如何寫好護理記錄

神經外科

袁潔護理文件書寫(3)護理記錄2002年9月1日，國家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理條例》，明確規(guī)定護理記錄單是病歷的組成部分，患者有權復印及復制，復印過程中要有患者及家屬在場。因此，規(guī)范護理記錄單書寫，預防護理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時也關系到護士自身是否受到法律保護的有利證據（完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務的真實經過，是按照實際護理工作程序進行記錄“做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”）。也就是說，護理記錄可以作為護患雙方的舉證資料!護理文件書寫(3)入院護理評估記錄單護理文件書寫(3)入院護理評估記錄單不可寫“無”，兒童及嬰兒，職業(yè)為“幼兒”，文化程度為“學齡前”?！庾R障礙患者可直接將意識寫在最后面，一般情況下，淡漠不可完全代表患者的表情。根據實際情況如實填寫，如有特殊，應附有相應的護理措施?；杳曰颊呖芍苯釉凇捌渌焙髮懮匣杳浴；杳曰颊呖芍苯釉凇捌渌焙髮懮匣杳浴０凑找庾R障礙的程度如實填寫此項。護理文件書寫(3)入院護理評估記錄單壓瘡的描述見后頁有確診偏癱或功能障礙的可直接打鉤，其他也可在其他后寫“未見明顯活動”。如有“腹瀉”應具體寫出幾次/每日。護理計劃是根據以上入院評估所出現(xiàn)的問題，制定的相對應的護理計劃，并伴有實施。如“預防褥瘡發(fā)生，加強皮膚護理及防壓瘡護理?！弊o理文件書寫(3)關于壓瘡的描述Ⅰ期

臨床表現(xiàn)：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)變白的紅斑，但皮膚是完整的。

描述：壓瘡部位、范圍、完整性、顏色（其在淺色皮膚上表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅，而在深色皮膚上表現(xiàn)為持續(xù)的紅色、藍色或紫色改變）、皮膚溫度（發(fā)熱或冰涼）、皮膚組織質地改變（發(fā)硬或潮濕）、感覺改變（疼痛或發(fā)癢）。

例如：【部位：骶尾部，面積：發(fā)紅約5×5cm，創(chuàng)面情況：壓之不退色，質地硬，局部皮膚發(fā)熱有疼痛】Ⅱ期

臨床表現(xiàn)：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開放型潰瘍，底部為無壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。

描述：壓瘡部位、范圍、完整性、皮膚顏色、皮膚溫度（發(fā)熱或冰涼）、有無水泡、有無破潰、有無疼痛。例如：【部位：骶尾部，面積：水泡1×1cm，創(chuàng)面情況：水泡未破潰，無疼痛?！孔o理文件書寫(3)關于壓瘡的描述Ⅲ期臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見，但是骨、肌腱或肌肉未暴露，可有壞死組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。

描述：壓瘡部位、范圍：長×寬×深、顏色、有滲液（量，顏色），有無氣味、有無感染，有無潛行（潛行深度以鐘表式描述），竇道（深度以鐘表式描述），瘡口周圍皮膚（紅斑、蒼白、水腫、壞死浸潤、色素沉著），有無疼痛。例如：【部位：骶尾部，皮膚破潰：水泡5×5×2cm，創(chuàng)面情況：約25%的黃色傷口，75%的紅的傷口，有少量滲液，呈淡黃色含少量血液，有潛行，約6-7點潛行3cm，有竇道，約11-12點深約4cm，瘡口周圍皮膚蒼白，局部疼痛?！竣羝谂R床表現(xiàn)：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。描述：壓瘡部位，范圍描述：長×寬×深，組織形態(tài)，瘡口有無滲液（量、顏色、氣味）瘡口有無氣味，有無存在感染，有無潛行（潛行深度以鐘表式描述），瘡口周圍的皮膚（紅斑、蒼白、水腫、壞死浸潤、色素沉著等），有無竇道，有無擴展到肌肉和/或支持結構（如筋膜、肌腱或關節(jié)囊，有無看見或觸及骨頭/肌腱），有無疼痛。

例如：【部位：骶尾部，面積：皮膚破潰：5×5×2cm，創(chuàng)面情況：瘡口呈黃色，有滲液，有腐臭味，有潛行，約6-7點潛行6cm，有竇道，約11-12點深約8cm，瘡口周圍皮膚蒼白，局部疼痛?！孔o理文件書寫(3)體溫單·在體溫單4O-42℃之間相應時間格內，紅筆縱行填寫人院、轉科、手術、分娩、出院、死亡，特殊治療與用藥。

入出分轉死

院院娩入亡

二十八十

時時時一

十三二時

分十十八

分分分·體溫不升時，在35℃以下相應時間格內以藍鋼筆填寫“不升”二字，下次體溫不與前次體溫相連。·心率與脈搏不一致時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆畫直線填滿?！ご蟊阋源螢閱挝?。如灌腸后大便一次填寫1/E,灌腸后無大便填寫O/E，0/E：表示灌腸后無排便；13/2E：表示灌腸前己排便一次，經二次灌腸后又排便三次；。·患者請假或因故離院須經醫(yī)師批準，并履行相應手續(xù)，護士方可在體溫單上注明。在35℃頂格書寫請假，一字一格?；颊哂捎谠\療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在35℃線以下相應時間欄內用藍墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連。

