關(guān)于腎綜合征出血熱HFRS概述腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS），又稱流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever，EHF）由漢坦病毒屬病毒感染引起的以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病主要病變?yōu)槿硇⊙芎兔?xì)血管廣泛損害臨床以發(fā)熱、低血壓、出血及腎損害為特征第2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天History最早見于1913年前蘇聯(lián)海參崴地區(qū)1931~1932年黑龍江流域中俄邊境侵華日軍和俄國(guó)軍隊(duì)中1938~1942年，駐扎在東北的百萬侵華日軍中，先后有12000人患病，病死率高達(dá)30%。1951~1953年朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間，超過3000名聯(lián)合國(guó)和美國(guó)軍人在接近一條名為Hantaan的小河時(shí)，出現(xiàn)了伴有急性腎衰和休克的急性發(fā)熱性疾病，其死亡率達(dá)7%。第3頁,共88頁，2024年2月25日，星期天History1978年，韓國(guó)李鎬汪教授在黑線姬鼠肺中分離到Hantaan病毒。1982年WHO命名為腎綜合征出血熱1980s以來，HFRS流行強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)，全國(guó)報(bào)告病例數(shù)已超過10萬。目前，世界范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)了20余種不同的血清型，40余種基因型。第4頁,共88頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)傳染源：宿主動(dòng)物傳播途徑：多途徑傳播人群易感性：普遍易感第5頁,共88頁，2024年2月25日，星期天傳染源嚙齒類動(dòng)物為主要宿主姬鼠型（鄉(xiāng)村型、重型、野鼠型）：如黑線姬鼠、大林姬鼠；散發(fā)為主，流行季節(jié)秋末和冬季。家鼠型（城市型、輕型、褐家鼠型）：暴發(fā)為主，流行季節(jié)3~6月份混合型：一年有2次發(fā)病高峰（3~6月和10月~次年1月）繼發(fā)（二次性）感染：貓、兔、豬、狗和雞等我國(guó)流行者有I型（漢灘病毒型，姬鼠型），其次為II型（漢城病毒型，家鼠型）第6頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共88頁，2024年2月25日，星期天傳播途徑接觸傳播：動(dòng)物體液或排泄物污染皮膚或黏膜呼吸道傳播：排泄物形成氣溶膠，經(jīng)呼吸道；消化道傳播：排泄物污染物或水源，經(jīng)破損的口腔黏膜和消化道蟲、螨傳播：革螨和恙螨通過吸血傳播（尚有爭(zhēng)議）人-人傳播：HPS有人傳人報(bào)道，但HFRS鮮有報(bào)道。母嬰垂直傳播：雖不多見，但可致孕婦死亡、早產(chǎn)、死胎或畸形第9頁,共88頁，2024年2月25日，星期天易感人群普遍易感多見于男性青壯年感染后終身免疫第10頁,共88頁，2024年2月25日，星期天epidemiology第11頁,共88頁，2024年2月25日，星期天世界范圍內(nèi)，每年大約有150,000~200,000HFRS住院患者。在美國(guó)，平均每年有200例的肺出血綜合征（HPS）病例，雖明顯少于HFRS的病例數(shù)，但其平均病死率可達(dá)40%。

第12頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)漢坦病毒：布尼亞病毒科，漢坦病毒屬由球形的脂質(zhì)包膜，四種病毒蛋白以及三個(gè)負(fù)性RNA單鏈序列組成；直徑平均122nm三個(gè)單鏈為S、M、L，分別編碼核衣殼蛋白（NP），包膜表面的糖蛋白G1和G2，以及RNA依賴的RNA聚合酶。用脂溶劑和一般消毒劑均可將其滅活。第15頁,共88頁，2024年2月25日，星期天漢坦病毒結(jié)構(gòu)模式圖第16頁,共88頁，2024年2月25日，星期天圖漢坦病毒的透射電鏡照片第17頁,共88頁，2024年2月25日，星期天辛諾柏病毒（SinNombrevirus）的透射電鏡照片第18頁,共88頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制病毒直接作用免疫病理反應(yīng)第19頁,共88頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制：病毒直接作用HV可侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據(jù)主要靶細(xì)胞有小血管、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓巨核細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞病變輕重與病毒數(shù)量有關(guān)病毒感染細(xì)胞發(fā)生病變可能是機(jī)體發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，早期進(jìn)行抗病毒療法可獲較好療效第20頁,共88頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制：免疫病理反應(yīng)通常在發(fā)熱期末即出現(xiàn)明顯的免疫異常表現(xiàn)為：體液免疫反應(yīng)亢進(jìn)、補(bǔ)體激活、特異性細(xì)胞免疫增強(qiáng)、促炎因子和各類細(xì)胞因子的大量釋放及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂等。