發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案構(gòu)建及初步應(yīng)用研究引言發(fā)展性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是一種髖臼發(fā)育異常、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖臼發(fā)育異常的兒童髖關(guān)節(jié)疾病，目前尚無有效治療方法。根據(jù)有關(guān)資料，天津地區(qū)DDH患病率為2.66%，目前尚無有效防治措施。在西藏某地，DDH發(fā)生率為32.4%，與其他人群相比有顯著差異。男性和女性的比例是1:5至7，男性和女性的比例是1:2:5至7。不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)水平和文化程度對(duì)DDH發(fā)生的影響不同。DDH術(shù)后兒童恢復(fù)期延長(zhǎng)，是否可以取得良好的恢復(fù)效果，需要兒童照料者提供持續(xù)的照料性護(hù)理。所以，探討小兒DDH手術(shù)后的持續(xù)照護(hù)方法是當(dāng)務(wù)之急。因此，我們提出了一種針對(duì)DDH兒童術(shù)后患者的持續(xù)照護(hù)策略，旨在提升患者術(shù)后患者的照護(hù)能力并減輕患者的精神壓力，從而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的。對(duì)未來DDH兒童手術(shù)后持續(xù)照護(hù)的實(shí)踐體會(huì)。

1發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒手術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案的構(gòu)建1.1研究?jī)?nèi)容研究人員對(duì)DDH兒童看護(hù)者連續(xù)性護(hù)理需求進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了查閱并對(duì)其進(jìn)行了小組討論，最后得出了連續(xù)性護(hù)理計(jì)劃的第一份草案，并采用了德爾菲方法對(duì)其進(jìn)行了一次專家的問卷調(diào)查，最終將DDH兒童的術(shù)后連續(xù)性護(hù)理措施的最終草案，以DDH兒童的術(shù)后康復(fù)手冊(cè)和康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)錄像的方式呈現(xiàn)出來。1.2研究方法1.2.1成立研究小組本課題小組的成員具體包含了以下內(nèi)容：1名研究生導(dǎo)師、2名小兒骨科護(hù)士、2名小兒骨科醫(yī)生、3名在讀研究生。以文獻(xiàn)綜述和小組討論為依據(jù)，構(gòu)建出了第一輪專家函詢問卷DDH兒童術(shù)后連續(xù)性護(hù)理方案并對(duì)其進(jìn)行了討論和分析，最后確定了DDH兒童手術(shù)后連續(xù)性護(hù)理方案的初稿。1.2.2確定函詢專家通過對(duì)兒童骨科專業(yè)特征的分析，得出了以下幾個(gè)結(jié)論：（1）兒童骨科醫(yī)師具有5年或5年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)；(2)學(xué)士學(xué)位或更高學(xué)位；(3)具有中級(jí)或高級(jí)技術(shù)人員資格；(4)主動(dòng)參與并能在會(huì)議中完整地回答問題。專家的數(shù)量應(yīng)在15至50人之間，本次調(diào)查中包括了17名專家進(jìn)行了問詢。1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以EXCEL資料庫(kù)為基礎(chǔ)，以兩人一組的方式輸入各一份資料并以SPSS25.0處理。對(duì)專家的基本數(shù)據(jù)采用平均值，標(biāo)準(zhǔn)偏差，頻率數(shù)，百分比來表示；專家權(quán)威性（Cr）是指判定（Ca）與熟悉性（Cs）的數(shù)學(xué)平均；以方差系數(shù)CV，肯德爾和睦系數(shù)（Kendall’sW）反映了各專業(yè)間的協(xié)調(diào)性，P<0.05時(shí)各專業(yè)間存在顯著的差別；CV較低，說明各領(lǐng)域的專家觀點(diǎn)一致性較高。通過項(xiàng)目的重要性分配來表達(dá)專家的觀點(diǎn)的集中程度，通過調(diào)查問卷的回復(fù)來表達(dá)專家的動(dòng)機(jī)。1.2.4質(zhì)量控制根據(jù)遴選標(biāo)準(zhǔn)，選取在兒童髖部發(fā)育異常相關(guān)臨床第一線具有5年及以上臨床護(hù)理和康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人士，進(jìn)行完整的問卷調(diào)查。