-1·m-2)導(dǎo)致的進(jìn)行性腎功能和(或)肝功能惡右心衰竭是指任何原因?qū)е碌囊杂倚氖沂湛s和(或)舒張功能障礙為量負(fù)荷增加的疾病(先天性心臟病、心臟瓣膜病)以及壓力負(fù)荷增加的疾病(左心疾病在內(nèi)的各種原因引起的肺高血壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄)。根據(jù)發(fā)急性右心衰竭常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是大面積肺栓塞、右心室心室心肌病以及心臟瓣膜病)也會(huì)導(dǎo)致右心衰[146]。心衰患者中，右心右心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。(2)存功能異常及心腔內(nèi)壓力增高。所有懷疑右心衰竭的患者首選經(jīng)胸超聲心測(cè)量心內(nèi)壓和肺動(dòng)脈壓以及心輸出量，通常用于估計(jì)右心室前負(fù)荷(右心房壓或右心室舒張末壓)和后負(fù)荷(肺血管阻力、肺動(dòng)脈順應(yīng)性和肺動(dòng)脈彈性)。對(duì)難治性右心衰竭或通過無(wú)創(chuàng)檢查不能明確診斷時(shí)，建議行右心導(dǎo)管檢查[145]。利鈉肽和cTn等指標(biāo)可提供病情嚴(yán)重程度和預(yù)后信息。(4)急性右心衰竭可根據(jù)誘發(fā)疾病(如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死)導(dǎo)致的急性低血壓和休克而診斷。需與心肌收縮力，維持心臟收縮同步性。同時(shí)糾正誘發(fā)因素，如感染、發(fā)熱、1.急性右心衰竭的治療：治療流程見圖4。治療中最關(guān)鍵的是容量管持合適的前負(fù)荷[145]。血管活性藥物在急性右心衰竭的治療中具有重要據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估結(jié)果選擇藥物。血管擴(kuò)張劑(硝酸酯類藥物和硝普鈉)適用于左心收縮和(或)舒張功能不全發(fā)展導(dǎo)致的右心衰竭患者。對(duì)于肺以增強(qiáng)心肌收縮力并降低右心室舒張末容積和壓力，可以改善心排血量；且不建議長(zhǎng)期應(yīng)用[131]。若患者存在肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可應(yīng)用吸入性肺動(dòng)利尿強(qiáng)度根據(jù)右心衰竭發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度以及是否合并腎臟疾病等因電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥、高鉀血癥)、心肌缺血、低氧、高血(一)房顫者同時(shí)存在時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[159]。南提出的CHA2DS2-VASc-60(亞洲患者年齡60~64歲為1分，年齡≥65歲者為2分)和HAS-BLED評(píng)分分別評(píng)估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)[150,151](I,B)。對(duì)于肥厚型心肌病合并房顫的患者，無(wú)需行CHA2DS2-VASc/CHA2DS2-VASc-60評(píng)分≥2(男性)或≥3(女性)尖瓣狹窄或植入機(jī)械假體心臟瓣膜的患者除外),直接口服抗凝劑優(yōu)于維生素K拮抗劑[160](I,A)。2.心室率控制：目前建議靜息狀態(tài)下心室率<100次/min[3]。(1)用地高辛(Ⅱa,C),HFpEF患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)(Ⅱa,B);以上均不耐受者可以考慮胺碘酮(Ⅱb,心功能IV級(jí)的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物(Ⅱa,B)。(3)房顫伴L(zhǎng)VEF≤50%的患者，節(jié)律控制失敗，藥物治療下仍有快速心室率，可以考慮進(jìn)行房室結(jié)消融并植入CRT(Ⅱa,B)[2]使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；(3)避免β受體失常藥物(Ⅲ,A)。律(I,C);如無(wú)需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間<48b,B),但對(duì)心衰合并房顫患者進(jìn)行基于抗心律失常藥物的節(jié)律控制相關(guān)中和死亡率[161]。近年來(lái)導(dǎo)管消融在房顫合并心衰者中取得了一系列臨床證據(jù)，2項(xiàng)大和死亡率[162,163]。研究也首次提出了降低房顫負(fù)荷(>50%)可以 發(fā)顯著減少[164]。