第21頁,共88頁，2024年2月25日，星期天免疫病理反應(yīng)1.固有免疫：?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞等。2.體液免疫：I型變態(tài)反應(yīng)（早期）：血清組胺和IgE水平升高，肥大細(xì)胞脫顆粒II型變態(tài)反應(yīng)：抗腎小球基底膜抗體III型變態(tài)反應(yīng)：IgG、IgM抗體，循環(huán)免疫復(fù)合物沉積第22頁,共88頁，2024年2月25日，星期天免疫病理反應(yīng)3.細(xì)胞免疫：疾病早期大量異型淋巴細(xì)胞（活化增殖的免疫活性細(xì)胞）；CTL增多；CD4/CD8比值下降；Th1類細(xì)胞因子IFN-γ和IL-12；炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8和PGE2等；Th2類細(xì)胞因子：IL-10等。第23頁,共88頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制原發(fā)性損傷一次性打擊自限性經(jīng)過第24頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病理改變基本病變：全身小血管（包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的變性，管壁纖維蛋白樣壞死及破裂崩解等內(nèi)臟毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、充血淤血、管腔內(nèi)血栓形成：腎臟、腺垂體、腎上腺皮質(zhì)、右心房?jī)?nèi)膜下和皮膚黏膜。臟器或體腔不同程度的滲出和積液，以后腹膜、肺及其他組織疏松部為重第25頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腎臟腫大，髓質(zhì)極度充血、出血和腫脹，呈暗紫紅色腎小球血管充血腎小管上皮細(xì)胞變性壞死第26頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病理生理全身小血管和毛細(xì)血管的廣泛損傷，血管活性物質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致一系列病理生理過程1.有效循環(huán)血量減少及休克2.出血3.急性腎衰竭第27頁,共88頁，2024年2月25日，星期天1.有效循環(huán)血量減少及休克疾病早期熱退前后常發(fā)生低血壓休克：滲漏綜合癥DIC：低血壓休克、出血及栓塞等；心肌損傷第28頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2.出血全身小血管損傷血小板減少和功能障礙：生成減少；消耗增多；破壞增加；功能障礙。凝血機(jī)制障礙：DIC第29頁,共88頁，2024年2月25日，星期天3.急性腎衰竭主要是有效循環(huán)血量減少、腎灌注不足，導(dǎo)致腎小球率過濾下降所致；腎素-血管緊張素增加腎小球微血栓形成抗原抗體復(fù)合物引起基底膜損傷腎小管變性壞死、腎間質(zhì)出血、水腫的壓迫和腎小管官腔被管型堵塞。第30頁,共88頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)潛伏期7-46天，一般為2周左右典型病例表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、腎臟損害五期經(jīng)過：發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿和恢復(fù)期非典型和輕癥患者，可無低血壓休克、出血或腎衰竭重癥患者，第二、三期可重疊。第31頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之一：發(fā)熱期一般3～6日急性起病，主要表現(xiàn)為感染中毒癥狀、毛細(xì)血管和小血管中毒癥及腎臟損傷等。感染中毒癥狀：畏寒，發(fā)熱呈弛張或稽留，全身中毒癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡，譫妄）三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛第34頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之一：發(fā)熱期毛細(xì)血管和小血管中毒癥三紅（面紅、頸紅、上胸紅）即酒醉貌，結(jié)合膜、軟腭充血，球結(jié)膜水腫出血傾向（球結(jié)膜、軟腭、腋下），束臂試驗(yàn)陽性；重者見瘀斑，鼻衄、咯血、嘔血、便血及血尿等滲出與水腫：眼球結(jié)合膜水腫，本病早期特有的表現(xiàn)。