在資料加工階段，經(jīng)過最后的探討，確定條目是保留，添加還是刪除都要按照資料過濾的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。1.3研究結(jié)果1.3.1專家一般資料通過兩次問卷調(diào)查，17位專業(yè)人士參加了問卷調(diào)查并回答了問題。在甘肅省，有男性12名，女性5名，學(xué)歷為本科11名、碩士6名；高級(jí)職稱10名，中級(jí)職稱7名；工作時(shí)間為16-41歲，8-67歲。這十人中有十人是兒科骨科的專業(yè)人士，五人是在臨床護(hù)理方面的專業(yè)人士，兩人是在康復(fù)治療方面的專業(yè)人士。專家一般資料詳見表1。表1專家一般資料（n=17）1.3.2專家的積極性與權(quán)威程度在調(diào)查的過程中，研究者共發(fā)出了19張調(diào)查表，17張調(diào)查表，總回答率達(dá)89.47%。第二次共發(fā)出了17張，收回了17張，回收率達(dá)到了百分之百。兩次回訪的正確率都在70%以上，在一次回訪中有11位專家在回訪中表達(dá)了自己的觀點(diǎn)，表明了他們的工作熱情。專家權(quán)威度反映了評(píng)價(jià)人員對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，權(quán)威度越高，評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性就越高。（b）專家權(quán)威性因子（c)Cr、判定因子（c）和熟悉性因子（c）的數(shù)學(xué)平均；Cr>0.7表明有很高的專業(yè)權(quán)威性，權(quán)威系數(shù)如下表2。表2專家權(quán)威系數(shù)1.3.3專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧性指數(shù)（Kendall’sW）來衡量?jī)山M間的一致性，P<0.05時(shí)，兩組間的一致性具有顯著性。在本研究中有兩輪專家函詢的結(jié)果，P<0.05，這說明了專家對(duì)指標(biāo)體系架構(gòu)的意見基本趨于一致，所構(gòu)建的框架體系可靠性較好。專家意見協(xié)調(diào)程度詳見表3。表3專家意見協(xié)調(diào)程度1.3.4第一輪函詢結(jié)果德爾菲方法能夠很好地反映出一位專家的實(shí)際觀點(diǎn)。在第二次的問卷調(diào)查中，第一次問卷調(diào)查與第二次問卷調(diào)查的重要度都在3.5以上，表明了專家的問卷調(diào)查具有較好的集中度。在第一次的評(píng)估中所有評(píng)估項(xiàng)目的重要程度都大于3.5，且CV小于0。25。以指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，條目滿足重要性賦值均數(shù)23.5，變異系數(shù)W0.25，對(duì)咨詢結(jié)果展開了整理和統(tǒng)計(jì)，以專家修改意見為基礎(chǔ)，并結(jié)合項(xiàng)目組討論的結(jié)果，對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行了增加、修改或刪除。在第一次詢問之后新增的內(nèi)容包括：第十三條，研究者每個(gè)月對(duì)兒童及其家庭進(jìn)行一次主動(dòng)訪問，以掌握兒童的恢復(fù)情況并對(duì)兒童的日常生活進(jìn)行指導(dǎo)，要注意食物的選擇，盡量吃得少一些，多吃一些果蔬以保證排便順暢；第20條，針對(duì)幼兒缺乏主動(dòng)能力的問題，采用書面宣傳材料和配套的教育指導(dǎo)錄像等形式，并由幼兒家長(zhǎng)全程參加；將第18條納入第17條中。8位專家對(duì)該方案進(jìn)行了修訂。第一項(xiàng)沒有修正，第二項(xiàng)已修正的部分如表4所示。表4第一輪專家函詢結(jié)果1.3.5第二輪函詢結(jié)果第一次詢問之后，最后就延續(xù)照護(hù)計(jì)劃的4條一次項(xiàng)目和20條二次項(xiàng)目的專家問卷調(diào)查。第二輪函詢結(jié)果詳見表5。表5第二輪專家函詢結(jié)果1.4討論1.4.1構(gòu)建DDH患兒手術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案的必要性首先，基于兒童看護(hù)人的視角，本文采用了文獻(xiàn)綜述和專家咨詢的方法，對(duì)兒童看護(hù)人進(jìn)行了初步的分析。