然而，多數(shù)研究入選了高度選擇的人群，未來(lái)仍需要對(duì)于HFrEF伴房顫患者，目前推薦：合并LVEF下降的房顫患者，次數(shù)(Ⅱa,B);不推薦存在抗凝禁忌或者存在左心房/左心耳血栓的房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融(Ⅲ,C)。(二)室性心律失常心肌缺血、使用了致心律失常的藥物等)(Ⅱa,C)及治療心衰本身。β有癥狀的或持續(xù)性室性心動(dòng)過速(室速)、心室顫動(dòng)(室顫)患者，推薦植入ICD以提高生存率(I,A)。已植入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮(Ⅱa,C)和(或)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(Ⅱa,C)。反復(fù)發(fā)作癥狀性單形持續(xù)性室速，或持續(xù)性受體阻滯劑外，不建議應(yīng)用其他抗心律失常藥物(Ⅲ,A)[166]。急性心衰患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫，首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可靜脈使用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)(I,C),還可也可應(yīng)用利多卡因[166](Ⅱb,C)。發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)，靜脈應(yīng)用水平補(bǔ)充至≥2.0mmol/L,通過臨時(shí)起搏或藥物(靜脈異丙腎上腺素)使心室率提高至≥70次/min,室速變?yōu)槭翌潟r(shí)應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律，并停/加重心肌病，簡(jiǎn)稱PVC誘導(dǎo)心肌病，引起高度重視[165]。PVC誘導(dǎo)究顯示PVC負(fù)荷是最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，≥10%是PVC誘導(dǎo)心肌病的最低閾值，≥20%使其風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。頻發(fā)PVC同樣可加重結(jié)構(gòu)性心臟病功率75%~90%,已成為PVC口服胺碘酮控制PVC也可改善LVEF。關(guān)于PVC誘導(dǎo)心肌病的診斷和治療推薦如下：(1)在出現(xiàn)不能解釋的LVEF降低和PVC負(fù)荷≥10%的患者中，應(yīng)考慮PVC誘導(dǎo)心肌病(Ⅱa,C),可通過控制PVC后LVEF改善或正常來(lái)證實(shí)；(2)對(duì)懷疑PVC誘導(dǎo)心肌病的患者，應(yīng)考慮CMR檢查(Ⅱa,B);(3)懷疑心肌病由頻發(fā)且主要為單形性PVC所致的患者，考慮抗心律失常藥物治療(Ⅱa,C);(5)對(duì)頻發(fā)且主要為單形性PVC(三)癥狀性心動(dòng)過緩及AVB高竇性心率6~12次/min[167]。脂藥物，改善患者預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生若β受體阻滯劑不耐受或已達(dá)到最大劑量，竇性心律且心率仍≥70次/min可加用伊伐布雷定(Ⅱa,B);有心絞痛癥狀可考慮加用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物(Ⅱa,B)。短效硝酸酯會(huì)引起低血壓，心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。嗪可用于合并冠心病的HFrEF患者[168](Ⅱb,B)。地爾硫卓和維拉帕米會(huì)增加心衰加重和住院的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于治療HFrEF患者(Ⅲ,指南(2016)》,考慮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建以緩解心絞痛(或心絞痛等同癥多支血管病變的患者，應(yīng)考慮將冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgraft,CABG)作為首選的血運(yùn)重建策略(Ⅱa,B)。心臟管理冠狀動(dòng)脈介入治療作為CABG的替代方案(Ⅱb,C)。ACS導(dǎo)致制定標(biāo)準(zhǔn)化的使用方法[172]。高血壓是心衰的主要危險(xiǎn)因素，我國(guó)心衰患者合并高血壓的比率為50.9%[10],高血壓伴慢性心衰通常早期表現(xiàn)為HFpEF,晚期或合并到<130/80mmHg[40](I,C),降壓藥物優(yōu)選ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑和MRA,這些藥物需要滴定上調(diào)至靶劑量或者最大耐受劑量(I,C),血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和氨氯地平(I,A)或非洛地平(Ⅱa,B);禁用a受體阻滯劑(Ⅲ,A)、莫索尼定(Ⅲ,B)、地爾硫卓和維拉帕米(Ⅲ,C)。