護理文件書寫(3)錯誤范例大家來找茬護理文件書寫(3)各種評分表三風險評估單護理文件書寫(3)Braden評分表評分內容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動能力完全臥床局限于椅偶爾步行經常步行4.移動能力完全受限嚴重受限輕度受限不受限5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當營養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題護理文件書寫(3)

感知

機體對壓力所引起的不適感的反應能力1完全受限：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2極其受限：只對疼痛刺激有反應。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3極其受限：對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變：對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。護理文件書寫(3)

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。

3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。護理文件書寫(3)

活動能力

軀體活動的能力1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4經常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。護理文件書寫(3)活動能力

改變或控制軀體位置的能力1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2嚴重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3輕度受限：能獨立經常輕微的改變軀體或四肢的位置。（肌力3級）4不受限：獨立完成,經常性的自行體位改變。（4級以上）護理文件書寫(3)

營養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據病人日常每餐飲食量）1重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質飲食。或者禁食和/或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質或者是管飼。3營養(yǎng)攝入適當：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。護理文件書寫(3)

摩擦和剪切力1存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。護理文件書寫(3)

Morse跌倒/墜床風險評估表病人在入院之前或入院后曾經跌倒(暈厥)的歷史或是視覺障礙評分為25分多于兩個包括兩個醫(yī)學診斷評分25分“認知”是指通過心理活動(如形成概念、知覺、判斷或想象）獲取知識。護理文件書寫(3)管路滑脫風險評估表護理文件書寫(3)ADL生活自理能力評估單ADL分為基礎性（BADL）：基本的或軀體的日常生活活動能力

工具性（IADL）：工具性日常生活活動能力BADL評定常用量表：Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES、修訂的Kenny自理評定等。IADL常用量表有：功能活動問卷（FAQ）、快速殘疾評定量表（RDRS）我們現(xiàn)在所用的ADL評分表是將Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、功能獨立性評定（FIM）量表三表合一制作出來使用護理文件書寫(3)

外科住院患者護理記錄單護理文件書寫(3)如何寫好護理記錄護理記錄要客觀、真實、準確、及時、完整，簡潔的記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療的過程及效果。并且要注意護理記錄前后的連貫性。寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你觀察到的最新資料。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒布和實施，醫(yī)療舉證的需要，護理文書是重要的舉證資料，可以說，護理文書是護士能否從糾紛中擺脫、并讓自己脫清干系的重要依據。護理文件書寫(3)如何寫好護理記錄危重病人護理記錄的要求:隨時記錄病人的病情變化,主訴,處置.記錄你所做的.不能漏記,忘記,更不能隨意的涂改.和醫(yī)生的病程記錄要達成一致.對于一些危重病人也要隨時的記錄我們所做的一些護理,如翻身,吸痰,鼻飼,口護等。對于發(fā)生病情變化而未處置的病人的記錄要如實的書寫:某時病人主訴...疼痛或...不適,某時通知醫(yī)生后,囑繼續(xù)觀察。如果病人不適緩解,就記錄經觀察多長時間病人的不適緩解，如未緩解則需再次通知醫(yī)生做處理，如此均要記錄,不可偷懶。護理文件書寫(3)如何寫好護理記錄在執(zhí)行急救醫(yī)囑時只執(zhí)行現(xiàn)場口頭醫(yī)囑但盡量不要執(zhí)行電話口頭醫(yī)囑。關于準確性和及時性：例如半夜醫(yī)生睡覺后出現(xiàn)病人抽搐窒息，如果等到醫(yī)生到來才搶救可能病人已經窒息致死了，我們可以如實記錄邊呼叫醫(yī)生邊進行清理呼吸道和吸氧等我們力所能及的工作情況，而避免了等醫(yī)生來搶救這一被動局面的出現(xiàn)和等的過程無搶救措施的進行。搶救完畢后即刻記錄。如實記錄皮膚的顏色和指壓皮膚后血回時間，避免“血運尚可”這一模棱兩可的說法。護理文件書寫(3)如何寫好護理記錄記錄不真實：記錄的應是客觀存在的問題，如病人外出或請假（15：00未歸體溫不應該再劃上去），護理記錄上也應寫明是什么時候出去什么時候回來。護理記錄內容不要代抄，應當由當班人書寫。還有是有時大家只重觀察

不重記錄了，如咯血病人，

應當寫上病人的心理狀態(tài)

及呼吸情況，而且我們做

了什么工作都應及時記錄。護理文件書寫(3)如何寫好護理記錄記錄缺乏連續(xù)性、不一致性：有時是醫(yī)生已經停止了的醫(yī)囑，護士卻還在記錄還在繼續(xù)書寫。有時是記錄的內容前后矛盾或醫(yī)護記錄的不一致或上下班次記錄的不一致或不連貫。另外還有是重點不突出，比如尿少，沒處理，糖尿病、高血壓病沒有飲食指導。護理記錄不是寫文章，不要求用太華麗的詞語，要求通俗明了。不可用別字或代字。藥物名最好寫全名，如“破傷風抗毒素”不可寫為“抗破”。記錄最好結合醫(yī)生記錄及上班記錄。護理文件書寫(3)我科室記錄存在的問題均需患者或家屬簽字護理文件書寫(3)如何記錄？意識障礙的分類嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡?；杷ɑ煳g）較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。護理文件書寫(3)如何記錄？昏迷淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。護理文件書寫(3)如何記錄?去大腦皮質狀態(tài)為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。譫妄系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間