小兒DDH手術(shù)后的持續(xù)照護(hù)計(jì)劃與岳一婷提出的"4C"DDH兒童持續(xù)照護(hù)"的"4C"居家照護(hù)"模式相比，該項(xiàng)目只需利用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)持續(xù)照護(hù)，無需再建立新的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，從而減少持續(xù)照護(hù)的費(fèi)用。在我國(guó)，延續(xù)性護(hù)理的方式主要是QQ群、微信等，這種方式不受時(shí)空的制約，能夠更加方便地向患者們提供他們需要的資料，因此，在本課題中要對(duì)已有的各種資源進(jìn)行有效的運(yùn)用，從而構(gòu)建出延續(xù)性護(hù)理的實(shí)現(xiàn)方式，使得延續(xù)性護(hù)理方案在執(zhí)行的時(shí)候，能更好地被兒童家屬所接納。其次，與吳志限針對(duì)DDH兒童的以社區(qū)工作為主要對(duì)象的社區(qū)工作人員為主要對(duì)象，由外科醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)師為主要對(duì)象的康復(fù)醫(yī)師為主要對(duì)象，從而使連續(xù)性照護(hù)項(xiàng)目在執(zhí)行中遇到的問題能夠得到科學(xué)、及時(shí)、全面的回答和解決，這一點(diǎn)與以往針對(duì)DDH兒童的以社區(qū)工作人員為主的連續(xù)性照護(hù)項(xiàng)目完全不同。不同的決策者對(duì)照護(hù)需求的評(píng)價(jià)有差異，本研究中對(duì)病人進(jìn)行介入的主要對(duì)象是醫(yī)院的護(hù)士，這為DDH連續(xù)性護(hù)理的評(píng)估需要提供了新的發(fā)展方向。1.4.2DDH患兒手術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案的可靠性德爾菲法是一種行之有效的評(píng)估手段，在建立醫(yī)學(xué)量化指標(biāo)及評(píng)估系統(tǒng)中得到了廣泛的運(yùn)用。在本次調(diào)查中被詢問的都是在DDH相關(guān)的臨床診斷、康復(fù)、工作經(jīng)驗(yàn)和具有一定的專業(yè)知識(shí)的護(hù)士，兩次調(diào)查的回復(fù)率都>70%，這證明了該領(lǐng)域的專家具有很高的學(xué)術(shù)熱情，而且在兩次調(diào)查中一級(jí)和二級(jí)指標(biāo)的CV都小于0.25,Ken德爾系數(shù)都具有顯著的統(tǒng)計(jì)差異，這也證明了該調(diào)查中的專家對(duì)于各指標(biāo)的看法比較一致，調(diào)查的總體協(xié)調(diào)性也比較好。專家由臨床醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師組成，人員結(jié)構(gòu)合理，在疾病診斷、手術(shù)治療、疾病康復(fù)護(hù)理等方面給予專業(yè)的護(hù)理支持。對(duì)于DDH術(shù)后的康復(fù)治療，專家們有著較為全面的認(rèn)識(shí)，他們的建議具有很高的可信性?？傊?，本文建立了一種針對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童的手術(shù)后連續(xù)性護(hù)理方案，它的研究方法是科學(xué)的，它的內(nèi)容是完整的，它對(duì)臨床DDH兒童連續(xù)性護(hù)理的實(shí)施起到了重要的指導(dǎo)作用。

2發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒延續(xù)性護(hù)理方案的初步應(yīng)用2.1研究方法2.1.1研究對(duì)象我們擬通過類似試驗(yàn)的方式，選擇蘭州一家兒童矯形外科于2021年1-9月接受DDH治療的兒童和他們的看護(hù)人員為被試。入選條件：（1）兒童出生于218個(gè)月，小于18歲，體重210公斤，滿足DDH的診斷條件，X光發(fā)現(xiàn)有髖脫位，確診為DDH；(3)第一次進(jìn)行的是大腿和盆腔切骨；(4)兒童家庭成員能夠基本操作微信或QQ等移動(dòng)電話軟件；(5)本地常住人口或擬在我中心醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的病人。排除條件：（1）兒童存在其它先天缺陷；(2)其他導(dǎo)致身體機(jī)能失調(diào)的疾??；(3)兒童照料者的交流技能有問題，或被臨床醫(yī)師判定為不適宜參與該試驗(yàn)。2.1.2樣本量的計(jì)算及分組使用R語(yǔ)言pwr程序中兩個(gè)樣品平均值（或比率）的對(duì)比公式來計(jì)算樣品大小。在樣本量估計(jì)中依據(jù)的是有關(guān)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估的重要結(jié)果。