2025中國(guó)胸痛中心診療指南胸痛中心診療需遵循"早期識(shí)別、快速評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)、全程管理"的核心原則，重點(diǎn)覆蓋急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層（AD）、肺血栓栓塞癥（PTE）等高危胸痛疾病的規(guī)范化診療流程，同時(shí)兼顧其他非心源性胸痛的鑒別與管理。以下為具體實(shí)施規(guī)范：一、患者評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層（一）初始評(píng)估（0-10分鐘）1.癥狀采集：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)胸痛特征（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解因素），伴隨癥狀（冷汗、惡心、呼吸困難、暈厥）及危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙史、早發(fā)冠心病家族史）。需特別關(guān)注不典型癥狀（如牙痛、上腹痛、肩背痛），尤其在女性、糖尿病及老年患者中。2.生命體征監(jiān)測(cè)：立即測(cè)量血壓（雙側(cè)上肢血壓差值>20mmHg提示主動(dòng)脈夾層）、心率、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO?<90%提示PTE或嚴(yán)重心衰），記錄體溫（發(fā)熱提示感染性疾病）。3.心電圖（ECG）：首份18導(dǎo)聯(lián)ECG應(yīng)在接觸患者10分鐘內(nèi)完成，重點(diǎn)觀察ST段變化（抬高/壓低≥1mm）、T波倒置、Q波形成及傳導(dǎo)阻滯（新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯視為ST段抬高等同征）。動(dòng)態(tài)復(fù)查ECG（癥狀發(fā)作后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)），單次陰性不能排除ACS。（二）生物標(biāo)志物檢測(cè)（0-20分鐘）1.高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）：首次檢測(cè)應(yīng)在就診20分鐘內(nèi)完成，后續(xù)檢測(cè)間隔3-6小時(shí)（癥狀發(fā)作<3小時(shí)需檢測(cè)基線(xiàn)值+3小時(shí)值）。hs-cTn升高超過(guò)99百分位上限（URL）且動(dòng)態(tài)變化（絕對(duì)值變化>20%）為ACS診斷關(guān)鍵指標(biāo)。2.D-二聚體：用于PTE初篩，陰性（<500μg/L）可排除低-中危PTE；陽(yáng)性需結(jié)合臨床概率（Wells評(píng)分）及影像學(xué)檢查。3.腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）：用于鑒別心衰相關(guān)胸痛，升高（BNP>100pg/mL或NT-proBNP>300pg/mL）提示心源性呼吸困難。（三）風(fēng)險(xiǎn)分層采用TIMI（心肌梗死溶栓試驗(yàn)）評(píng)分（ACS）、Wells評(píng)分（PTE）、Stanford分型（AD）進(jìn)行分層管理：-極高危：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、休克）、ECGST段抬高≥1mm（≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)）、hs-cTn顯著升高（>5×URL）、主動(dòng)脈夾層（StanfordA型）、大面積PTE（右室功能障礙+血流動(dòng)力學(xué)異常）。需立即啟動(dòng)搶救流程，優(yōu)先進(jìn)入導(dǎo)管室或手術(shù)室。-中危：ECGST段壓低/T波倒置、hs-cTn輕度升高（1-5×URL）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的StanfordB型AD、非大面積PTE（右室功能障礙但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）。需收入胸痛監(jiān)護(hù)病房（CCU），2小時(shí)內(nèi)完成冠脈CTA或主動(dòng)脈CTA檢查。-低危：ECG正常/非特異性改變、hs-cTn陰性（癥狀發(fā)作≥6小時(shí)）、D-二聚體陰性且Wells評(píng)分<2分?？闪粲^6-12小時(shí)復(fù)查生物標(biāo)志物，或行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)/冠脈CTA排除結(jié)構(gòu)性病變。二、關(guān)鍵診療技術(shù)規(guī)范（一）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1.再灌注治療：-急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：D2B（門(mén)-球囊）時(shí)間≤90分鐘（理想≤60分鐘），優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈入路。罪犯血管直接PCI，非罪犯血管病變急性期不常規(guī)處理（除非血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）。-靜脈溶栓：適用于就診-PCI時(shí)間>120分鐘或無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，發(fā)病≤12小時(shí)（特殊情況≤24小時(shí)伴持續(xù)缺血癥狀）。首選阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg，首劑10%靜推，余量60分鐘靜滴），溶栓后3-24小時(shí)常規(guī)行冠脈造影（挽救性PCI）。2.抗栓治療：-抗血小板：負(fù)荷劑量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg），維持劑量阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（至少12個(gè)月）。-抗凝：普通肝素（70U/kg靜推，維持活化凝血時(shí)間250-350秒）或依諾肝素（1mg/kg皮下注射，q12h），PCI術(shù)后維持至手術(shù)結(jié)束。（二）主動(dòng)脈夾層（AD）1.控制血壓與心率：目標(biāo)收縮壓（SBP）100-120mmHg，心率（HR）50-60bpm。首選β受體阻滯劑（艾司洛爾0.5mg/kg靜推，維持50-200μg/kg/min）聯(lián)合硝普鈉（0.3-5μg/kg/min），避免單獨(dú)使用擴(kuò)血管藥物（可能加重夾層）。