關(guān)于腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療心血管疾病與慢性腎臟病關(guān)系第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天慢性腎臟病抗栓治療的意義慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)常并發(fā)心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)，尤其是冠狀動脈硬化性心臟病文獻(xiàn)統(tǒng)計，透析患者的CVD發(fā)生率是同齡人群的5～8倍，透析患者的死亡原因約1/2是CVD事件第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天慢性腎臟病抗栓治療的意義積極防治CKD病人的CVD，減少心血管事件及病死率很重要，其中包括應(yīng)用抗栓藥物治療第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腎功能不全患者抗栓藥物為什么用量調(diào)整嚴(yán)重腎功能不全患者的血小板功能異常，具有出血傾向腎功能不全會影響某些抗栓藥代謝，造成體內(nèi)蓄積第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Virchow’sTriad(1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天血栓形成的條件血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng)血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天CRI患者出血風(fēng)險增加的機制CRI時多種因素可損傷血小板功能，包括聚集、黏附及釋放功能:①血小板異常；

②血小板糖蛋白受體異常；

③血管內(nèi)皮功能異常；

④血漿成分異常第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天CRI患者出血風(fēng)險增加的機制行血液透析治療時，血小板在透析膜、血液渦流及高切應(yīng)力作用下能夠活化，致數(shù)量減少血液透析過程中使用的肝素，在早期可以活化血小板因子4(PF4)表面受體，致血小板脫顆粒，數(shù)量減少;而后，還可能誘發(fā)抗肝素-PF4復(fù)合物抗體，進(jìn)一步活化血小板，消耗血小板第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天CRI對抗栓藥物體內(nèi)代謝的影響抗栓藥物包括抗血小板藥物、抗凝藥物及促纖溶藥物，它們中部分藥物主要經(jīng)腎排泄，CRI時可造成體內(nèi)蓄積，需要調(diào)整給藥方法(如延長給藥間歇時間)或減少用量第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天如何進(jìn)行抗血小板治療？第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天表1腎功能不全時抗血小板藥物用法調(diào)整

注:I:延長給藥間期，D:減少藥物劑量 第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天表2腎功能不全時抗凝藥物用法調(diào)整

注:I:延長給藥間期，D:減少藥物劑量 第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天表3腎功能不全時纖溶藥物用法調(diào)整

注:I:延長給藥間期，D:減少藥物劑量 第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天CRI時冠心病的抗栓藥物應(yīng)用第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物阿司匹林通過抑制TXA2介導(dǎo)的血小板聚集發(fā)揮抗血小板功能作用，從藥代動力學(xué)角度講CRI患者服用此藥需要延長給藥間期第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物對腎功能不全的冠心病患者，阿司匹林可降低病死率。McCullough等報道1724例ST段抬高性心肌梗死患者，其中778例腎小球濾過率(GFR)≤63.1ml/min，分別用阿司匹林(劑量162mg/d)、β-受體阻斷劑或二藥聯(lián)合治療，結(jié)果顯示三種治療均可減少患者住院期間病死率(P＜0.0001)，阿司匹林治療的出血并發(fā)癥略高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物Ezekowitz等研究顯示對CCr＜60ml/min

冠心病患者，阿司匹林可降低25%的1年病死率。Hiremath等對血透患者用抗血小板藥物預(yù)防血管瘺血栓形成的16個臨床觀察進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用，患者出血風(fēng)險增加1倍(HR1.98，P=

0.007)，而單用阿司匹林，出血風(fēng)險也呈劑量依賴性增加。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物氯吡格雷通過阻斷ADP與血小板P2Y12受體結(jié)合而抑制血小板活化和聚集。從藥代動力學(xué)角度看CRI患者無需調(diào)整用量。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天氯吡格雷降低心血管事件發(fā)生第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天氯吡格雷安全性第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑通過阻斷黏附蛋白與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的結(jié)合從而抑制血小板的聚集。這類藥主要有依替巴肽(eptifibatide)和替羅非班(tirofiban)，從藥代動力學(xué)角度看兩者在CRI時均需減量(見表1)。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物一項關(guān)于替羅非班治療CRI患者ACS的研究顯示，替羅非班可減少患者住院期間病死率(P=0.04)，但大出血風(fēng)險卻顯著增加(P＜0.001)。而另一項研究對1184例行PCI術(shù)的CKD患者，應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

抑制劑(依替巴肽或替羅非班)聯(lián)合治療進(jìn)行臨床觀察，治療1個月時患者大出血和小出血的發(fā)生率隨CKD分期增加而增加(P=0.001)，1年病死率也隨腎功能惡化而增高(P=0.001)。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物肝素和低分子肝素肝素(heparin)在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)形成復(fù)合物，然后對Ⅱa、Ⅹa等活化的凝血因子進(jìn)行滅活，發(fā)揮抗凝作用;低分子肝素作用途徑與肝素相似，但其抗Ⅹa作用強于抗Ⅱa作用，較少引起出血。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素的優(yōu)點蛋白結(jié)合、滅活減少生物利用度提高半衰期延長抗凝活性具有可預(yù)測性皮下用藥效果好對血小板的影響減小抗因子IIa活性減低，抗Xa活性增強不易受血小板第4因子滅活常規(guī)應(yīng)用無須實驗室監(jiān)測第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物從藥代動力學(xué)角度看CRI時應(yīng)用肝素?zé)o需調(diào)整用量，但是低分子肝素在嚴(yán)重腎功能損害時要減量(見表2)。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物L(fēng)im等對CRI患者使用低分子肝素的18個研究進(jìn)行了薈萃分析，其中15個研究使用伊諾肝素(enoxaparin)，2個用亭扎肝素(tinzaparin)，1個用達(dá)肝素(dalteparin)，共包含4971例患者。研究對比分析了Ccr≤30mL/min及Ccr＞30mL/min患者的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)前者出血風(fēng)險增大(P=0.013)。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物在對不同種類低分子肝素進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，使用標(biāo)準(zhǔn)治療劑量依諾肝素的患者出血風(fēng)險增大，而用CCr矯正依諾肝素用量后出血風(fēng)險不增加。亭扎肝素及達(dá)肝素病例數(shù)少尚難結(jié)論。為此，有學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重CRI患者用肝素更安全。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物華法林通過抑制羧基化酶，而抑制依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，發(fā)揮抗凝作用。從藥代動力學(xué)角度看CRI時華法林不必調(diào)整用量。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物美國胸科醫(yī)師學(xué)會2008年血栓栓塞性疾病抗栓治療指南建議，若應(yīng)用華法林，則應(yīng)從抗凝治療第1天起開始口服，并同其他快速抗凝藥物(如肝素)合用，直到凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0～3.0

方可停用肝素而單服華法林。第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物Willms等對血透患者應(yīng)用華法林預(yù)防血管瘺血栓形成的有效性和安全性進(jìn)行了薈萃分析，指出華法林治療致INR達(dá)1.5～2.0、1.8～2.5、2.0～3.0

時，皆能有效減少血管瘺血栓形成;華法林致INR達(dá)1.5～2.5

時并無大出血報道，但達(dá)1.4～3.0

時卻顯著增加了大出血事件。提示血透患者應(yīng)用華