假設(shè)試驗(yàn)組的優(yōu)良率要比對(duì)照組的優(yōu)良率高出30%，并將其視為具有臨床意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，檢驗(yàn)效能1-P=0.8，通過計(jì)算得出每組樣本含量為26例。將符合入選條件的某醫(yī)院兒科骨科所收治的DDH兒童分為四個(gè)部分，其中25名在2021年1-4月接受了手術(shù)治療的兒童作為對(duì)照，24名在2021年5-9月接受了手術(shù)治療的兒童作為試驗(yàn)組。2.1.3調(diào)查工具(1)基本數(shù)據(jù)調(diào)查表：手術(shù)當(dāng)天采集數(shù)據(jù)，包括患兒體重，月（年齡），性別，民族，手術(shù)位置，手術(shù)時(shí)間，住院天數(shù)，手術(shù)后第1天AI角度。護(hù)理人員的年齡，居住地，受教育程度。(2)由兒童看護(hù)人于第一次手術(shù)出院當(dāng)日及術(shù)后6個(gè)月再次檢查時(shí)，以問卷調(diào)查方式完成的焦慮性自我評(píng)價(jià)量表。這個(gè)表格被用來評(píng)估一個(gè)人在過去一星期中表現(xiàn)出來的各種癥狀的頻率。是一種衡量焦慮狀況嚴(yán)重程度和在治療期間的改變的一種心理量表。一共20個(gè)項(xiàng)目，SAS按照“沒有或非常少的時(shí)間”、“非常多的時(shí)間”和“大部分的時(shí)間或完全的時(shí)間”這四個(gè)等級(jí)分別給出了1分、2分、3分和4分；倒計(jì)時(shí)的題目是4,3,2,1。15個(gè)是正面的，5個(gè)是負(fù)面的，評(píng)價(jià)完畢后，將這20個(gè)選項(xiàng)的所有得分總和起來，就是粗分（X)，粗分在20到80之間，再用1.25的整數(shù)來表示，這就是標(biāo)準(zhǔn)的得分。得分愈高者，其焦慮程度愈重。通常情況下，在50以下的人都是比較正常的50到60之間的人都是比較輕微的，61到70之間的人，都是比較嚴(yán)重的。2.1.4結(jié)局指標(biāo)（1）患兒術(shù)后第6-8周、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪時(shí)的McKay功能評(píng)分結(jié)果以及Severin髖關(guān)節(jié)X線評(píng)級(jí)結(jié)果。（2）患兒術(shù)后并發(fā)癥如傷口感染、壓力性損傷、髖關(guān)節(jié)再脫位、髖關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。（3）照顧者在患兒出院時(shí)、手術(shù)治療后6個(gè)月的焦慮評(píng)分。2.1.5數(shù)據(jù)分析使用SPSS25.0對(duì)兒童和看護(hù)人的基本數(shù)據(jù)進(jìn)行了描述性分析，將兩個(gè)對(duì)象的基本數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比并將這些數(shù)據(jù)按照正態(tài)分布，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表達(dá)。以干預(yù)組與正常組為對(duì)照，以頻率、百分率為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。McKay功能得分結(jié)果與X線Severin評(píng)級(jí)結(jié)果，在對(duì)照組與試驗(yàn)組兩組之間的差異使用兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。2.1.6質(zhì)量控制在此項(xiàng)研究中，研究者們通過嚴(yán)格的入選與剔除準(zhǔn)則，對(duì)有資格接受外科治療的兒童及其家屬進(jìn)行了甄別。藉由將本研究所使用之方式與目標(biāo)，提供給兒童與照顧人，使其能盡量提供所需之資訊。該試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德理事會(huì)審批，并簽署了醫(yī)生的知情同意，由于不能由病人和操作人員進(jìn)行盲法操作，故不進(jìn)行盲法操作。在此項(xiàng)研究中，由研究者、康復(fù)護(hù)理及矯形護(hù)理專家、兒童矯形外科醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師共同完成。在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集的時(shí)候，兩名研究人員會(huì)對(duì)DDH患兒家人進(jìn)行詳盡地解釋并對(duì)其進(jìn)行解釋。在取得了兒童及照顧者的同意之后，他們會(huì)用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)。