2.手術(shù)指征：StanfordA型（累及升主動(dòng)脈）需24小時(shí)內(nèi)急診外科手術(shù)（升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈瓣成形/置換）；StanfordB型（僅累及降主動(dòng)脈）首選藥物治療，若出現(xiàn)破裂、器官灌注不良或直徑>5cm，行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）。（三）肺血栓栓塞癥（PTE）1.危險(xiǎn)分層：采用PESI（肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)）或sPESI（簡(jiǎn)化PESI）評(píng)分。高危（sPESI≥1分）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，立即溶栓（尿激酶20000U/kg靜滴2小時(shí)或rt-PA50mg靜滴2小時(shí)）；中危（sPESI=0分但右室功能障礙）抗凝治療（低分子肝素橋接新型口服抗凝藥如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd）；低危（sPESI=0分且右室功能正常）直接口服抗凝藥（達(dá)比加群150mgbid或阿哌沙班5mgbid）。2.溶栓禁忌：近期出血（3個(gè)月內(nèi)）、顱內(nèi)病變、嚴(yán)重高血壓（SBP>180mmHg）、血小板<100×10?/L，此類(lèi)患者考慮導(dǎo)管碎栓或取栓。三、多學(xué)科協(xié)作與流程優(yōu)化1.團(tuán)隊(duì)組成：固定包括急診科醫(yī)師、心內(nèi)科介入醫(yī)師、心外科醫(yī)師、影像科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，核心成員需接受胸痛中心認(rèn)證培訓(xùn)（每年≥16學(xué)時(shí)）。2.信息共享：建立胸痛中心電子信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)ECG、hs-cTn、影像學(xué)結(jié)果實(shí)時(shí)推送至各相關(guān)科室終端，患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中通過(guò)移動(dòng)設(shè)備同步生命體征數(shù)據(jù)。3.綠色通道：高?；颊邩?biāo)識(shí)統(tǒng)一（紅色腕帶），優(yōu)先完成檢查（CTA/超聲心動(dòng)圖30分鐘內(nèi)完成）、優(yōu)先取藥（搶救藥品專(zhuān)柜管理）、優(yōu)先手術(shù)（導(dǎo)管室/手術(shù)室20分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完畢）。4.會(huì)診機(jī)制：中高?；颊咝?0分鐘內(nèi)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），通過(guò)視頻會(huì)議或現(xiàn)場(chǎng)討論確定治療方案，記錄會(huì)診意見(jiàn)并納入電子病歷。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.關(guān)鍵指標(biāo)：-首份ECG完成時(shí)間≤10分鐘（達(dá)標(biāo)率≥95%）-hs-cTn檢測(cè)時(shí)間≤20分鐘（達(dá)標(biāo)率≥90%）-STEMI患者D2B時(shí)間≤90分鐘（達(dá)標(biāo)率≥90%）-溶栓開(kāi)始時(shí)間（D2N）≤30分鐘（達(dá)標(biāo)率≥85%）-住院期間死亡率≤5%（STEMI）、≤10%（AD）、≤8%（PTE）-30天再入院率≤10%（全病因）2.數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：每月統(tǒng)計(jì)分析關(guān)鍵指標(biāo)，針對(duì)未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目（如D2B時(shí)間延長(zhǎng)）開(kāi)展根因分析（RCA），優(yōu)化流程（如簡(jiǎn)化術(shù)前簽字、縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間）。每季度召開(kāi)質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，邀請(qǐng)第三方專(zhuān)家參與評(píng)估。五、特殊人群管理1.老年患者（≥75歲）：調(diào)整藥物劑量（如替格瑞洛維持劑量60mgbid，低分子肝素0.5mg/kgq12h），關(guān)注腎功能（eGFR<60ml/min需減少對(duì)比劑用量，術(shù)前術(shù)后水化），優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的治療方式（如橈動(dòng)脈PCI、EVAR）。2.糖尿病患者：強(qiáng)化血糖控制（目標(biāo)7.8-10mmol/L），避免低血糖（<3.9mmol/L），使用胰島素泵或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案。3.女性患者：重視不典型癥狀（乏力、惡心、肩背痛），hs-cTn診斷閾值采用性別特異性99百分位（女性通常低于男性），避免因癥狀隱匿延誤診斷。4.慢性腎?。–KD）患者：對(duì)比劑選擇等滲或低滲型（碘克沙醇），劑量≤5ml/kg（最大300ml），術(shù)前術(shù)后靜滴0.9%氯化鈉（1ml/kg/h×12小時(shí)），監(jiān)測(cè)血肌酐（術(shù)后48小時(shí)）。六、隨訪(fǎng)與康復(fù)管理1.院外隨訪(fǎng)：出院后72小時(shí)內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)（用藥依從性、癥狀復(fù)發(fā)），1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查（ECG、hs-cTn、肝腎功能、血脂），目標(biāo)LDL-C<1.4mmol/L（極高危）。2.心臟康復(fù)：術(shù)后2周啟動(dòng)Ⅰ期康復(fù)（低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)如步行10-15分鐘/次，3次/天），6周后進(jìn)入Ⅱ期（upervised運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每周3次，持續(xù)3-6個(gè)月），強(qiáng)調(diào)戒煙、限鹽（<5g/d）、體重管理（BMI18.5-24.9）。3.患者教育：發(fā)放胸痛急