關(guān)于糖尿病合并高血壓病病例分析患者：女,

67歲身高160cm,體重74kg，腰

圍97cm，體重指數(shù)28.9kg/m2BP130/70病史：有高血壓病10年，糖尿病20年

曾多次在外院住院治療，確診為2型

糖尿病，高血壓病。平時(shí)空腹血糖控制在9—12mmol/L,

血壓120—140/60—90mmHg第2頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年7月22日來(lái)中心門診輔助檢查晨空腹血糖15.3mmo/L總膽固醇4.05mmo/L甘油三酯2.36mmo/L肝功能、腎功能正常糖化血紅蛋白(HbA1c)8.1%尿常規(guī)正常第3頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷1、高血壓病（極高危）2、2型糖尿病3、高甘油三酯血癥第4頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)使用藥物：纈沙坦40mgqd

美托洛爾片25mgbid

鹽酸二甲雙胍0.5tid

諾和靈30R早16u晚16ubid第5頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天下一步的治療方案？第6頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、停美托洛爾片25mgbid

改為美托洛爾緩釋片50mgqd2、

停用諾和靈30R早16u晚16ubid

改為優(yōu)泌林30R早16u晚18ubid

（原因：優(yōu)泌林在社區(qū)可以免費(fèi)送筆）第7頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、加用辛伐他汀20mgqd

理由：按照高血壓指南：降脂藥的使用大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動(dòng)脈病或缺血性卒中病史，2型糖尿病病人，如果總膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療（該患者總膽固醇4.05mmo/L）

沒(méi)有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)≥20％的病人，如果總膽固醇>3.5mmol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類藥物治療第8頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、加用：阿司匹林100mgqd理由：我國(guó)2010版高血壓防治指南推薦：高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者（10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)≥10%）可用小劑量阿司匹林（75～100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。高血壓患者的男性大于55歲，女性大于65歲，有一個(gè)危險(xiǎn)因素，比如說(shuō)吸煙或者有糖尿病，或者有中風(fēng)，或者有頸動(dòng)脈斑塊，這些人就可以使用阿司匹林。第9頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天追問(wèn)病史及體格檢查1、患者使用諾和靈30R已多年，平時(shí)注射胰島素部位沒(méi)有經(jīng)常更換，經(jīng)檢查其腹部已有很多硬塊，囑其經(jīng)常更換注射部位2、加強(qiáng)飲食控制，多運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)血糖第10頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年7月27日來(lái)中心門診空腹血糖9.95mmo/L血壓100/70mmHg心率75次/分處理：改美托洛爾緩釋片23.75mgqd

其余藥物繼續(xù)服用第11頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年7月30日來(lái)中心門診

空腹血糖7.2mmo/L

血壓110/70mmHg

心率78次/分繼續(xù)以前用藥不變2013年8月10日來(lái)中心門診空腹血糖6.7mmo/L

血壓120/70mmHg繼續(xù)以前用藥不變第12頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年7月30日來(lái)中心門診

服用藥物如下1、纈沙坦40mgqd2、美托洛爾緩釋片23.75mgqd3、阿司匹林100mgqd4、辛伐他汀20mgqd5、鹽酸二甲雙胍0.5tid6、優(yōu)泌林30R早16u晚18ubid第13頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾個(gè)問(wèn)題

1、患者有糖尿病，美托洛爾緩釋片是否繼續(xù)服用？2、辛伐他汀是否繼續(xù)服用？3、現(xiàn)該患者血壓120/70mmHg，纈沙坦

和美托洛爾緩釋片是減量還是維持原來(lái)

劑量？

2013ESH/ESC高血壓管理指南：糖尿

病患者的SBP目標(biāo)值為140mmHg，DBP

為80～85mmHg，該患者血壓偏低。4、如該患者血壓控制不佳能否加用利尿劑？第14頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種觀點(diǎn)1.β受體阻滯劑不應(yīng)作為60歲以上高血壓患者的首選治療。2.選擇性β１受體阻滯劑和兼有α受體阻斷作用的β阻滯劑不同于傳統(tǒng)非選擇性β阻滯劑，它們對(duì)糖、脂代謝的影響、以及對(duì)外周血管的影響相對(duì)較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。從靶器官保護(hù)的角度來(lái)講，β阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對(duì)糖代謝的有利作用可能抵消β阻滯劑潛在的對(duì)糖代謝的不利影響。第15頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、β受體阻滯劑影響糖、脂代謝的確切機(jī)制并未被完全闡明。既往研究顯示，β受體阻滯劑通過(guò)阻斷β2受體抑制胰島素分泌、促進(jìn)胰高血糖素的釋放、促進(jìn)糖原分解并減少肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取，從而干擾糖、脂代謝的過(guò)程，升高血糖、膽固醇和甘油三酯；也使注射胰島素后血糖水平的恢復(fù)發(fā)生延遲。β受體阻滯劑的負(fù)性頻率作用往往會(huì)掩蓋發(fā)生低血糖時(shí)的癥狀，如心悸等，容易延誤對(duì)低血糖的及時(shí)察覺(jué)和準(zhǔn)確判斷。

第16頁(yè),共18頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者警惕他汀類藥物引發(fā)的血糖異常不良反應(yīng)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2012科學(xué)年會(huì)上報(bào)告這方面5項(xiàng)新研究的評(píng)論人----BartonDuell博士（俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)）：“雖然他汀類藥物有可能增加高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生糖尿病的幾率，但這不能阻止我們使用這類藥物，因?yàn)檫@種小的幾率可以被顯著