在康復(fù)過程中他們會(huì)采用門診隨訪指導(dǎo)、視頻遠(yuǎn)程指導(dǎo)、分發(fā)宣傳手冊(cè)等方式，對(duì)康復(fù)過程進(jìn)行過程干預(yù)，保證康復(fù)過程規(guī)范、有效。在指導(dǎo)過程中研究人員會(huì)對(duì)對(duì)患者照顧者康復(fù)鍛煉是否規(guī)范進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題會(huì)立即提出或改正。2.2結(jié)果2.2.1試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒及照顧者一般情況比較（1）試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒一般情況比較最后，兩組共24名兒童及其家屬在全麻下進(jìn)行了全部的實(shí)驗(yàn)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)用內(nèi)固定器6~8周。其中正常兒童的年齡為44.08-31.85個(gè)月，而實(shí)驗(yàn)組的年齡為35.46-22.6個(gè)月。正常兒童和實(shí)驗(yàn)組分別為13-27±4-83公斤和15-5公斤。在控制組中，5名兒童為男性，僅為20%,20名兒童為女性，約為80%；結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組中僅有3名男兒童，分別為12.5%和21名女兒童分別為87.5%和87.5%。其中13名漢族兒童為13名，12名，約為56%,5%，約為50%，其余全部為民族。兩組兒童在種族上的分布沒有明顯的差別。兩個(gè)病例中大部分病例的手術(shù)位置在左邊，少數(shù)病例在右邊。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后患者術(shù)后隨訪觀察，觀察組術(shù)后隨訪觀察時(shí)間為162.25±41.39min。在手術(shù)后的第1天，兒童進(jìn)行了X線檢查，正常兒童AI角的平均值為17.44±4.6°，試驗(yàn)組兒童AI角的平均值為17.71±4.03。兩組平均AI角度低于20度，表明患者在髖部手術(shù)中獲得了良好的治療效果。結(jié)果兩組兒童的平均入院時(shí)間分別為12.2.2.26和11.88.29。將兩組兒童在月齡、體重、性別、民族、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后初次X線所顯示的AI角、住院天數(shù)等方面進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組之間都沒有出現(xiàn)顯著的差別，P>0.05，兩組數(shù)據(jù)具有可比性，詳見表6。表6兩組患兒一般情況資料比較（n=49）（2）試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒主要照顧者一般情況比較兩組中一共49名兒童的看護(hù)人員，他們都完成了一般情況的調(diào)查，其中25名兒童的看護(hù)人員，他們的平均年齡為34.5±12.5歲，其中生活在城鎮(zhèn)中的6名兒童，占比24%，生活在鄉(xiāng)村中的19名兒童，占比76%；17名護(hù)理員，其文化程度在中學(xué)及以下，占68%;5名護(hù)理員具有高中文化程度只有3名護(hù)理員具有大學(xué)文化程度，分別占20%和12%。其中城鎮(zhèn)居民4名，占比167%，鄉(xiāng)村居民20名，占比83.3%；護(hù)理員18名，即75名護(hù)理員，具有中等以上文化程度。其他文化程度的學(xué)生有5名，1名，占20.8%,4。2%。研究表明，受護(hù)人員主要居住在鄉(xiāng)村地區(qū)；在護(hù)理人員的教育水平上，以中學(xué)及以上教育水平為主。在護(hù)理人員的年齡、居住地和學(xué)歷上，兩組之間沒有顯著的差別，P>0.05，詳見下表7。表7實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患兒主要照顧者一般情況比較（n=49）2.2.2試驗(yàn)組與對(duì)照組Severin髖關(guān)節(jié)X線評(píng)級(jí)比較以Severin得分為分級(jí)數(shù)據(jù)，以頻率及組成比率來刻畫其在不同組別之間的分配，以Mann-WhitneyU檢驗(yàn)來進(jìn)行對(duì)比。小兒DDH經(jīng)外科處理后6~8周，兩組間的Severin分?jǐn)?shù)比較，均未見顯著性差別，P>0.05。兩組接受手術(shù)治療的DDH兒童在術(shù)后3個(gè)月的Severin評(píng)分等級(jí)中，試驗(yàn)組11例（45.8%）被評(píng)為良好的髖部，對(duì)照組17例（70.9%）被評(píng)為良好的髖部，兩組之間的對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性，P>0.05。