高血壓治療是HFpEF治療中的重要環(huán)節(jié)，治療術(shù)治療中獲益[152]。建議由心內(nèi)科、心外科、影像學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生以及麻醉師等共同決策，包括診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后、制定治療方案、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、藥物優(yōu)化治療后仍有癥狀的患者，符合一定條件 (LVEF20%~50%,左心室收縮末內(nèi)徑<70mm,肺動(dòng)脈收縮壓<70穩(wěn)定),充分評(píng)估后應(yīng)考慮行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)以減少心衰住院的心衰患者，應(yīng)首先考慮CABG聯(lián)合二尖瓣外科手術(shù)(Ⅱa,C)。病率為12%~47%。住院HFrEF患者中約40%合并糖尿病。糖尿病患者禁用于有嚴(yán)重肝腎功能損害或eGFR<30mlmin-1·1.73m-2的患者，因此不是心衰患者的首選治療。噻唑烷二酮類(羅格列酮和吡格列酮)心衰合并糖尿病患者心血管事件與死亡率。胰高血糖素樣肽1島素治療，則應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心衰是否有惡化[45]。后和降低腎功能惡化速度。此時(shí)的處理見圖6,并需要評(píng)估患者是否存在心衰治療期間使用利尿劑導(dǎo)致血清肌酐的小幅短暫升高與較差的預(yù)后無(wú)關(guān)。在腎功能惡化時(shí)，經(jīng)腎臟排泄的藥物(地高辛、胰島素和低分子量肝素等)需要調(diào)整劑量。選擇性、非皮質(zhì)激素類MRA藥物非奈利酮在2型糖尿病合并CKD管復(fù)合終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死心肌梗死或卒中以及心衰住院)風(fēng)險(xiǎn)[177,178]。因此推薦在2型糖尿病合并CKD患者中使用非奈利酮定義為血清鐵蛋白<100ng/ml或血清鐵蛋白為100~299ng/ml且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%,可見于55%的慢性心衰和80%的急性心衰患者。無(wú)耐量減弱、加重心衰并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[179]。建議對(duì)所有心衰患者定期檢劑，以降低心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb,B)。RCT的薈萃的情況下，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素刺激劑治療心衰合并貧血[181]接導(dǎo)致心衰[182]。心衰也會(huì)影響抗癌治療的進(jìn)行，從而影響患者預(yù)后。往發(fā)生過心臟毒性或使用過心臟毒性藥物),應(yīng)在實(shí)施抗癌治療前由心臟下降≥10%,且<50%)者，應(yīng)考慮使用ACEI和β受體阻滯劑(建議首選卡維地洛)治療(Ⅱa,B)。報(bào)道肺部超聲的“彗星尾征”有助于鑒別COPD吸困難[184]。肺功能檢查是疑似COPD患者的首選診斷，建議在心衰患者病情和容量狀態(tài)穩(wěn)定3個(gè)月后進(jìn)行，以避免肺淤血建議使用心臟選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾；對(duì)合并停、阻塞性呼吸睡眠暫停及兩者的混合類型性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Ⅱa,C)。當(dāng)睡眠呼吸障礙是由阻塞性呼睡情況(Ⅱb,B)。NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)的HFrEF患者伴有中樞性睡眠用于HFrEF伴中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者(Ⅲ,B)。HAPE)和慢性高原心臟病。HAPE是由于快速進(jìn)入高原或從高原進(jìn)入更高海拔地區(qū)，肺動(dòng)脈壓突然升高，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞受損、通透性增加，液體漏至肺間質(zhì)和(或)肺泡，嚴(yán)重時(shí)危及生命的高原地區(qū)特發(fā)病。未經(jīng)治療的HAPE患者死亡率約為50%,是高原病死亡的主要原后容易再發(fā)。未習(xí)服人群從平原直接空運(yùn)到3700m高原，HAPE的發(fā)病率為0.16%。