滲出性胸腹水和心包積液。腎損傷：蛋白尿、血尿和少尿傾向。重癥患者可有管型。第35頁,共88頁，2024年2月25日，星期天“醉酒貌”第36頁,共88頁，2024年2月25日，星期天皮膚瘀斑第37頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共88頁，2024年2月25日，星期天眼結(jié)合膜出血第39頁,共88頁，2024年2月25日，星期天眼結(jié)合膜水腫第40頁,共88頁，2024年2月25日，星期天出血傾向第41頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之二：低血壓休克期病程第4～6日后出現(xiàn)，體溫徐退或驟降。熱退后病情加重持續(xù)1～3日一般認(rèn)為休克出現(xiàn)越早，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重第43頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之二：低血壓休克期主要表現(xiàn)1.血壓下降與脈搏增快2.面色與口唇蒼白或發(fā)紺，肢端發(fā)涼，皮膚發(fā)花；3.意識(shí)障礙；4.少尿或無尿；5.中心靜脈壓降低：＜6mmHg。第44頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之三：少尿期為本病的極期一般出現(xiàn)在第5-8病日，持續(xù)約3-5天，長(zhǎng)者可達(dá)2周以上。主要表現(xiàn)：少尿或無尿和氮質(zhì)血癥腎性腦病出血傾向和貧血高血容量綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡障礙并發(fā)癥第45頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之三：少尿期少尿或無尿和氮質(zhì)血癥少尿或無尿?yàn)榧毙阅I衰竭最突出的表現(xiàn)24h內(nèi)：500~1000ml為少尿傾向；＜500ml為少尿；＜50ml為無尿常伴不同程度的尿毒癥、酸中毒、水中毒和電解質(zhì)平衡失調(diào)。癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、頑固性呃逆；體征：面部和下肢浮腫，部分可出現(xiàn)肺水腫、胸水和腹水。實(shí)驗(yàn)室：BUN和Cr明顯升高。第46頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之三：少尿期腎性腦病代謝性腦病之一，多見于BUN＞50mmol/L或Cr＞1500umol/L的患者不同患者對(duì)高氮質(zhì)血癥耐受不同，發(fā)病時(shí)BUN和Cr水平可有明顯差異癥狀：頭昏、頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄，甚至抽搐、昏迷。體征：重者可出現(xiàn)錐體束征、踝陣攣和撲翼樣震顫等。第47頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之三：少尿期出血傾向和貧血進(jìn)入少尿期幾日后，外周血PLT明顯回升，但皮膚、黏膜出血在本期常加重，可伴嘔血、咯血、黑便和血尿少尿期持續(xù)1周以上者，多有輕重不等的貧血和高血壓。第48頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之三：少尿期高血容量綜合征發(fā)生率較高，可能與發(fā)熱末期和低血壓休克期外滲于組織間隙和漿膜腔內(nèi)的液體大量回吸收于血管內(nèi)有關(guān)；休克期大量補(bǔ)液患者更易出現(xiàn)臨床：面容脹滿、體表靜脈充盈怒張，脈搏洪大，血壓增高，脈壓增大，心音亢進(jìn)及血液稀釋，嚴(yán)重者可合并心衰、肺水腫和腦水腫。第49頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之三：少尿期電解質(zhì)和酸堿平衡障礙相對(duì)其它病因，本病較少合并代謝性酸中毒酸中毒：呼吸深大，重者Kussmaul呼吸；心肌收縮力下降，加重高鉀血癥，誘發(fā)DIC；低血鈉和高血鉀較常見，前者多為稀釋性低鈉，血鉀多不超過6.5mmol/L。第50頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之三：少尿期并發(fā)癥可合并多種并發(fā)癥大出血嚴(yán)重感染（特別是下呼吸道及腸道）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）心功能和/或肺功能衰竭肺水腫和/或腦水腫第51頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之四：多尿期多出現(xiàn)在病程第2周，大多持續(xù)1-2周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月24h尿量＞500~2000ml的增尿階段——移行期尿量增至2000ml/24h即進(jìn)入多尿期，重者可達(dá)5000~10000ml。