在兩組接受手術(shù)治療的兒童的術(shù)后6個(gè)月，Severin評(píng)分顯示，在兩組中，有11個(gè)髖關(guān)節(jié)被評(píng)定為優(yōu)，占比45.8%；在試驗(yàn)組中10個(gè)髖關(guān)節(jié)（41.7%）被評(píng)定為良，3個(gè)髖關(guān)節(jié)（12.5%）被評(píng)定為中等，沒有一個(gè)被評(píng)定為壞的髖關(guān)節(jié)；結(jié)果：正常組7個(gè)髖關(guān)節(jié)（29.2%)，中等4個(gè)髖關(guān)節(jié)（16.7%)，不良2個(gè)髖關(guān)節(jié)（8.3%）。結(jié)果：6個(gè)月后，兩組兒童的Severin得分優(yōu)良率均未見明顯差別，P>0。在三個(gè)時(shí)點(diǎn)上兩組之間Severin得分進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組之間沒有明顯的差別。詳見表8。表8試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒術(shù)后6?8周、3月、6月Severin評(píng)分結(jié)果對(duì)比（n=48）2.2.3試驗(yàn)組與對(duì)照組McKay臨床評(píng)級(jí)兩組兒童在6~8周的McKay臨床評(píng)定結(jié)果均為不良，兩組兒童在手術(shù)后的McKay評(píng)分中的優(yōu)良率沒有顯著性（Z=0,P=1,P>0.05）。兩組兒童在三個(gè)月后的McKay臨床評(píng)分結(jié)果顯示：1名良好（4.2%),14名良好（58.3%),9名中等（37.5%）。對(duì)照組沒有評(píng)定為優(yōu)髖，12個(gè)（50%）被評(píng)定為良，12個(gè)被評(píng)定為中等，兩組之間都沒有發(fā)生評(píng)定為不良，MacKay評(píng)分在兩組之間的優(yōu)良率也沒有顯著性差異（Z=-0.99,P=0.32,P>0.05）。兩組兒童在手術(shù)6個(gè)月后的McKay臨床評(píng)分結(jié)果顯示：12名患者（50%）被評(píng)定為良好，10名患者（41.7%）被評(píng)定為良好，2名患者（37.5%）被評(píng)定為中等，無一名患者被評(píng)定為不良。其中，正常組4名（16.7%）、17名（70.8%）、2名（8.3%）、1名（4.2%）、1名（4.2%）。兩組患者的McKay得分均有顯著性差異（Z=-2.21,P=0.03,P<0.05），詳見表9。表9試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒術(shù)后6-8周、3月、6月McKay髖關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)比較（n=48）2.3討論在此基礎(chǔ)上采用了一份由專家函詢制訂的發(fā)展性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常兒童術(shù)后的連續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，對(duì)接受手術(shù)的DDH兒童及其看護(hù)人進(jìn)行了連續(xù)性護(hù)理。2.3.1調(diào)查對(duì)象一般資料分析在此項(xiàng)研究中，接受DDH手術(shù)的兒童年齡在18個(gè)月到12歲之間，年齡在18個(gè)月到12個(gè)月之間，年齡在低的兒童群體中占多數(shù)；結(jié)果：兩組兒童性別比率均為1:5，實(shí)驗(yàn)組兒童性別比率為1:7，實(shí)驗(yàn)組兒童性別比率為1:7。這一點(diǎn)有別于國(guó)外攀枝花學(xué)前DDH性別比率為1:8的調(diào)查，我們通過對(duì)西藏171例DDH患者的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)DDH性別比率為1:7.27，提示DDH性別比率是1:8。對(duì)照組15名患者在左邊進(jìn)行了手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組13名患者在左邊進(jìn)行了手術(shù)，患者在左邊進(jìn)行了手術(shù)，在右邊進(jìn)行了更多的手術(shù)。兒童術(shù)后肥胖是影響其術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一，但肥胖與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系尚不明確。