常見誘因?yàn)樯虾粑栏腥?、運(yùn)動(dòng)和寒冷天氣，青年人的發(fā)病率高于老年人，男性高于女性，發(fā)病高峰在進(jìn)入高原后12~72h。治療措施包括轉(zhuǎn)運(yùn)到低海拔地區(qū)、坐位、吸氧(使SpO2>90%)。如果無(wú)條血管阻力增加，右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭CA是淀粉樣蛋白沉積在心肌細(xì)胞間質(zhì)中導(dǎo)致的心肌病，是HFpEF/HFmrEF病因之一。最常見的2種類型是免疫球蛋白輕鏈 (immunoglobulinlightchain,AL)和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(transthyretin,行99Tcm磷酸鹽衍生物骨顯像(I,B),如果心肌攝取為2或3級(jí)，診斷ATTR-CA的特異性為100%,此時(shí)可以不需要進(jìn)行組織活檢[191]。確診ATTR-CA后需要進(jìn)行基因檢測(cè)明確是否存在轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白基因突CA導(dǎo)致心衰時(shí)，可以使用利尿劑，如襻利尿劑聯(lián)合MRA(I,A)。定，且容易導(dǎo)致低血壓或者嚴(yán)重心律失常，不建議用于CA合并心衰通道阻滯劑可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和疲勞，或與不建議在CA患者中使用[192]。CA患者具有高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，故有房CHA2DS2-VASC評(píng)分(Ⅱa,C)。對(duì)于有癥狀的、NYHA心功能I~ⅢB)[193]。AL-CA患者在明確診斷后需要轉(zhuǎn)診至血液科治療原發(fā)疾病。給予患者適合的診治和長(zhǎng)期管理需要多學(xué)科組成的心衰管理團(tuán)隊(duì)來(lái)完成。心衰的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)由心臟?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、診治水平具有重要作用。研究顯示團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理能降低心衰患者死亡率，個(gè)體化的最佳治療計(jì)劃[2]。縫銜接，包括：(1)住院期間心衰管理團(tuán)隊(duì)即應(yīng)與患者進(jìn)行接觸和宣教，鼓勵(lì)患者和家屬參與隨訪；(2)根據(jù)病情和危險(xiǎn)分層制定出院計(jì)劃和隨訪根據(jù)患者情況制定隨訪頻率和內(nèi)容，心衰住院患者出 (心衰的易損期)死亡率和再住院率高達(dá)15%和30%。優(yōu)化治療是降低監(jiān)測(cè)，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率。建議在出院后1~2周即開始進(jìn)行早期隨訪，2周1次，病情穩(wěn)定后對(duì)大多數(shù)患者，合理的間隔時(shí)間是每3~6個(gè)月評(píng)估劑量；較低的利尿劑劑量有助于GDMT藥物的滴定；(3)如果血容量穩(wěn)周考慮調(diào)整治療方案，在初診3~6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)指南推薦的藥物治療目標(biāo)，在臨床穩(wěn)定的患者中，更快速的滴定也是合理的；(4)經(jīng)過3~6個(gè)月優(yōu)尖瓣反流患者，在考慮經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)之前，應(yīng)先對(duì)GDMT針對(duì)病因的治療；(6)合并癥的治療；(7)評(píng)估治療依從性和不良反應(yīng)；(8)推薦檢測(cè)利鈉肽來(lái)評(píng)估心衰患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后恢復(fù)情況，臨床狀況發(fā)生變化以及每6個(gè)月1次的病情評(píng)估時(shí)進(jìn)行；(9)關(guān)注患者活動(dòng)能力和心臟功能，可使用調(diào)查問卷(如堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷等)對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；(10)關(guān)注有無(wú)焦慮和抑郁；(11)心臟?？品€(wěn)定的慢性心衰患者可在社區(qū)或基層醫(yī)院進(jìn)行隨訪；(12)對(duì)于LVEF恢復(fù)到40%以上的患者，在沒有明確的、可逆的病因時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持GDMT;(13)