輕癥患者可無低血壓休克期和少尿期，直接進(jìn)入多尿期，極少數(shù)病人可無多尿期。第52頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之四：多尿期增尿階段尿量增多的三種形式驟增型：突增至1500ml/24h以上，對(duì)利尿劑反應(yīng)好，多為輕型經(jīng)過，預(yù)后良好；漸增型：尿量逐漸增加，平均200~500ml/24h，臨床較為常見，預(yù)后較好；停滯型：尿量增至500~1500ml/24h左右后不再增加，多見于腎功能損害較重、年齡較大或原有腎病基礎(chǔ)的患者，易演變?yōu)榉巧倌蛐湍I衰甚至慢性腎衰竭。第53頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之四：多尿期臨床表現(xiàn)：少尿期表現(xiàn)的延續(xù)，如營(yíng)養(yǎng)失衡、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染和出血等大量排尿易發(fā)生脫水、低血鉀和低血鈉，甚至二次休克（失水性休克）需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療第54頁,共88頁，2024年2月25日，星期天五期之五：恢復(fù)期多數(shù)病人，病后第3-4周尿量逐漸減至2000ml/24h左右腎臟尿濃縮稀釋功能逐漸好轉(zhuǎn)，精神、食欲和體力逐漸恢復(fù)少數(shù)重癥患者需1-3月或更久患者仍可有乏力、頭暈、食欲減退、腰痛，遺留持續(xù)多尿及夜尿增多等，實(shí)驗(yàn)室：輕中度蛋白尿，低比重尿，高血壓，腎功能檢查的異常第55頁,共88頁，2024年2月25日，星期天臨床分型（按輕重程度）體溫中毒滲出出血休克腎損傷輕型<39℃輕皮膚粘膜出血點(diǎn)無尿蛋白1～2＋，無少尿中型39～40℃中毒較重，球結(jié)膜水腫皮膚粘膜明顯瘀斑低血壓傾向或休克尿蛋白2～3＋，有少尿重型≥40℃重，中毒性精神癥狀皮膚瘀斑腔道出血明顯休克少尿達(dá)5日無尿2日內(nèi)危重型重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者：難治性休克，重要臟器出血；少尿超出5d或尿閉2d以上，BUN高于42.84mmol/L；心力衰竭、肺水腫；嚴(yán)重感染；腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥第56頁,共88頁，2024年2月25日，星期天幾種特殊類型家鼠型：臨床表現(xiàn)較輕，發(fā)熱期較短，腰痛、眼眶痛及球結(jié)膜水腫多不明顯，低血壓休克及腎損害輕或無，五期經(jīng)過不全，并發(fā)癥少，病死率＜1%；小兒：起病急劇，熱型不規(guī)則，高熱；但全身中毒癥狀輕，可有腦膜刺激征；消化道癥狀明顯；缺乏典型的“三紅”，頭痛腹痛為主，較少出血傾向和低血壓休克，腎損害輕，病死率低；老年人：表現(xiàn)不典型，中低熱多，可無發(fā)熱，低血壓休克出現(xiàn)早，發(fā)生率高。腎損害重；常合并消化道、肺部、CNS并發(fā)癥，重型及危重型病例多，病死率高。第57頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥繼發(fā)感染肺部并發(fā)癥大出血心臟并發(fā)癥第58頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥——繼發(fā)感染屬于院內(nèi)感染或機(jī)會(huì)性感染，常見于少尿期和多尿期感染部位：肺部（70%以上），尿路、腹腔、皮膚軟組織、深部膿腫和敗血癥等感染病原：以細(xì)菌和真菌為主，如金葡菌、大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠或其它G-桿菌，以及白色念珠菌等第59頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥——繼發(fā)感染（臨床表現(xiàn)）1.發(fā)熱：發(fā)熱期高熱持續(xù)10日以上，或少尿、多尿期出現(xiàn)原因不明發(fā)熱2.出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀：呼吸、泌尿、消化3.長(zhǎng)期臥床患者在褥瘡、傷口或注射部位及會(huì)陰、肛周及鄰近皮膚軟組織，出現(xiàn)紅腫熱痛、膿性分泌物或靜脈炎者4.劇烈寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾大、心肌炎或存在局部化膿灶，發(fā)生感染性休克或二次腎衰等；5.長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)注意真菌感染第60頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥——肺部并發(fā)癥本病最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約60%，病死率為10.3%~18.8%。