妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP護理查房產科孫利敏妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種常見的自身免疫性血小板減少性疾病。因免疫性血小板減少破壞過多致外周血小板減少。臨床主要表現為皮膚黏膜出血、月經過多，嚴重者可致內臟出血而死亡，甚至顱內出血而死亡。本病是產科常見的血液系統(tǒng)合并癥。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病機制ITP與妊娠的相互影響

臨床表現及診斷治療妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

分為急性型與慢性型，急性型好發(fā)于兒童，慢性型多發(fā)于成年女性。慢性型與自身免疫有關，80%-90%的患者血液中可測到血小板相關免疫球蛋白。當結合了這些抗體的血小板經過脾、肝時，可被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞，使血小板減少?！景l(fā)病機制】妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

1.妊娠對ITP的影響妊娠本身通常不影響本病病程及預后。但妊娠有使穩(wěn)定型ITP患者復發(fā)及使活動型ITP婦女病情加重的傾向，使ITP患者出血機會增多。2.ITP對妊娠的影響ITP對妊娠的影響主要是出血，尤其是血小板<50×10^9/L的孕婦。在分娩過程中，孕婦用力屏氣可誘發(fā)顱內出血，產道裂傷出血及血腫形成。若產后子宮收縮良好，產后大出血并不多見。3.ITP對胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，引起胎兒血小板破壞，導致胎兒、新生兒血小板減少。血小板<50×10^9/L孕婦的胎兒（新生兒）血小板減少的發(fā)生率為9%-45%。嚴重者有發(fā)生顱內出血的危險。血小板減少為一過性，脫離母體的新生兒體內抗體逐漸消失，血小板逐漸恢復正常。胎兒及新生兒血小板減少幾率與母體血小板不一定成正比?！綢TP與妊娠的相互影響】妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

主要表現是皮膚黏膜出血、月經過多和貧血。輕者僅有四肢及軀干皮膚的出血點、紫癜及淤斑、鼻出血、牙齦出血，嚴重者可出現消化道、生殖道、視網膜及顱內出血。脾臟不大或輕度增大。實驗室檢查，血小板<100×10^9/L.一般血小板<50×10^9/L時才有臨床癥狀。骨髓檢查，巨核細胞正?；蛘咴龆?，成熟型血小板減少。血小板抗體測定大部分為陽性。通過以上表現及實驗室檢查，本病診斷不難。但應除外其他引起的血小板減少的疾病，如再生性障礙性貧血、藥物性血小板減少、妊娠合并HELLP綜合征、遺傳性血小板減少等?！九R床表現及診斷】妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜妊娠期處理分娩期處理產后處理

治療妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜妊娠期處理ITP患者一旦妊娠一般不必終止，只有當嚴重血小板減少未獲緩解者，在妊娠初期就需要用腎上腺皮質激素治療者，可考慮終止妊娠。除支持療法、糾正貧血外，可根據病情進行下述治療：（1）腎上腺皮質激素：是治療ITP的首選藥物。孕期血小板<50×10^9/L、有出血癥狀，可用潑尼松40-100mg/d。待病情緩解后逐漸減量至10-20mg/d維持。該藥能減輕血管壁通透性，減少出血，抑制抗血小板抗體的合成及阻斷巨噬細胞破壞已被抗體結合的血小板。（2）輸入丙種球蛋白：可競爭性抑制單核巨噬細胞系統(tǒng)的Fc受體與血小板結合，減少血小板破壞。大劑量丙種球蛋白400mg/(kg.d),5-7日為一療程。（3）脾切除：激素治療與血小板無改善，有嚴重出血傾向，血小板<10×10^9/L，可考慮脾切除，有效率達70%-90%。手術最好在妊娠3-6個月間進行。（4）輸血小板：輸入血小板會刺激體內產生抗體血小板抗體，加快血小板破壞。因此，只有在血小板<10×10^9/L、有出血傾向、為防止重要器官出血（腦出血）時，或手術、分娩時應用?？奢斎胄迈r血或血小板。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜分娩期處理

分娩方式原則上以陰道分娩為主。孕婦最大的危險是分娩時出血。若行剖宮產，手術創(chuàng)口大、增加出血危險。另一面，孕婦有一部分胎兒血小板減少，經陰道分娩時有發(fā)生新生兒顱內出血的危險，故孕婦剖宮產的適應癥可適當放寬。剖宮產指征為：血小板<50×10^9/L；有出血傾向；胎兒頭皮血或胎兒臍血證實胎兒血小板<50×10^9/L。產前或者術前應用大劑量皮質激素：氫化可的松500mg或者地塞米松20-40mg靜脈滴注，并準備好新鮮血或者血小板。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜產后處理

