關于術后疼痛治療有關問題的探討術后疼痛治療在不同階段、不同程度,

介入方式或手段不同。不應局限于麻醉學或外科學。目前仍有諸多問題需要澄清和解決。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

一、觀念問題

——認識對術后痛及術后鎮(zhèn)痛，社會公眾乃至醫(yī)務界自身并未達成共識，即使有共識程度上的差異巨大。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

術后疼痛治療的意義

1.術后痛反應----夸大了？忽視了？手術者、護士、麻醉醫(yī)師差別甚大；

·約15~25%的術后病人并無劇烈疼痛；

·大小手術疼痛亦輕重各異。

2.術后疼痛與某些慢性疼痛可能存在某種因果聯系，如術后疼痛綜合征。觀念問題第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛與手術預后間接促進減輕應激反應，減輕焦慮、穩(wěn)定情緒，便于睡眠和休息，促進早期下床，減少并發(fā)癥。

經神經-內分泌-免疫網絡使病人免疫功能增強，減少術后感染。干擾

增加PONV發(fā)病率，胃腸蠕動減弱或可致腸脹氣，致傷口裂開而影響傷口愈合；排尿困難可能需留置導尿管而增加醫(yī)源性感染;呼吸抑制可導致災難性后果。觀念問題第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

經濟考慮

醫(yī)院提供“高附加值”技術和服務，病人減輕了痛苦，二者利益趨同。一方創(chuàng)收，另一方節(jié)支？增加負擔？

節(jié)支：通過減少并發(fā)癥、縮短住院日使總體醫(yī)療費用下降。但直接的財務數據并不充分。

增加負擔：PCA費用，處理PCA不良反應的費用，鎮(zhèn)痛引起的住院延長（與鎮(zhèn)痛質量密切相關，也與鎮(zhèn)痛方式有關）。PCA并非唯一。觀念問題第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

二、技術問題

——選擇從技術上尚難預知每一病人術后疼痛的程度、持續(xù)時間。幾乎無法預測病人對鎮(zhèn)痛藥物的個體需求。

——選擇具有個體化的鎮(zhèn)痛手段。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛對象

如能控制好藥物、方式、時機，鎮(zhèn)痛對象幾乎無限制。

因人而異：極端年齡病人的疼痛及對藥物的反應極具特殊性；病情特殊者應慎重。

因手術而異：微創(chuàng)、淺表小手術不宜為PCA

對象；手術特殊部位如神經外科、累及氣道的手術應慎重。技術問題第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛方式

取決于病人和手術特點，鎮(zhèn)痛人員的專業(yè)背景。

PRN

不科學。作為補救措施。藥物足夠長效時，可能適合某些病人。PCA

目前理想的術后鎮(zhèn)痛模式，濫用。用于短小手術、輕微術后痛，無疑在增負，從技術上講PCSA并非適于術后急性痛。持續(xù)給藥輸注連續(xù)鞘內、硬膜外或靜脈給藥，便捷有效，如能遞減輸注，較廉價。技術問題第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛方式非藥物療法臨床使用太少。對劇痛的效果有限，對輕微疼痛或作為復合鎮(zhèn)痛，有肯定作用。①物理治療：TENS、HANS等對急慢性疼痛均有效果；②心理、行為治療：如暗示、視覺轉移、音樂等也可明顯減輕痛。

藥物并非唯一鎮(zhèn)痛方法技術問題第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛途徑

很難評價，其有效性和合理性取決于鎮(zhèn)痛人員的背景知識和觀念。

肌注、靜脈、鞘內、硬膜外、神經叢、直腸、口服、鼻腔、粘膜、經皮、切口。

及時、持續(xù)鎮(zhèn)痛：靜脈、鞘內、硬膜外、神經阻滯或切口浸潤。僅持續(xù)性較好：肌注、口服、經皮、直腸等，尤其有緩釋劑。適于輕微疼痛：口服、鼻腔、直腸等。技術問題第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛藥物急性痛的三階梯原則（世界麻醉醫(yī)師聯合會）①第一階梯：劇烈疼痛，強效鎮(zhèn)痛藥或聯合應用局麻藥及外周性鎮(zhèn)痛藥；

②第二階梯：當疼痛已緩解但需延長鎮(zhèn)痛時限，用外周性鎮(zhèn)痛藥及弱阿片類藥；

③第三階梯：僅用外周性鎮(zhèn)痛藥來處理殘存輕微疼痛。

用藥程序應視病人的疼痛狀態(tài)而定。輕微疼痛應首選非阿片類。技術問題第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

