病例對(duì)照研究胡靜流行病學(xué)系case-controlstudy病因研究步驟分析性研究實(shí)驗(yàn)性研究提出病因線索形成病因假設(shè)檢驗(yàn)病因假設(shè)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)生態(tài)學(xué)研究現(xiàn)況調(diào)查引言推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系個(gè)案調(diào)查和病例報(bào)告描述性研究主要內(nèi)容

病例對(duì)照研究的概述研究實(shí)例研究類型研究步驟常見的偏倚及控制優(yōu)缺點(diǎn)

屬回顧性研究(retrospectivestudy）

1.研究對(duì)象：病例組：選擇有特定疾病的人群組作為病例組對(duì)照組：以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組

2.調(diào)查內(nèi)容：調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況

3.結(jié)果分析：比較兩組中暴露比和暴露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)（些）因素的有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小。

一、病例對(duì)照研究的概述病例對(duì)照研究的概念exposure指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某種特征，或處于某種狀態(tài)。暴露因素（exposedfactor）

暴露：危險(xiǎn)因素（致病因素）：導(dǎo)致疾病事件增加的暴露因素；保護(hù)因素：導(dǎo)致疾病事件降低的暴露因素

一、病例對(duì)照研究的概述

圖1病例對(duì)照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料

比較暴露率人數(shù)暴露疾病病例對(duì)照+－+－acbd

過去現(xiàn)在病例對(duì)照研究的基本原理

方法性質(zhì)：屬于觀察性研究方法

研究時(shí)間：疾病發(fā)生后進(jìn)行

分組：分成病例組與對(duì)照組

暴露：是由研究對(duì)象從現(xiàn)在對(duì)過去的回顧

因果方向：由果推因

論證強(qiáng)度：可為隊(duì)列研究和實(shí)驗(yàn)性研究提供研究線索和方法，一般而言不能確立其因果關(guān)系。

病例對(duì)照研究的特點(diǎn)

病因研究：尤其對(duì)罕見病和病因不明的疾病進(jìn)行病因探索是其優(yōu)勢(shì)

預(yù)后因素的研究

臨床療效的影響因素研究

病例對(duì)照研究的目的

暴露史病例組對(duì)照組合計(jì)有aba+b

無cdc+d

合計(jì)a+cb+dN病例對(duì)照研究資料整理表OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc主要內(nèi)容

病例對(duì)照研究的概述研究實(shí)例研究類型研究步驟常見的偏倚及控制優(yōu)缺點(diǎn)

二、病例對(duì)照研究實(shí)例母親早孕期服用己烯雌酚少女陰道腺癌描述性研究結(jié)果：陰道腺癌本身是非常罕見的（1－2‰），但這7例全是腺癌（類型異常）；4年間出現(xiàn)7例（時(shí)間、地區(qū)分布異常集中）；以往病例年齡均大于25歲，但這7例全在15歲－22歲之間（年齡分布異常）。

己烯雌酚與陰道腺癌的關(guān)系的病例對(duì)照研究（Herbst，1966-1971）

是不是有某種因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)？8例病人；每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照，均選自同醫(yī)院、同歲數(shù)（相差不超過5天）的女青年；對(duì)病例、對(duì)照和她們的母親進(jìn)行調(diào)查。病例對(duì)照研究過程：表4母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌母親妊娠期使用己烯雌酚，增加了女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性；懷孕時(shí)出血和母親以往流產(chǎn)史這兩種因素也與疾病發(fā)生有一定聯(lián)系，是使用己烯雌酚的指征。病人出生的時(shí)間正好符合臨床上把雌激素廣泛應(yīng)用于懷孕的開始時(shí)間。結(jié)果顯示：

根據(jù)這一結(jié)果，美國FDA就撤銷了懷孕婦女使用己烯雌酚的批準(zhǔn)書。主要內(nèi)容

病例對(duì)照研究的概述研究實(shí)例研究類型研究步驟常見的偏倚及控制優(yōu)缺點(diǎn)1.成組病例對(duì)照研究2.匹配病例對(duì)照研究（1）頻數(shù)匹配（2）個(gè)體匹配

三、病例對(duì)照研究的類型1.成組病例對(duì)照研究：

按照病例可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量（等于或多于病例）的對(duì)照。對(duì)照與病例不需要成嚴(yán)格的比例關(guān)系。這種方法較配比法容易，但方法本身不能控制混雜因素。例，研究某社區(qū)50歲以上人群高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究對(duì)象：50歲以上全部高血壓的病人和非病人或其隨機(jī)樣本當(dāng)研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有病因關(guān)系，又與暴露因素有聯(lián)系的外部因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，該外部因素叫混雜因素。年齡、性別與許多疾病及許多暴露都有聯(lián)系，是最常見的混雜因素。

