冠狀動脈介入術護理研究進展急診醫(yī)學部任瑩

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠心病的有效手段，近年來得到迅速推廣，規(guī)范化、標準化護理將更有助于提高手術成功率及減少病人術后并發(fā)癥的發(fā)生。術前護理術后護理手術并發(fā)癥的護理術前護理術前評估飲食護理術前不需禁食者囑病人進食半飽。對于手術危險性極大或極有可能發(fā)生誤吸的病人，可適當延長禁食水的時間，可采用靜脈補液的方法來彌補進食引起的血容量不足的問題術前服藥：術前負雙重抗血小板藥對對病人至關重要，護理人員一定要發(fā)藥到口，看病人服下藥！術前已經(jīng)接受長期阿司匹林治療的病人術前應服用100~300mg；以往未服用阿司匹林的病人應術前至少2h（最好24h）給予300mg口服。在行PCI之前未服氯吡格雷者，術前24小時給予300mg負荷劑量，并以75mg/d維持；如行急診PCI，則術前給予600mg負荷劑量。術前應用低分子肝素的病人，需停用低分子肝素12h以上，如使用磺達葵安（安卓），需停用24小時以上。慢性腎功能障礙的病人術前準備：可選用腎功能損害較小造影劑，術前依據(jù)病人殘余腎功能及尿量行無肝素血液透析及水化治療，以減少造影劑對腎臟的損傷。術后護理一般護理：術后返回病房，予以心電監(jiān)護，對于血流動力學不穩(wěn)定致心律失常、血壓下降成等的病人應適當延長監(jiān)護時間。重點觀察病人有無胸痛、胸悶、氣短、心悸、出汗、肢體麻木、疼痛、發(fā)涼等癥狀。穿刺部位護理股動脈穿刺：臥床24h，穿刺點以彈性繃帶壓迫6-8h，延長壓迫時間可使外周血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。臥床期做好生活護理、雙下肢血液循環(huán)護理，觀察有無腹痛、腰背疼痛。橈動脈穿刺：無需臥床，充分暴露并觀察前臂有無腫脹。密切觀察穿刺點有無滲血、皮下血腫，掌側皮膚顏色、溫度，右手有無腫脹、麻木。禁止在術肢靜脈穿刺、測量血壓，術肢禁止提取重物。視情況術后6h開始放氣一次（如圖），注意穿刺點有無滲血。術后每30~60分鐘握拳數(shù)次并抬高手及前臂，可防止術肢腫脹、疼痛。橈動脈充氣止血水化治療：目前提倡使用等滲生理鹽水靜脈水化療法。造影后12h應用生理鹽水250~500ml水化治療，保持尿量75~125ml/h，4h尿量>800ml，利于造影劑排出冠脈介入治療并發(fā)癥的護理1.迷走神經(jīng)反射2.冠狀動脈穿孔3.支架內(nèi)血栓形成

1.迷走神經(jīng)反射由于迷走神經(jīng)緊張性增高所致，主要與拔管刺激、穿刺部位疼痛、重壓穿刺點以及病人體制和精神狀態(tài)有關。主要表現(xiàn)：惡心、嘔吐、血壓下降、心率減慢、表情淡漠、出冷汗等。過度緊張可導致迷走神經(jīng)興奮。處理措施：拔管時可以通過和病人交流，分散其注意力，并注意維持靜脈通道通暢，準備好阿托品和多巴胺備用。2.冠狀動脈穿孔冠狀動脈穿孔嚴重時產(chǎn)生心包填塞臨床表現(xiàn)：病人術中、術后出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、面色蒼白、全身出冷汗、奇脈、血壓迅速下降，脈壓差降低、聽診心音遙遠等表現(xiàn)，應高度懷疑心包填塞。處理措施：立即通知醫(yī)師，協(xié)助其行床頭心包超聲以明確診斷。一旦出現(xiàn)心包填塞，立即給與高流量吸氧，配合醫(yī)師進行心包穿刺置管引流，積極補液、升壓、輸血等，必要施行緊急外科手術。3.支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成為少見但嚴重的并發(fā)癥，常伴有心肌梗死或死亡。觀察重點：術后病人應行心電監(jiān)護24h，嚴密觀察生命體征及心率、心律的變化，注意病人心電圖有無有無ST段抬高或壓低，以便隨時了解心肌缺血的情況，確定有無急性閉塞發(fā)生一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，應立即行冠狀動脈造影疏通閉塞血管。經(jīng)橈動脈途徑周圍血管并發(fā)癥的護理前臂血腫出血前臂血腫：女性、糖尿病、吸煙病人容易發(fā)生，橈動脈粥樣硬化扭曲、細小，常因導引鋼絲誤入橈動脈分支血管引發(fā)穿孔所致前臂血腫發(fā)生率高。當發(fā)生前臂血腫時，皮膚張力明顯增高，疼痛明顯立即給予患側肢體彈力繃帶加壓包扎止血，抬高患肢，外敷冰袋處理。一般1~3天可解除繃帶。皮下血腫一般在1~2周內(nèi)吸收。出血經(jīng)橈動脈途徑PCI局部出血并發(fā)癥較股動脈途徑明顯降低。經(jīng)橈動脈途徑穿刺處出血時，如果發(fā)生少量滲血，可調(diào)整壓迫位置，并適當延長壓迫時間，效果良好。囑病人減少患肢活動，由于橈動脈穿刺點遠端有來自掌弓側支循環(huán)的逆向供血，因此，橈動脈止血時應對穿刺點近端和遠端均進行壓迫止血。經(jīng)股動脈途徑周圍血管并發(fā)癥護理出血：出血是PCI術后最常見的并發(fā)癥，嚴重出血增加冠心病病人不良預后風險。應指導家屬協(xié)助病人利用健側肢體活動，并對制動下肢進行按摩，促進血液循環(huán)。假性動脈瘤：假性動脈瘤多發(fā)生于鞘管拔除后3d內(nèi)，病人有局部疼痛、腫脹等不適。所以術后應加強巡視，做好交接班工作。動靜脈瘺：穿刺針同時穿透動脈和靜脈，導致動脈和靜脈相通，動脈血可以直接進入靜脈而形成動靜脈瘺。腹膜后出血：PCI術后短時間內(nèi)發(fā)生低血壓，伴或不伴腹痛，局部血腫形成，應懷疑腹膜后出血。冠心病介入診療技術不斷提