缺乏“理想”藥物，臨床上較混亂，并極度缺乏監(jiān)控。

藥物種類選擇

強烈偏好阿片類，冷落其它藥物；強調按機制鎮(zhèn)痛時，極不慎重地使用未經驗證藥物或將藥物用于特殊途徑。藥物組合隨意，過多注重協(xié)同、拮抗作用，理化性質、安全性則考慮不周。不良反應認識不足，如呼吸抑制。要么過分恐懼，而拒絕使用。鎮(zhèn)痛藥物技術問題第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛時機

何時開始鎮(zhèn)痛，對效果具有重要影響。

痛后給藥目前認為不合時宜，但是除APS模式下或某些PCA方式，病房用藥幾乎全是痛后給藥。

痛前給藥應提倡。無痛病人？

超前鎮(zhèn)痛較新概念，臨床實際效果有待檢驗。技術問題第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛副作用

影響鎮(zhèn)痛質量、病人早期活動，帶來安全問題，甚至變成奪命殺手。如何面對-----不易。

態(tài)度：①回避，不處理；②漠視；③驚恐，如成癮。

病人知情權：①告知，可能產生心理暗示，也可能“引火燒身”；②不告知，侵權。技術問題第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛副作用

常見副作用防治：總體而言，關注不夠。①呼吸抑制，尤其延遲性，與用藥密切相關，備納洛酮和呼吸設備；

②PONV，與手術有關，可預防與治療。③瘙癢，嗎啡多見；④尿潴留；

⑤錐體外系癥狀，與氟哌利多有關。技術問題第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛時限和合適水平一般鎮(zhèn)痛24~48h，具體時間可參考病人、管床醫(yī)生意見。鎮(zhèn)痛水平或程度：由誰決定？疼痛及耐痛的高度個體化-----應由病人把握鎮(zhèn)痛水平，否則用藥過量或鎮(zhèn)痛不足易發(fā)生。通常VAS≤3，即認為鎮(zhèn)痛適當，僅極少數病人追求完全無痛（VAS=0）。技術問題第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

三、管理問題

——安全與質量

在痛苦中呻吟在平和中靜寂

第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

管理模式

取決于醫(yī)院的規(guī)模、特點及經濟利益。

APS

最佳，人員組成、運作制度合理鎮(zhèn)痛小組

麻醉人員或有病房護士協(xié)作，成員、運作制度相對固定，給藥方案相對統(tǒng)一。即刻處理或評估幾乎不可能。各自為陣

（1）麻醉醫(yī)生獨自完成麻醉病例鎮(zhèn)痛，管理質量難以控制；（2）病房醫(yī)護負責，往往鎮(zhèn)痛不足。若足夠關注疼痛，有足夠能力和經驗，亦可。管理問題第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

運作制度鎮(zhèn)痛人員資質確定對鎮(zhèn)痛藥物十分了解，具有處理氣道和處理副作用的能力。鎮(zhèn)痛人員構成麻醉醫(yī)師和/或病房醫(yī)護，如能增加藥劑師、心理醫(yī)師，完美組合可能幫助實現理想的鎮(zhèn)痛。場地要求清潔無菌，足夠的空間，并配以電話、貯藥柜，器材存放。管理問題第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

運作制度交接班值班周期尚難理想化，12h交接班效率低；24h至72h，連接性好，易疲勞。不同群體應有不同選擇。配藥

①相應固定藥方；②配藥過程的無菌原則；③配藥的核對制度（藥物組合、參數設置）。

監(jiān)控用藥合理性和科學性，由誰承擔？管理問題第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛標準的確定的評估

以病人主訴及其耐受為依據。非APS模式下的薄弱環(huán)節(jié)。

巡視制度

4~6h巡視病人一次（第一個24h），此后可延長。①鎮(zhèn)痛效果評估(VAS、VRS)和鎮(zhèn)靜評分；②藥物用量及PCA運行情況觀察及調整；③不良反應觀察及處理；④進一步指導病人和家屬合理使用PCA儀。

運作制度管理問題第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天聯系病人與鎮(zhèn)痛人員的聯絡通道（電話、手機、傳呼機）。值班醫(yī)師遇疑難問題，應能及時與上級醫(yī)師聯系。