2.匹配病例對(duì)照研究：

匹配（matching）：又稱為配比，所選擇的對(duì)照在某些因素或特征上（如年齡、性別、居住地等）與病例保持一致。這些因素或特征被稱之為配比因素（matchingfactor）或配比變量（matchingvariable）。目的：配比是使病例組與對(duì)照組進(jìn)行比較時(shí)，排除匹配因素的干擾，即控制混雜因素。

（1）頻數(shù)匹配病例對(duì)照（frequencymatching）

指對(duì)照組具有某因素或特征著所占的比例與病例組一致，即病例組與對(duì)照組在某些因素和特征的分布上一致或接近。如病例組男女各半，對(duì)照組的性別比例也應(yīng)接近1：1.（2）個(gè)體匹配病例對(duì)照研究：

給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，使病例與對(duì)照配成對(duì)（pair），而對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例要相同或基本相同。

定量指標(biāo)一般要求在一定范疇內(nèi)匹配。范圍越寬，兩組的可比性就會(huì)越差。

每對(duì)病例與對(duì)照的比例，一般為1:1，最多不超過1:4。被研究的因素，即可疑病因，決不能作為配比因素。配比因素不能過多，否則容易發(fā)生配比過度（overmatching），即把一些被研究的因素或因果鏈的中間變量，或把一些不必配比的因素作為配比因素，而造成病例組和對(duì)照組之間的暴露率差異虛假的變小或消失。

配比時(shí)應(yīng)注意：主要內(nèi)容

病例對(duì)照研究的概述研究實(shí)例研究類型研究步驟常見的偏倚及控制優(yōu)缺點(diǎn)研究設(shè)計(jì)研究的實(shí)施數(shù)據(jù)分析提出病因假設(shè)四、病例對(duì)照研究步驟（一）提出病因假設(shè)暴露疾??？

現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果、臨床觀察、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)；有爭議的結(jié)論或觀點(diǎn)，國內(nèi)研究較少，不同人群或地區(qū)特征，參照權(quán)威雜志的方向；

（二）研究設(shè)計(jì)3.研究對(duì)象4.樣本含量2.研究因素1.研究類型1.研究類型的確定如果研究目的是廣泛地探索疾病的危險(xiǎn)因素，可采用不匹配或頻數(shù)匹配的方法；罕見病，可選擇個(gè)體匹配小病例樣本量，1：R匹配去除混雜，個(gè)體匹配2.研究因素的確定變量的選定：有關(guān)變量不可少，無關(guān)變量不可多

一般應(yīng)包括：研究的因素、其它可疑的因素、可能的混雜因素等。變量的定義：對(duì)研究因素暴露或暴露水平的規(guī)定，盡可能地采取國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便交流和比較。變量的測量：盡量采用定量或半定量的方法。

3.研究對(duì)象的選擇基本原則：病例組和對(duì)照組要有代表性：

即選擇的病例能夠足以代表總體的病例，對(duì)照足以代表產(chǎn)生病例的總體人群中未患該病人群；病例組和對(duì)照組要有可比性：

即病例與對(duì)照組在年齡、性別等主要特征方面無明顯差異。

足夠的樣本量。選擇病例的要求：病例診斷要可靠；必須有暴露于調(diào)查因素的可能性；盡量選擇新確診的病例；應(yīng)選擇不同醫(yī)院的病例；可限制性別、年齡等特征，以排除混雜因素的干擾。（1）病例的選擇病例的類型：新發(fā)病例首選現(xiàn)患病例死亡病例優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)新發(fā)病例