妊娠期應用皮質激素治療者，產后應繼續(xù)應用。孕婦常伴有貧血及抵抗力低下，產后應預防感染。產后立即抽新生兒臍血檢測血小板，并動態(tài)觀察新生兒血小板是否減少，必要時給予新生兒潑尼松或免疫球蛋白。ITP不是母乳喂養(yǎng)的禁忌癥，但母乳中含有抗體血小板抗體，是否母乳喂養(yǎng)視母親病情及胎兒血小板情況而定。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜病例簡介

黃夢如，女，22歲，漢族，2013年5月24日11時47分因孕足月，發(fā)現貧血及血小板減少3月余入院?；颊呦档谝惶?，平素月經規(guī)律，末次月經2012年8月25日，預產期2013年6月2日。3月前于當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院產檢發(fā)現貧血及血小板減少，血紅蛋白80g/L,血小板56×10^9/L，3天前發(fā)現右眼鞏膜出血，于渦陽醫(yī)院就診，血紅蛋白61g/L、血常規(guī)檢查示血小板23×10^9/L于是轉入我院進一步治療。體格檢查：T37.3°CP88次/分R20次/分BP136/82mmHg營養(yǎng)發(fā)育正常，神清，精神稍差，貧血貌，皮膚黏膜無黃染、皮疹、瘀點、瘀斑。淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大等圓，右眼鞏膜局部充血，對光反射存在。雙下肢浮腫+++，四肢肌力正常，生理反射存在。?？茩z查：宮高32cm,腹圍100cm，胎先露頭，胎心144次/分。處理：入院后予以完善相關檢查，予紅懸8u，血小板2個治療量輸入，5月27日在全麻下行剖宮產術，術中取一男嬰，良好，Apgar10分。產婦宮內填塞紗布止血，手術順利，術中出血約500ml，予以術中輸入紅懸2u、血漿400ml、，術后安返病房，繼續(xù)給予血漿800ml輸入并預防感染、促進子宮收縮，對癥處理。術后2天予以取出紗布，陰道出血少，術后8天，新生兒仍在兒科治療，產婦傷口愈合好。復查血小板為23×10^9/L，請血液科會診后建議行骨髓穿刺，患者家屬要求轉外地治療。返回妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜護理診斷有損傷的危險（出血）--與血小板減少有關恐懼--與血小板過低、隨時有出血危險有關有感染的危險--與激素治療及手術切口有關

疾病知識缺乏--與患者所受教育有關妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜護理措施增加臥床休息時間，防止身體受傷，如跌倒、碰撞，保證充足睡眠，避免情緒激動。保持大便通暢，大便時不可用力過大，必要時用開塞露等幫助排便，避免腹內壓增高引起出血。

皮膚出血的預防及護理保持床單平整，被褥衣服輕軟。避免皮膚摩擦及肢體受壓，勤剪指甲，以免抓傷皮膚。保持皮膚清潔，定期洗澡，輕擦不可用力。盡量避免人為的創(chuàng)傷，如進行各種穿刺時必須快速、準確、盡量做到一針見血，避免反復穿刺造成出血。

預防腦出血注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜護理措施

預防感染做好各種管道的消毒護理，保持傷口清潔干燥，定時更換敷料，遵醫(yī)囑正確應用抗生素加強病房巡視注意觀察患者生命體征的變化及身上有無瘀斑，術后子宮收縮及陰道出血情況定時翻身拍背，避免局部組織長期受壓心理護理妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜效果評價

產婦一般情況可，陰道出血少，飲食睡眠佳，大小便正常，生命體征正常，腹部切口愈合好，無感染。緊張恐懼心理消除，戰(zhàn)勝疾病信心加強。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜出院指導1、給患者講述疾病的知識，使之正確認識并保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療。2、注意營養(yǎng)和休息，避免強體力活動，可適當散步、打太極、下象棋等，預防各種外傷。3、用藥指導，不濫用藥物，特別是對血小板有損傷作用的藥物。長期服用糖皮質激素者應該嚴格按醫(yī)囑用藥，不可自行減量或者停用。4、注意個人衛(wèi)生，防止感染，進食高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素飲食，禁過硬食物。5、定期到門診做好血小板的檢查。6、2月內禁止盆浴、性生活7、定期隨訪妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

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