常見的有：原發(fā)性肺水腫、尿毒癥肺、ARDS、繼發(fā)性肺感染、心源性肺水腫和彌漫性肺泡出血。第61頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)尿毒癥肺又名尿毒癥間質(zhì)性肺炎、尿毒癥肺水腫占本病肺部并發(fā)癥的28%左右，常發(fā)生于少尿末期和多尿初期多數(shù)患者無癥狀，17%可出現(xiàn)咳嗽或氣短，重者可有呼吸困難。體溫和外周血WBC、HGB可正常，肺部呼吸音可降低或濕羅音胸部X線：肺充血型、肺間質(zhì)水腫型、肺泡水腫型、胸膜反應(yīng)型或混合型，可伴心影增大轉(zhuǎn)歸良好，進(jìn)入多尿期后逐漸自行消散，持續(xù)3-15日，多為6-8日。第62頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)ARDS占全部肺部并發(fā)癥的9%多見于低血壓休克期或血壓穩(wěn)定后1~2日主要根據(jù)癥狀、體征、胸部X線和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行診斷呼吸急促，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)≤300mmHg,（ALI）＜200（ARDS）X線胸片示：雙肺均有斑片狀滲出肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）≤2.4kpa，或無左心房壓力增高的證據(jù)。第63頁,共88頁，2024年2月25日，星期天ARDS的柏林標(biāo)準(zhǔn)（2012）第64頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)：繼發(fā)性肺部感染占本病肺部并發(fā)癥的10%。多為院內(nèi)感染，主要見于重型及危重型患者少尿期急性期出現(xiàn)熱程延長(zhǎng)或體溫復(fù)生，肺部叩診濁音或聞?dòng)袧窳_音，胸部X線提示新生或進(jìn)展的浸潤(rùn)、實(shí)變或胸膜滲出，外周血WBC及NEUT增高，并具備下列條件之一者可診斷：1.出現(xiàn)新的膿痰或痰液性狀有變化2.血中培養(yǎng)出病原3.自氣管抽吸物、刷檢或活檢標(biāo)本中分離到病原體第65頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)：心源性肺水腫主要見于少尿期，也可見于低血壓休克期及多尿期，病死率可達(dá)80%以上早期可有胸悶、煩躁不安、氣急、呼吸困難，坐位可好轉(zhuǎn)；可有血壓升高，頸靜脈充盈，心音亢進(jìn)，呼吸音粗；中期：呼吸困難加重，喘憋，平臥困難，煩躁，大汗，口唇發(fā)紺，雙肺散在干濕性啰音，咳嗽加重；晚期：發(fā)紺嚴(yán)重，喘鳴呼吸，粉紅色泡沫痰，意識(shí)障礙，心率＞120次/分，血壓下降，呼吸衰竭第66頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥——大出血本病的主要臨床特征常見皮膚黏膜、鼻、泌尿系、胃腸道、肺及顱內(nèi)等部位的出血實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)及功能；凝血功能和凝血因子檢測(cè)第67頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)DIC主要見于低血壓休克期初篩標(biāo)準(zhǔn)：1.PLT＜50×10~9/L，2.PT較正常延長(zhǎng)3s以上，3.纖維蛋白原＜1.8g/L。確診標(biāo)準(zhǔn)：魚精蛋白副凝集試驗(yàn)（3P）早中期陽性，晚期陰性；優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間＜70min（正常120min），纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）＞20mg/L。初篩標(biāo)準(zhǔn)全部陽性，加上確診標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)即可診斷。第68頁,共88頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥——心臟并發(fā)癥心臟損害是常見并發(fā)癥中型以上幾乎均在病程的某一時(shí)期存在心電圖異常。輕型患者，可無癥狀或僅為非特異性心前區(qū)不適、心悸、乏力、頭昏等；重癥患者，可出現(xiàn)心力衰竭，還可見各種心律失常，如頻發(fā)早搏和多源性早搏、陣發(fā)性室上速或室速、竇緩或高度AVB。第69頁,共88頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查——血象不同病期變化不同，對(duì)診斷和預(yù)后判定具有重要價(jià)值白細(xì)胞：病程第4日開始升高，低血壓休克期和少尿期達(dá)峰，多在（15~30）×10~9/L，少數(shù)重癥可達(dá)（50~100）×10~9/L；中性粒細(xì)胞核左移，重型可見類白血病反應(yīng)。