較好現(xiàn)患病例診斷有據(jù)可查；回憶暴露可靠；暴露與疾病的時(shí)序關(guān)系更明確；數(shù)量多，易收集收集病例時(shí)間長、費(fèi)用高;發(fā)病率低疾病不適用易摻入疾病遷延及存活的因素在內(nèi)；信息回憶不可靠；暴露與疾病的時(shí)序關(guān)系不明確不同類型病例比較病例類型死亡病例省時(shí)、省錢暴露資料不可靠病例的來源：總體或隨機(jī)樣本人群的全部病例；以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例：住院或門診的病例，也可以是已出院或死亡的病例，一個(gè)時(shí)期內(nèi)的連續(xù)病例。以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例：利用監(jiān)測資料或健康檔案，或?qū)ｉT的調(diào)查優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)社區(qū)為基礎(chǔ)醫(yī)院為基礎(chǔ)代表性強(qiáng)節(jié)省費(fèi)用容易獲得，合作好信息較完整、準(zhǔn)確可比性好罕見病，唯一可行不易得到調(diào)查比較困難耗費(fèi)人力物力代表性差易發(fā)生選擇偏倚不同來源病例的比較病例來源選擇對(duì)照的要求：來自產(chǎn)生病例的總體，是非患該病人群的一個(gè)隨機(jī)樣本；以醫(yī)院其他病例為對(duì)照時(shí)，該病例與所研究的因素?zé)o關(guān)。（2）對(duì)照的選擇對(duì)照的來源：總體人群或抽樣人群的非病例；醫(yī)院對(duì)照：同一或多個(gè)醫(yī)院中患其他疾病的病人；社區(qū)對(duì)照病人的親屬、鄰居、同事、同學(xué)、配偶等。社區(qū)人口對(duì)照代表性好，結(jié)果易推廣至全人群費(fèi)時(shí)費(fèi)錢，參與率低，不易實(shí)施醫(yī)院對(duì)照易選擇，應(yīng)答率高，信息較準(zhǔn)確入院率偏倚對(duì)照類型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)不同類型對(duì)照的比較最佳最難最常用可以避免社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的混雜作用可以控制早年環(huán)境暴露的影響，遺傳易感性的混雜因素可以得到平衡可以控制成年期環(huán)境暴露等混雜因素的影響配偶同胞或親戚鄰居、同學(xué)或同事以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究選擇對(duì)照應(yīng)遵循的原則：由盡可能多病種的患者組成

從新發(fā)病患者中選擇對(duì)照不選擇當(dāng)前患有多種疾病的患者因已知與所研究危險(xiǎn)因素有關(guān)的病種入院的患者不能作為對(duì)照思考：吸煙和肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究慢性支氣管炎的病人能不能作為對(duì)照？答案：不能，吸煙同時(shí)是這兩種病的可能病因

吸煙和肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究英國流行病學(xué)家A.B.Doll與R.Hill于1948～1952年進(jìn)行過一項(xiàng)病例對(duì)照研究。病例：從倫敦20所醫(yī)院及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺癌1465例。對(duì)照：每一病例按性別、年齡組、種族、職業(yè)、社會(huì)階層等條件匹配一個(gè)對(duì)照；對(duì)照系胃癌、腸癌及其他非癌癥住院病人。主要研究因素：①吸煙情況：是否吸煙、吸紙煙？煙斗？雪茄？②吸煙量化：吸煙年齡、吸煙持續(xù)年數(shù)、平均每日吸煙量、最大吸煙量③戒煙情況：是否戒煙、戒煙的年齡等

主要研究結(jié)果：①吸煙習(xí)慣與肺癌的關(guān)系:肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組;吸煙是肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=2.97，95%CI=1.82-4.85）男性吸煙者：OR=8.71，95%CI=4.55-16.67②平均每日吸煙量與肺癌的關(guān)系：肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（≥25支/日）多于對(duì)照組；隨著吸煙量的增加，肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增大。③吸煙年齡、吸煙持續(xù)年數(shù)與肺癌的關(guān)系：肺癌病人與對(duì)照組比較，開始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較長，而病例中已戒煙者的停吸年數(shù)也少于對(duì)照組中已戒煙者。

以后，Hill，Doll等又用前瞻性隊(duì)列研究法深入研究，經(jīng)長達(dá)20余年的觀察，更加令人信服地提示出吸煙為肺癌的主要病因以及吸煙對(duì)健康的其他多種危害。他們的結(jié)論已為其他許多研究所證實(shí)，成為許多國家提倡不吸煙、限制吸煙及限制卷煙銷售政策的科學(xué)基礎(chǔ)。4.樣本含量的估計(jì)影響樣本大小的因素研究因素的暴露率暴露的比值比（OR）檢驗(yàn)顯著性水平（α值）把握度（1－β）估計(jì)方法查表法公式法N為樣本含量；P0和

P1分別為對(duì)照組和病例組某因素的估計(jì)暴露率；ˉP=（P0+P1）/2；Zα、Zβ分別為α及β值相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)。

樣本量的計(jì)算方法成組設(shè)計(jì)

為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28

代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人研究設(shè)計(jì)研究的實(shí)施數(shù)據(jù)分析提出病因假設(shè)四、病例對(duì)照研究步驟資料的收集1.調(diào)查：包括當(dāng)面詢問