對(duì)照組與對(duì)照組的平均體重相比，對(duì)照組與對(duì)照組的平均體重沒有顯著差別。DDH兒童的看護(hù)人員以中年以上男性居多，多數(shù)是鄉(xiāng)村居民，受教育水平主要集中在中學(xué)及以下。兒童和護(hù)理人員的數(shù)據(jù)在兩個(gè)年齡組之間沒有顯著的差別，可以進(jìn)行比較。據(jù)調(diào)查，6個(gè)月以下的嬰幼兒，其髖關(guān)節(jié)的股骨頭及髖臼的發(fā)育與塑型相對(duì)簡(jiǎn)單，且具有較好的時(shí)間與費(fèi)用，因此是早期進(jìn)行矯治的最佳時(shí)機(jī)。隨著介入治療的推遲，兒童家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)壓力也隨之增加。在本次調(diào)查中我們可以看到，在接受治療的兒童中最大為12歲，這是一種治療延遲時(shí)間較長(zhǎng)的疾病，而年齡對(duì)術(shù)后骨壞死的發(fā)生有著很大的影響，因此在連續(xù)性護(hù)理介入過程中，工作人員應(yīng)該格外注意是否有骨壞死的出現(xiàn)。其次，兒童DDH的治療除了要住院外，還應(yīng)在家中給予較長(zhǎng)時(shí)間的照顧。所以為了獲得令人滿意的恢復(fù)結(jié)果，護(hù)理人員必須對(duì)兒童的身體狀況給予充分的重視。在本次調(diào)查中，大多數(shù)兒童的看護(hù)人員的學(xué)歷都比較低下，在對(duì)照組和試驗(yàn)組兩組中，分別占到了68%和75%的比例。有調(diào)查顯示，看護(hù)人員的學(xué)歷較差，會(huì)導(dǎo)致兒童在搶救過程中的延誤時(shí)間較長(zhǎng)。由于護(hù)理人員對(duì)該病的認(rèn)知不足，以及錯(cuò)失了發(fā)展性髖發(fā)育異常兒童的最佳治療時(shí)間，致使兒童在康復(fù)過程中，可能出現(xiàn)更多的外傷類型；此外，我們前期研究還表明，我國(guó)有超過75%的老年人生活在鄉(xiāng)村，且缺乏有效的兒童髖畸形篩查，這也是造成該疾病發(fā)病率上升的重要原因。在今后應(yīng)當(dāng)加大對(duì)農(nóng)村兒童的檢查力度，盡早確診并對(duì)兒童進(jìn)行正規(guī)的治療，促進(jìn)兒童的康復(fù)。2.3.2延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)DDH患兒手術(shù)治療后的髖關(guān)節(jié)功能的影響6個(gè)月以上嬰兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀況，最好的也是最重要的檢查手段就是通過骨盆正位X線平片子來判斷，骨性髖臼與股骨頭的形態(tài)、相對(duì)對(duì)位的關(guān)系，還有有無伴有股骨頭的骨骺缺血壞死等。DDH兒童在術(shù)后6-8周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的髖關(guān)節(jié)功能等級(jí)為優(yōu)的有50%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。在其它時(shí)段，兩組患者的髖部運(yùn)動(dòng)評(píng)分差異無顯著性。在研究中，兩組DDH兒童術(shù)后6-8周都處于關(guān)節(jié)固定階段，全下肢放置在兒童肢體量身定做的外固定支架上，隨著術(shù)后損傷的逐漸修復(fù)，患者的臀部也會(huì)逐漸愈合。由于兒童和看護(hù)人可以在較早的時(shí)間內(nèi)，進(jìn)行一些踝關(guān)節(jié)的積極和消極的鍛煉，因此在這個(gè)時(shí)期，兩組的髖關(guān)節(jié)功能都沒有得到很好的改善。在這一時(shí)期，接受連續(xù)護(hù)理介入治療的實(shí)驗(yàn)組與不接受連續(xù)護(hù)理介入治療的對(duì)照組，在術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估上，無顯著差別。對(duì)造成這一情況的原因進(jìn)行分析，這個(gè)階段是DDH患兒在手術(shù)治療后的康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，兩組照顧者在經(jīng)歷了住院期間的宣傳，以及在門診進(jìn)行的隨訪指導(dǎo)之后他們對(duì)疾病有了更加深入的了解，同時(shí)也清楚地意識(shí)到了在這個(gè)階段中，康復(fù)訓(xùn)練的重要性。