異型淋巴細(xì)胞：病程第1~2日即可出現(xiàn)，至4~5日達(dá)峰；一般為5%~14%，＞15%多屬危重紅細(xì)胞和血紅蛋白：發(fā)熱期末開始上升，低血壓休克期達(dá)峰（＞150g/L），至少尿期下降，可用于判斷血液濃縮和稀釋情況，指導(dǎo)治療血小板：第2日即可減少，低血壓休克期和少尿期開始階段最低（40~60）×109/L，并有異型和巨大血小板出現(xiàn)；少尿中后期開始恢復(fù)。第70頁,共88頁，2024年2月25日，星期天異型淋巴細(xì)胞第71頁,共88頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查——尿常規(guī)腎臟損害是本病的早期特征第2-3病日開始出現(xiàn)尿蛋白，并迅速進(jìn)展，可在1日內(nèi)有1+突增至3+~4+，至多尿后期和恢復(fù)期轉(zhuǎn)陰部分患者尿中可有紅細(xì)胞或出現(xiàn)肉眼血尿腎損傷較嚴(yán)重者可有尿透明管型、顆粒管型和膜狀物。第72頁,共88頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查——血液生化1.尿素氮和肌酐：低血壓休克期即可升高，少尿期和多尿早期達(dá)峰，以后逐漸下降，升高程度和速度與病情呈正比2.血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期和低血壓休克期以呼堿為主；休克和少尿期以代酸為主，可伴呼堿；多尿期代堿為主，低鉀性堿中毒尤為常見3.電解質(zhì)：發(fā)熱期和低血壓休克期常低鉀，少尿期高鉀，多尿期復(fù)降低；血鈉和氯全程均降低，以休克期和少尿期為著。第73頁,共88頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查——凝血功能出現(xiàn)DIC時(shí)可見血小板低于60×10~9/L,纖維蛋白原降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、3P試驗(yàn)陽性；凝血酶凝固時(shí)間、纖維蛋白原定量、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-Dimer，用于判定繼發(fā)性纖溶是否存在凝血酶原時(shí)間/凝血酶原活動(dòng)度多在正常范圍（與嚴(yán)重肝病不同）第74頁,共88頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)CD4/CD8倒置HV的IgM、IgG、IgA、IgE升高總補(bǔ)體和補(bǔ)體C3、C4下降特異性循環(huán)免疫復(fù)合物第75頁,共88頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查——特異性檢查病毒抗體測(cè)定單純特異性IgG抗體雙份血清（第1份起病1周內(nèi)，第2份需間隔1周，最好多尿/恢復(fù)期）陽性且效價(jià)4倍及以上遞增第76頁,共88頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查——特異性檢查病毒核酸：RT-PCR間接免疫熒光檢查WesternBlot用于病毒分型檢測(cè)第77頁,共88頁，2024年2月25日，星期天診斷流行病學(xué)資料：發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)，野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn)：熱退病重；三痛、三紅；腎損害；出血；五期經(jīng)過；實(shí)驗(yàn)室檢查：“三高一低”：白細(xì)胞、中性粒、尿蛋白增高，血小板降低；異淋↑；特異性、IgM、IgG抗體；HV-RNA陽性；第78頁,共88頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷——發(fā)熱期上呼吸道感染/流感：受涼或流感接觸史流行性腦脊髓膜炎：冬春季，兒童，腦膜炎，皮膚瘀點(diǎn)流行性斑疹傷寒：發(fā)熱伴頭痛突出，外裴反應(yīng)OX191:160傷寒：發(fā)熱期長(zhǎng)，面色蒼白、淡漠、相對(duì)緩脈；嗜酸性粒細(xì)胞減少，肥達(dá)反應(yīng)，血或骨髓培養(yǎng)陽性鉤端螺旋體?。合那锛荆咚?，腓腸肌壓痛和全身淋巴結(jié)腫大，血液鏡檢或培養(yǎng)陽性敗血癥第79頁,共88頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷——低血壓休克期急性中毒性菌?。合那锛?，兒童，不潔飲食史，起病急，以高熱、畏寒、驚厥或精神萎靡為主，可迅速出現(xiàn)中毒性休克、呼衰或昏迷，糞便標(biāo)本檢測(cè)有助于診斷。休克型肺炎：受涼史，病初呼吸道癥狀，第2~3日出現(xiàn)低血壓休克，X線檢查有助于確診。第80頁,共88頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后病死率5%～10%死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等第81頁,共88頁，202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