因此，他們對(duì)康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容表現(xiàn)出了濃厚的興趣，而且還會(huì)認(rèn)真地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，希望能夠在康復(fù)之后能夠獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而減少對(duì)患兒今后生活質(zhì)量的影響。術(shù)后6個(gè)月，接受延續(xù)性照顧的實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組有更好的髖部機(jī)能。分析了造成這種情況的原因，對(duì)于對(duì)照組兒童的照護(hù)者來說，在手術(shù)后，伴隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，一方面，因?yàn)樗麄円呀?jīng)進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)功能的最初鍛煉，所以照顧者關(guān)注到了兒童的髖關(guān)節(jié)功能，這是一種從無到有的過程，逐漸恢復(fù)到兒童可以自行完成跪、爬、坐等基本生活動(dòng)作，兒童的自主活動(dòng)行為增加，從而造成對(duì)兒童的照顧關(guān)注度逐漸降低。另外，在護(hù)理人員逐漸適應(yīng)新的社會(huì)角色后其對(duì)康復(fù)治療的依從度降低，使得護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)、科學(xué)和規(guī)范的護(hù)理人員。但是在這個(gè)階段，試驗(yàn)組會(huì)對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性的護(hù)理介入，工作人員能夠在第一時(shí)間向患者們提供與患者有關(guān)的康復(fù)信息，利用電話追蹤的方式，可以將兒童存在的與健康有關(guān)的問題及時(shí)地解決掉并督促兒童照顧者完成這一階段的康復(fù)計(jì)劃，從而推動(dòng)了兒童髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。連續(xù)性護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員采用視頻、電話隨訪的方式，對(duì)患兒的疾病恢復(fù)情況進(jìn)行充分的了解，通過對(duì)其進(jìn)行評(píng)估之后向患兒看護(hù)者提出規(guī)范的、科學(xué)的康復(fù)建議，比如增加下肢、臀部肌肉功能和力量的練習(xí)，在練習(xí)的時(shí)候，孩子會(huì)覺得疲倦，但在休息后會(huì)得到緩解。逐漸地加大運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和力度，同時(shí)告訴孩子看護(hù)者一些日常的注意事項(xiàng)，比如不好的坐姿（叉二郎腿），會(huì)影響到術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能。護(hù)理人員對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行了適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)支持，護(hù)理人員的生活質(zhì)量得到了提高。三個(gè)時(shí)期之后，這兩個(gè)小組的孩子所做的Severin臀部X光片評(píng)分沒有任何統(tǒng)計(jì)上的差別。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)這與影像學(xué)上的變化有關(guān)，特別是AI角、Shenton線的連續(xù)性以及髖臼發(fā)育有關(guān)。這也有可能與本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短有一定關(guān)系，因此在今后的研究中，應(yīng)該加大樣本的容量，并將隨訪時(shí)間進(jìn)行更長(zhǎng)，更深入地探討連續(xù)性護(hù)理介入對(duì)DDH兒童手術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)各種影像學(xué)指標(biāo)的影響。

3結(jié)論(1)對(duì)小兒DDH患者實(shí)施的連續(xù)性護(hù)理方案具有良好的可靠性和科學(xué)性；(2)對(duì)DDH兒童進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理能夠提高術(shù)后的髖部運(yùn)動(dòng)能力；(3)持續(xù)照料能減輕兒童DDH照料者的焦慮感；(4)持續(xù)的護(hù)理對(duì)兒童DDH患者的手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯的改善。’

參